【神经内科课件】贫血性脑梗死

CerebralInfarctionAssociatedWithAnemia2021/10/10星期日1贫血概论上消化道出血诱发脑梗死SAH后脑梗死血液系统疾病合并脑梗死其他类型贫血相关性脑梗死治疗2021/10/10星期日2贫血概述定义：外周血液单位体积中血红蛋白浓度，红细胞计数和(或)红细胞比积低于正常最低值者称为贫血。贫血是一组综合征，不是独立的疾病。可由很多原因引起，很多疾病可伴有贫血。2021/10/10星期日3贫血概述诊断标准：我国成年男性：RBC<4.0×1012/LHb<120g/LHet<40%我国成年女性：RBC<3.5×1012/LHb<110g/LHet<35%2021/10/10星期日4贫血概论注意：诊断贫血要注意性别、年龄、海拔高度、生理状况的影响等。2021/10/10星期日5贫血概论

分类(一)、按病因分类1.红细胞生成减少：①造血物质缺乏：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血②骨髓造血功能障碍：再障、纯红细胞再障2021/10/10星期日6贫血概论2.红细胞破坏增多：内源性：①遗传性：海洋性贫血、异常血红蛋白病②获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿外源性：①免疫性：自身免疫性溶血、药物免疫性溶血

②理化或微生物因素：化学毒物及药物、大面积烧伤③机械性：人造心脏瓣膜溶血

④单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾亢3.失血：急性、慢性4.继发性贫血：慢性病、骨髓病变

2021/10/10星期日7贫血概论(二).按细胞形态分类分类MCV(um)MCH(pg)MCHC(%)疾病大细胞性贫血>100>3232-35巨幼细胞性贫血某些溶血性贫血正常细胞性贫血80-10026-3231-35再生障碍性贫血急性失血性贫血小细胞性贫血<80<2631-35缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血2021/10/10星期日8贫血概论(三)、按贫血程度分级Hb含量(g/l)临床表现轻度90—120症状轻微中度60—90活动后心慌气短重度30—60休息时心慌气短极重度<30合并贫血性心脏病2021/10/10星期日9贫血概论诊断步骤1、明确是否贫血以及贫血的严重程度。2、明确贫血类型。3、查明贫血原因或引起贫血原发病。2021/10/10星期日10贫血概论对人体的影响—神经系统临床表现：头晕、耳鸣、记忆力减退、思想不集中、疲倦，严重贫血可发生昏迷及脑水肿。查体：注意皮肤、粘膜苍白，黄疸，出血点，瘀斑，淋巴结，肝脾，脊髓后索和侧索变性体征（腱反射亢进，共济失调，感觉障碍）。肛门及妇科检查不可忽视。2021/10/10星期日11贫血概论治疗1、一般治疗：适当休息，改善饮食，高蛋白质、维生素、矿物质饮食。2、病因治疗：治疗原发病很重要。3、补充造血要素：维生素B12、叶酸、铁剂4、激素和免疫抑制剂：肾上腺皮质激素5、输血：贫血极为严重或在短期内手术者，可酌情输血。慢性贫血，Hb＞60g/l无明显症状者，一般不必输血。6、手术治疗：脾切除、胸腺切除7、骨髓移植：同种异型基因骨髓移植治疗重型再障。2021/10/10星期日12Cerebralinfarctionresultsfromacuteimpairmentofoxygenatedbloodfloweitherduetoathromboticorembolicocclusion.Asidefromseverallikelycontributingfactors,anemiaisanoverlookedriskfactorforcerebralinfarction.Althoughtherelationshipbetweenanemiaandcerebralinfarctionhasnotbeenwellestablished,severalresearchersreportedanassociationbetweenthesetwoconditions.

TsaiCF,YipPK,ChenCC,YenSJ,ChungST,JengJS(2010)Cerebralinfarctioninacuteanemia.JNeurol257:2044–20512021/10/10星期日13Strokeduetoanemiaafterseveremenstrualbleedingcaused

byauterinemyomaA43-year-oldwoman，asuddenonsetofweaknessonherleftside.Hermedicalhistorydidnotdiscloseanyriskfactorlikesystemichypertension,vascularmalformation,coagulopathy,hyperlipidemia,smoking,diabetesmellitus,priorstrokehistoryorpositivefamilyhistory.Hercardiacexaminationincludingelectrocardiographyandechocardiographywasalsonormal.Thelaboratoryfindingswereasfollows:hemoglobin(Hb):5.7g/dL(12.8g/dL1monthago),hematocrit(Hct):21.0,serumiron:11.9mg/dL(50–150)andplateletcount:594,000/lL.ActaNeurolBelg(2013)113:357–3582021/10/10星期日14Strokeduetoanemiaafterseveremenstrualbleedingcaused

byauterinemyoma2021/10/10星期日15Strokeduetoanemiaafterseveremenstrualbleedingcaused

byauterinemyoma

Overall,thepatientwasdiagnosedtohaveanischemiccerebralinfarctionassociatedwithsevereanemia.Thereafter,shewasgivenanti-thrombolytictreatmentandbloodtransfusiontwiceforanemia.Furtherevaluationsregardingetiologywerenotcontributoryexcepthypochromicmicrocyticanemia（低色素小细胞贫血）.Ondetailedquestioning,shedeclaredthathercomplaintsstartedwithinthe2daysafteramajorbleedingduringmenstruation.Sheaddedthatsheusuallyhadsimilarmenstrualbleedingsbeforeaswell.Uponconsultationtothegynecologydepartment,shewasdiagnosedwithahugeuterinemyoma.Shewasthenscheduledforhysterectomy（子宫切除）inaweekafterhemodynamicstabilization.Aftera2-weekrehabilitationprogram,thepatientdischargedwasalmostindependentinherdailyliving.2021/10/10星期日16AssociationSelectivedecreaseinhematocrit(血容量)leadstoadecreaseintheoxygensupplyrelativetothemetabolicdemand,andthusresultinginincreasedincidenceofinfarction.AnotherpossiblemechanismthatmayexplaintheassociationbetweenIDAandstrokeisthroughthesecondarythrombocytosis（血小板增多）asaresultofirondeficiency.2021/10/10星期日17上消化道出血诱发脑梗死以消化性溃疡后出血为主要类型，应激性糜烂出血、胃癌后出血好发于50～70岁男性，男女发病为2～4∶1多发生在出血后第2～5d，平均为3d，大部分位于基底节区及大脑皮层区82%的患者伴有高血脂、高血压、冠心病、糖尿病等危险因素2021/10/10星期日18上消化道出血诱发脑梗死可能的机制上消化道出血后血容量下降，循环血量减少，血压下降，脑供血减少，致脑梗死。出血后大剂量使用抗纤维蛋白溶解药物，更易使脑血栓形成。出血后血容量减少，交感神经兴奋，血管收缩甚至痉挛，加重脑缺血、缺氧，形成血栓。

因此：有高危因素的消化道大出血老年患者，使用止血药物需慎重，以免诱发脑梗死，可使用抑酸药物治疗胃肠道出血。2021/10/10星期日19SAH后脑梗死多发生在出血后4～12d，平均8d。年龄52～81岁，平均65岁。有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病及TIA等危险因素的SAH患者更易合并脑梗死。存在两种类型，（1）出血后早期，脑梗死引起的功能障碍较明显;（2）出血后晚期，表现为无症状性腔隙性脑梗死。许多患者在治疗早期没有明显的脑梗死表现，但在复查颅脑CT时却发现有明显的脑梗死灶。2021/10/10星期日20SAH后脑梗死可能的机制脑血管痉挛导致脑供血不足。短期内脑血流量急剧下降，脑血流重新分配，部分痉挛的血管闭塞。大量使用脱水药物，加重血容量不足，致血液高凝。为预防再出血大量应用抗纤维蛋白溶解药物，使血液高凝。为预防再出血，绝对卧床，减少活动，镇静药物，使患者全身血流缓慢。2021/10/10星期日21血液系统疾病合并脑梗死再生障碍性贫血、维生素K缺乏出血、自身溶血性贫血、缺铁性贫血等，致血小板升高。报道病例较少，可能与血液系统疾病本身发病率不高有关。急性贫血引起脑梗死患者的平均Hb是58g/L，仅为基准正常Hb的46%。血液系统疾病患者多较年轻，合并高血压、高血脂等血管危险因素较少。血液系统疾病患者，病史多较长，对脑缺血可产生慢性耐受和代偿；而上消化道出血、SAH患者由于短期内出血量大，可引起较严重的贫血。2021/10/10星期日22血液系统疾病合并脑梗死StrokeinSickleCellAnemia（镰状细胞贫血）2021/10/10星期日23缺铁性贫血与PLt相关性实验室检查发现缺铁性贫并发脑梗死患者血红蛋白（Hb）一般小于65g/L，血小板计数高于400×109/L，且与单纯缺铁性贫血比较，其差异有显著性（P<0.01）。PLt减少：铁参与调控血细胞的分化、增殖、成熟的功能，故缺铁时WBC、PLt可减少。PLt增多机制不清。Plt数在(100~500)×109/L时与贫血程度无明显关系,但铁缺乏程度在Plt数>300×109/L时随着Plt数的增高而增加。并发脑梗死的可能机制：缺铁性贫血直接导致的血液高凝状态；血小板增高；贫血性缺氧导致脑终末动脉氧供下降。2021/10/10星期日24缺铁性贫血与PLt相关性Someresearchershavestatedthatirondeficiencystatusisconsideredariskfactorforthrombocytosisandshould,whereverpossible,beavoided.

LawlerPR,FilionKB,DourianT,AtallahR,GarfinkleM,etal.(2013)Anemiaandmortalityinacutecoronarysyndromes:Asystematicreviewandmeta-analysis.AmHeartJ165:143-153.e52021/10/10星期日25其他类型贫血相关性脑梗死脑出血后脑梗死，手术后脑梗死，多合并危险因素。肿瘤出血诱发脑梗死，如胃肠道肿瘤出血后脑梗死。尿道出血后脑梗死，如因长期留置尿管的患者，因长期慢性尿道黏膜出血后贫血引起脑梗。2021/10/10星期日26贫血与分水岭脑梗死可能的机制贫血时,血液总的携氧能力降低，缺血缺氧而导致神经细胞酸性代谢产物增多、细胞水肿等,进而导致神经系统功能障碍。贫血时心输出量减少和体循环血压降低均会导致脑灌注不足,局部血流动力学改变,尤其直接影响分水岭区的血供。短期内大量