妇产科学妊娠滋养细胞疾病

第二十八章妊娠滋养细胞疾病2目录第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤3妇产科学（第九版）重点难点熟悉了解掌握掌握妊娠滋养细胞疾病地概念及分类;掌握葡萄胎地临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗及随访;掌握妊娠滋养细胞肿瘤地诊断及治疗原则。熟悉葡萄胎发病有关因素,病理与自然转归;熟悉妊娠滋养细胞疾病地病理与临床表现。了解妊娠滋养细胞地分期及随访;了解胎盘部位滋养细胞肿瘤地临床特点。4妊娠滋养细疾胞疾病组织学分类妊娠滋养细胞肿瘤完全葡萄胎部分葡萄胎侵蚀葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤临床分类妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎妊娠非肿瘤病变异常（非葡萄胎）绒毛病变5葡萄胎第一节6葡萄胎定义:也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质水肿,而形成大小不一地水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名分类:完全葡萄胎部分葡萄胎7完全葡萄胎部分葡萄胎8有关因素完全葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄既往葡萄胎史部分葡萄胎尚不完全清楚完全葡萄胎部分葡萄胎9完全与部分葡萄胎核型与病理特征比较特征完全葡萄胎部分葡萄胎核型四六,XX（九零%）与四六,XY常为六九,XXY与六九,XXX病理特征胎儿组织缺乏存在胎膜,胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限,大小与程度不一滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫,轻~重度局限,轻~度滋养细胞异型弥漫,明显局限,轻度10临床表现由于诊断技术地步,典型症状地葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大,变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢11葡萄胎排空后hCG地消退规律首次降至阴地均时间大约为九周最长不超过一四周葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有hCG>一零零零零零U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径>六自然转归12诊断症状:停经后阴道流血体征:子宫异常增大辅助检查超声检查绒毛膜促腺激素（hCG）测定根据hCG动态变化或结合超声作出诊断13葡萄胎B型超声图像完全葡萄胎部分葡萄胎14流式细胞测定确定二倍体或三倍体其它胸部X线摄片,血常规,出凝血时间,血型及肝肾功能等组织学诊断是葡萄胎地确诊方法15处理

清宫一经确诊,应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理,稳定病情首选吸刮术,在手术室内由有经验地医生操作,避免穿孔在充分扩张宫颈管与开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物,需要送组织学检查16卵巢黄素化囊肿一般不作处理预防化疗不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术适用于年龄较大,无生育要求者不能预防子宫外转移与替代随访17随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容hCG定期,定量测定葡萄胎清宫后每周一次,直至连续三次阴,然后每个月一次六个月,然后再每二个月一次六个月,自第一次阴后计一年询问病史:注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声,胸部X线摄片或CT18避孕随访期间应严格避孕时间六个月方法:阴茎套或口服避孕药19妊娠滋养细胞肿瘤第二节20妊娠滋养细胞肿瘤六零%继发于葡萄胎三零%继发于流产一零%继发于足月妊娠或异位妊娠21侵蚀葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可继发侵蚀葡萄胎或绒癌非葡萄胎妊娠后只继发绒癌22侵蚀葡萄胎病理特征大体观:子宫肌壁内有大小不等,深浅不一地水泡状组织镜下:侵入肌层地水泡状组织地形态与葡萄胎相似,可见绒毛结构及滋养细胞增生与分化不良但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影23绒癌病理特征大体观:肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴出血坏死镜下特点:细胞滋养细胞与合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死24临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于葡萄胎妊娠不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状25转移妊娠滋养细胞肿瘤大多数继发于非葡萄胎妊娠,或为经组织学证实地绒癌肿瘤主要经血行播散,转移发生早而且广泛症状地同特点是局部出血26转移妊娠滋养细胞肿瘤原发灶症状转移灶症状肺转移:最常见阴道转移:常见肝,脑转移:主要致死原因其它:脾,肾,膀胱,消化道,骨等27临床诊断葡萄胎排空后或流产,足月分娩,异位妊娠后出现不规则阴道流血与（或）转移灶及其相应症状与体征,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能28血hCG测定葡萄胎后GTN主要地诊断依据葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hCG测定四次呈台状态（一零％）,并持续三周或更长时间,即一,七,一四,二一日②hCG测定三次升高（>一零％）,并至少持续二周或更长时间,即一,七,一四日③hCG水持续异常达六个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠29非葡萄胎后GTN诊断标准足月产,流产与异位妊娠后四周以上血hCG仍持续高水,或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠30超声检查:子宫原发病灶,盆腔转移胸部X线摄片:肺转移——常规检查CT与磁振检查:用于较小病灶地肺转移,脑转移对X线胸片阴者,应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳者,应常规检查脑,肝CT或磁振31组织学诊断侵蚀葡萄胎:在子宫肌层内或子宫外转移灶组织见到绒毛或退化地绒毛阴影绒癌:成片滋养细胞浸润及坏死出血,但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤地诊断并不是必需地32滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,二零零零年）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散,但仍局限于生殖器官（附件,阴道,阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其它转移33FIGO/WHO预后评分系统（二零零零年）评分零一二四年龄（岁）＜四零≥四零--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间（月）＜四四～＜七七～一二＞一二治疗前血HCG（IU/L）＜一零３一零３～一零４＞一零４～一零５＞一零５最大肿瘤大小（包括子宫）－三～＜五≥五-转移部位肺脾,肾胃肠道肝,脑转移病灶数目－一～四五～八＞八先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗34治疗治疗原则以化疗为主,手术与放疗为辅地综合治疗在明确诊断地基础上,根据预后评分,实施分层治疗35（一）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗36推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量,给药途径,疗程日数疗程间隔MTX零.四mg/（kg·d）肌内注射,连续五日二周MTX五零mg/m二肌内注射一周MTX+一mg/（kg·d）肌内注射,第一,三,五,七日二周四氢叶酸（CF）零.一mg/（kg·d）肌内注射,第二,四,六,八日（二四小时后用）MTX二五零mg静脉滴注,维持一二小时Act-D一零~一二g/（kg·d）静脉滴注,连续五日二周五-Fu二八~三零mg/（kg·d）静脉滴注,连续八~一零日二周＊＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始地间隔时间37联合化疗方案及用法EMA-CO疗程间隔二周第一部分EMA第一日VP一六一零零mg/m二静脉滴注;Act-D零.五mg静脉注射;MTX一零零mg/m二静脉注射;MTX二零零mg/m二静脉滴注一二小时第二日VP一六一零零mg/m二静脉滴注;Act-D零.五mg静脉注射;四氢叶酸（CF）一五mg肌内注射（从静脉注射MTX开始算起二四小时给药,每一二小时一次,二次）第三日四氢叶酸一五mg,肌内注射,每一二小时一次,二次第四~七日休息（无化疗）第二部分CO第八日VCR一.零mg/m二静脉注射;CTX六零零mg/m二静脉注射38五-Fu+KSM方案疗程间隔三周＊五-Fu二六~二八mg/（kg·d）静脉滴注八日KSM六g/（kg·d）静脉滴注八日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始地间隔时间联合化疗方案及用法39化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血hCG,结合妇科检查,超声,胸片,CT等检查在每疗程化疗结束至一八日内,血hCG下降至少一个对数称为有效40化疗毒副反应防治毒副反应:依次为骨髓抑制,消化道反应,肝功能损害,肾功能损害及脱发等防治:化疗前应先作血,尿常规,肝功能,肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能,用药期间严密观察,注意随访及时处理41化疗停药指征hCG正常后,低危患者至少巩固化疗一疗程,通常为二～三疗程;高危患者继续化疗三个疗程,其第一疗程需要为联合化疗42（二）手术治疗:辅助治疗对控制大出血等各种并发症,消除耐药病灶,减少肿瘤负荷与缩短化疗疗程等方面有一定作用,在一些特定地情况下应用子宫切除术,子宫病灶剜出术肺叶切除术（三）放射治疗:辅助治疗较少应用,主要用于肝,脑转移与肺部耐药病灶43随访治疗后严密随访,内容同葡萄胎第一次在出院后三个月,然后每六个月一次至三年,此后每年一次直至五年FIGO推荐:Ⅰ～Ⅲ期随访一年,Ⅳ期二年随访期间应严格避孕,一般于化疗停止≥一二个月才可妊娠第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤45概念起源于胎盘种植部位地一种特殊类型地滋养细胞肿瘤临床罕见,多数预后良好,但少数可发生转移,预后不良肿瘤几乎完全由间型滋养细胞组成,无绒毛结构胎盘部位滋养细胞肿瘤46临床特点与诊断发生于生育期年龄表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多血hCG:多数阴或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例,无预后评估价值HPL:一般为轻度升高或阴超声检查:缺乏特异确诊依据为组织学诊断47处理手术:首选治疗方法全子宫切除及双侧附件切除术I期,年轻妇女可保留卵巢化疗:对化疗不敏感用于有高危因素者术后辅助治疗首选方案为