ICU患者人工气道的护理查房

ICU患者人工

气道的护理查房2021/10/10星期日1护理查房目的通过此次危重患者气道管理的查房，找出重症护理工作中的不足，以利提高护士观察病人病情的能力，综合分析问题，解决问题，总结经验的能力提高护士书写相关护理文件的能力有效提高危重患者专科护理的能力不断提高护理质量、完善护理工作，达到使患者身心全面康复的目标2021/10/10星期日2患者病例资料回顾*一般资料姓名：陈秀香性别：女年龄：48岁小学文化水平无业经济状况一般家庭主要成员丈夫女儿入院诊断：甲亢、甲亢性心脏病病人于2009年4月30日入住内分泌科病人于2009年5月14日因心跳呼吸骤停转入重症医学科患者于05月14日晨，突发心跳呼吸停止，行心肺复苏、电除颤后，心跳呼吸恢复，意识呈中昏迷状态，立即转入我科监护治疗至今。2021/10/10星期日3转入时生命体征：

T39.1°CP135次/分

R30次/分BP170/70mmhgSaO298%CVP14cmH2O病人意识呈中昏迷状态，四肢肌张力高，气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予抗炎、营养支持、器官保护、促醒、脱水、纠正内环境紊乱对症治疗,并请相关专科会诊，继续甲亢专科治疗，防治甲状腺危象患者病例资料回顾2021/10/10星期日4目前患者监护情况意识：浅昏迷诊断：乏氧性脑病生命体征：平稳饮食：鼻饲流质饮食气管切开低流量持续吸氧2021/10/10星期日5

白细胞数目7.69x109/L，参考范围：（4-10）x109/L↑急性化脓性感染，尿毒症，严重烧伤，急性出血等。↓病毒感染、再生障碍性贫血、极度严重感染等。

淋巴细胞数目1.3x109/L，参考范围：（0.8-4.0）x109/L↑百日咳、麻疹、病毒感染等↓细胞免疫缺陷等病

红细胞数目4.41x1012/L，参考范围（3.68-5.74）x1012/L↑真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症（脱水、肺心病等）↓各种贫血、白血病、手术后、大量失血等。

血红蛋白115g/L，参考范围113-172g/L↑真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症（脱水、肺心病等）↓各种贫血、白血病、手术后、大量失血等。目前检测化验值情况2021/10/10星期日6目前检测化验值情况

项目

化验值

临床意义

酸碱度PH7.43参考范围7.35-7.45>7.45为碱性血症，<7.35为酸性血症。*单凭此项指标不能区分代谢性还是呼吸性酸碱失衡。

二氧化碳分压

Pco25.6参考范围35-45mmhg(4.65-5.98Kpa)Pco2是酸碱平衡中反映呼吸性因素的指标，当Pco2>45mmhg时，说明肺泡通气不足，有co2潴留；<35时，说明通气过度，co2排出过多。

实际碳酸氢盐

HCO327.9参考范围21.4-27.3mmol/L指血浆中实测HCO3含量，同时受呼吸和代谢双重影响。

标准碱剩余BE3.6参考范围0±3mmol/L是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标，不受呼吸干扰。正值—代谢性碱中毒，负值—代谢性酸中毒。2021/10/10星期日7生化系列照片目前检测化验值情况2021/10/10星期日8化验项目化验值临床意义尿素氮7.90mmol/L参考范围（3.2-7.1）mmol/L↑可见于1.肾前因素或全身性疾病：如急性大出血造成低血压和休克、脱水症等。2.肾脏疾病：如急性肾小球肾炎、肾功能衰竭等。3.肾后因素：尿路结石、前列腺肥大、尿路狭窄等。↓可见于重症肝炎、中毒性感言、肝硬化等。肌酐222.20mmol/L参考范围（50-106）mmol/L↑可见于1.严重的肾功能损害或尿液排泄障碍：如急、慢性肾炎，肾功能衰竭、尿潴留、尿毒症等。2.流行性出血热少尿期。3.巨人症、肢端肥大症等。↓可见于肌肉量减少、白血病、多尿等。乳酸脱氢酶1644.00u/L参考范围（313-618)u/L↑可见于1.急性心肌梗死2.原发性和继发性肝癌等3.血液病：如白血病、贫血、恶性淋巴瘤等。4.肌营养不良、胰腺炎、肺梗死等.正常生理情况下，新生儿较成人高2倍，随着年龄的增长其值逐渐降低，至14岁时恒定。血清钠136.50mmol/L参考范围（137-145）mmol/L↑可见于1.严重脱水、大量出汗、高热、烧伤等2.肾上腺皮质功能亢进、原发及继发性醛固酮增多症等。3.过多补钠且伴有肾功能不全。↓1.胃肠失钠2.肾脏失钠3.抗利尿激素过多等

4.严重肝病、肝硬化目前检测化验值情况2021/10/10星期日9

治疗计划1保证患者各项生命体征及血流动力学稳定2维持患者正常通气氧合3抗感染对症治疗4扩容维持水电解质平衡5预防并发症6营养支持护理计划1严密监护生命体征2保持气道通常3严格无菌操作做好基础护理、预防感染4检测酸碱值及电解质5压疮的预防护理6胃肠营养护理ICU治疗监护要点2021/10/10星期日10护理问题气体交换受损感染的风险压疮的风险躯体移动障碍四肢挛缩胃潴留便秘2021/10/10星期日11

严密监测病人呼吸指证、按时给予吸痰、气道湿化、保持呼吸道通畅、血气分析标本准确，及时报告医生血气分析结果、30-45度卧位护理气体交换受损2021/10/10星期日122021/10/10星期日13使用气垫床，及软垫保护两小时翻身按需给予扣背体疗保持床单位整洁、干燥、无屑、舒适保持病人皮肤清洁干燥2021/10/10星期日14康复科被动关节运动四肢循环驱动2021/10/10星期日15

人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管2021/10/10星期日16

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经口气管插管行机械通气：是抢救呼吸衰竭最常用的手段。经口气管插管由于患者耐受性差、口腔护理较困难，故仅适用于神志不轻或昏迷患者急救，插管留置时间一般不超过3天。。2021/10/10星期日18

经鼻气管插管：因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便2021/10/10星期日192021/10/10星期日20如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢氧气和负压处于被用状态选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予鼻导管吸氧后呼吸机辅助呼吸。

气管插管过程中的配合2021/10/10星期日21

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操作步骤：

1.患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头

部充分后仰，使口、咽、喉三点呈一直线。

2.左手持喉镜，右手将患者上、下齿分开，将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入，将舌体推向左侧，即可见到悬雍垂。再继续进人，即可见到会厌，把喉镜向上提起，不得以牙齿当支点，并挑起会厌，充分暴露声门。

3.右手持气管导管，对准声门，插入3～5cm（气囊越过声门即可）。如有管芯，立即拨出，向导管气囊内注入空气5～7m1。

4.连接筒易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。

2021/10/10星期日23一种是先用两条长胶布固定好气管插管和牙垫,并交叉于患者的面部。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。另一种是现在常用的使用的气管插管固定器，即方便又省事。应避免气管插管随呼吸运动而损伤气管、鼻腔粘膜气管插管的固定方法：2021/10/10星期日24

气管插管的深度成年男子为23-25cm,女子为21-23cm。可经x线或纤维支气管镜证实位置。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度——即外留长度，每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。气管插管的深度：2021/10/10星期日25心理护理：气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，患者或家属会对插管后导致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。在插管期间，护士做好患者的心理护理，采用一切尽可能简单、易理

解的交流方式，如非语言交

流方式：手势、写字板等，

让患者尽量表达其感受，护

士应及时满足其要求。2021/10/10星期日26口腔护理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。经口气管插管时用棉球进行口腔擦拭，护理前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，反复数次擦拭，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用

生理盐水、2%碳酸氢

钠或口泰漱口液。2021/10/10星期日27拔管：拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸痰液一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立即遵医嘱给以NS10ml加甲强龙40mg或者是地塞米松10mg静推，预防喉头水肿。床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。2021/10/10星期日28气管切开当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开2021/10/10星期日29气管切开术前准备

房间的准备：同气管插管。患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。2021/10/10星期日30

室内保持清洁、空气新鲜，室温在22℃-24℃左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80％。病室及床单位:

2021/10/10星期日31气管切开套管的固定：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。2021/10/10星期日32气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率，应一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。气管切口局部护理：2021/10/10星期日33注意创口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，遵医嘱每日四次超声雾化。2021/10/10星期日34病情稳定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分析中PaO2和Sao2达到满意时，即可拔除气管切开管。拔管指证：2021/10/10星期日35拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，避免感染，拔管后密切观察患者生命体征变化。2021/10/10星期日36建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道管理的关键

，，人工气道的湿化2021/10/10星期日37气道湿化的方法主要是：呼吸机上配备的加温和湿化装置现代多功能呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器。呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理：

使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜

人工气道的湿化2021/10/10星期日38雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物。2021/10/10星期日39呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，既使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000ml／d。保证充足的液体入量：2021/10/10星期日40湿化效果的评价：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或次数。2021/10/10星期日41湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，选择湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。2021/10/10星期日42人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此，一旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清，反应迟钝，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅因此，吸痰在人工气道的护理中非常重要。2021/10/10星期日43吸痰吸痰是保持呼吸道通畅的有效的方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物，以免痰液形成结痂阻塞气道吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。2021/10/10星期日44吸痰管的选择：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管痰管。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm，以保证能吸出气管、支气管中的分泌物。2021/10/10星期日45判断吸痰时机：采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，当痰液潴留在人工气道、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干湿啰音患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患者要求吸痰

当出现呼吸机峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。2021/10/10星期日46正确掌握人工气道患者的吸痰操作：吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除检查吸痰装置是否完好，吸引器的压力

成人：40-53.3kpa，小儿小于40kpa,以免负压过大损伤粘膜2021/10/10星期日47严格执行无菌技术操作建立人工气道后，吸痰时吸痰管直接进入隆突前，因此，吸痰管、湿化注入的生理盐水都必须无菌。吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。2021/10/10星期日48吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min2021/10/10星期日49对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引；对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸道；每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离。2021/10/10星期日50吸痰期间应密切观察生命体征的变化：出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度2021/10/10星期日51预防吸痰可能的并发症：

1.低氧血症：因负压吸引常需停止供氧，如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理。2021/10/10星期日52如吸痰前后均应给予100%氧气吸入，可由两人共同完成吸痰操作，对能配合的患者可指导其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰时密切监测Sa02、脉搏及低氧血症的症状和体征，当Sa02低于90%时，提示低氧血症，应停止吸痰，并100%氧气吸入；应选择合适的吸痰管，以达到有效地吸引，不导致缺氧2021/10/10星期日53

2.继发感染：因未严格执行无菌操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染3.支气管痉挛4.迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等2021/10/10星期日54判断痰液粘稠度的方法和临床意义：痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状，根据痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度：2021/10/10星期日55Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数2021/10/10星期日56Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道2021/10/10星期日57Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，