(完整版)气管插管技术

气管插管与困难气道2021/10/10星期日1一、目的和意义建立通畅稳定的气道以便通气。而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种IＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。因此每位临床医师都应当掌握这项技术。2021/10/10星期日2

二、呼吸道的解剖2021/10/10星期日3识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。2021/10/10星期日4鼻腔鼻腔由鼻骨、鼻软骨、鼻中隔、硬腭和软腭构成鼻腔粘膜内血管丰富，经鼻插管时的暴力操作易致出血，通常在插管前使用粘膜血管收缩药防止损伤出血2021/10/10星期日5口腔口腔周围被牙齿环绕，下部是舌头。舌体肥大会导致严重的插管困难获得良好的张口度十分重要，常用的有剪刀手法.剪刀手法用以获得良好的张口度2021/10/10星期日6咽部咽部上接鼻与口腔，下连气管与食管,是一个肌性管道包括三个部分：鼻咽、口咽、喉咽2021/10/10星期日7气管

气管是一个纤维性的管道，直径为2cm,上缘相当于颈6平面，下缘相当于胸4平面气管在胸4平面分为左右主支气管，分叉处称隆突。右主支气管管径粗，短而直，气管导管插入过深时易进到右侧气管，并堵塞右上叶支气管开口2021/10/10星期日8呼吸道的三条轴线经口腔轴线经咽腔轴线经后部轴线三轴线重叠有利于暴露声门

2021/10/10星期日9气管解剖2021/10/10星期日10第二节气管内插管2021/10/10星期日11三、气管插管涉及的内容2021/10/10星期日12气管插管的适应范围

适应症手术和麻醉适应症

外科手术需应用神经肌肉阻滞药时，如腹部手术气道部位的手术，如鼻咽部手术特殊手术体位，如侧卧位、俯卧位等

预测有困难气道者有误吸胃内容物、血等风险者，如上消化道梗阻或脓毒症

外科手术本身会损害气体交换者长时间手术其它通气手段无效时气管插管同样也以用于一些严重的疾病状态

无保护性气道反射的病理状态，如昏迷需预防高碳酸血症者2021/10/10星期日13其它临床应用：呼吸治疗大咳血急救单肺功能测定单肺冲洗

2021/10/10星期日14相对禁忌症

颈椎活动受限张口困难者，如牙关紧闭症、颞下颌关节功能紊乱潜在的困难气道存在上下颌骨活动，需外科手术固定者

气管插管没有任何绝对禁忌症

!2021/10/10星期日15气管插管的优点1、减少气道死腔，保证气道通畅2、便于术中给氧3、防止胃内容物、血液、分泌物返流气管2021/10/10星期日16气管插管的装置与设备喉镜和多种镜片（充足的电源）各种气管内导管气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置训练有素的助手2021/10/10星期日17气管插管前备用物品图示2021/10/10星期日18柔性光导纤维喉镜(FFL)FFL应用光导纤维传递图像引导镜头由喉头进入气管

对于困难气道，其成功率高，并可降低插管损伤及术后上呼吸道水肿的发生率经验丰富者可将其用于清醒气管插管，这是处理“无法通气、无法插管”的极度困难气道最安全的无创性方案2021/10/10星期日19柔性光导纤维喉镜(FFL)2021/10/10星期日20气管导管(ETT)

气管导管的种类：经口气管导管、经鼻气管导管、有套囊型、无套囊型、普通型和增强型气管导管气管导管曾经是由橡胶制成，现在大多数都为聚氯乙烯材料制成.Dr.Robertshaw发明了双腔支气管导管，适用于开胸手术的单侧肺通气.

双腔支气管导管2021/10/10星期日21插管前评估

所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、口腔：牙齿、张口度2、下颌骨长度3、下颌骨舌骨间距4、下颚前伸的能力5、甲颏间距6、胸颏间距7、颅颈运动－寰椎关节的伸展

8、mallampati分级、CormackM分级9、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。10、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。2021/10/10星期日22张口度

最大张口时上下切牙间的距离

正常值≥3.5cm（二指);＜3cm,有插管困难可能2021/10/10星期日23下颌骨长度

下颌体（下颌角至颏凸）的长度

下颌骨长度小于9cm，易有插管困难2021/10/10星期日24下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mm；男性：33.8±21.4mm（BritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339）插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者2021/10/10星期日25下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。2021/10/10星期日26甲颏距离

头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。

≥6.5cm,插管无困难；6-6.5cm,尚可在喉镜下插管，<6cm(三指),无法用喉镜插管2021/10/10星期日27胸颏间距

头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离

小于12.5cm，插管有困难2021/10/10星期日28寰椎关节的伸展让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。2021/10/10星期日29寰椎关节的伸展头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围正常值大于90度；小于80度，插管有困难

(从中立位到最大后仰位可达35度)2021/10/10星期日30舌咽解剖——Mallampati分级

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭腭咽弓腭咽弓不见腭咽弓不见腭咽弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂2021/10/10星期日31Cormack&Lehane的喉镜分级暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂2021/10/10星期日32

Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%2021/10/10星期日332021/10/10星期日342021/10/10星期日35正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。2021/10/10星期日36

导管型号的选择F号：导管外径×3.14ID号：内径mm，每号相差0.5；换算：ID×4＋2＝F小儿导管选择

F＝年龄＋18ID＝4+年龄／4±0.5；成人导管选择

男ID7.5～8.5

女ID7.0～8.0经鼻插管比经口管号小0.5-1.0气管狭窄者：内径宽度mm－1.5mm＝ID

2021/10/10星期日37[插管深度]：成人：齐门齿水平—男21-23cm；女19-21cm。

经鼻插管深度+3cm（2-4cm）气管导管套囊根部通过声门即可小儿：导管插入深度cm=12+年龄/2；新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。2021/10/10星期日38气管插管需要的条件给氧和通气的设备或装置简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合的设备脉氧仪，呼末二氧化碳气管插管的设备2021/10/10星期日39病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。2021/10/10星期日40通气和氧合通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要2021/10/10星期日41监测呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO22021/10/10星期日42四、麻醉诱导咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。2021/10/10星期日43麻醉诱导的方法表面麻醉及清醒插管充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管的表面麻醉。

全麻诱导（在术前用药的基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。2021/10/10星期日44三种诱导方法的特点表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导

介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。2021/10/10星期日45诱导方法的选择正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导，选择短

效的全麻药和肌松药或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管2021/10/10星期日46全麻诱导步骤①预充氧:②镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳③试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制④测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可.⑤全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。⑥气管插管：肌松药起效即可插管。2021/10/10星期日47药品2021/10/10星期日48诱导方法的选择正常的气道全麻诱导有误吸可能的病人快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管表面麻醉和清醒插管2021/10/10星期日49

1.根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法清醒插管法3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）五、气管内插管方法2021/10/10星期日50经口明视插管术1、操作步骤病人头后仰双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。2021/10/10星期日51右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。

导管外端和牙垫一并固定2、检查导管是否到位①听诊两肺呼吸音清晰对称②管壁可见到水汽③观察胸腹部呼吸动度是否正常④PETCO2波形正常------最为确定3、套囊注气→固定导管→调整呼吸机参数2021/10/10星期日522021/10/10星期日53听诊双肺呼吸音是否对称2021/10/10星期日542021/10/10星期日552021/10/10星期日56经鼻明视插管术适应证1、口内手术2、解剖畸形经口插管困难者3、术后需长时行机械通气，便于口腔护理者。2021/10/10星期日572021/10/10星期日582021/10/10星期日59

必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。

2021/10/10星期日60纤维镜引导下经鼻插管2021/10/10星期日61注意事项及操作步骤1、应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。2、麻黄素丁卡因表麻——右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插。4、管号比经口小半号，涂润滑剂。2021/10/10星期日62六、困难气道的识别与处理困难气道喉镜暴露困难气管插管困难稳定性气道过渡性气道2021/10/10星期日632021/10/10星期日642021/10/10星期日65分类1、根据困难气道发生的类型分为（1）通气困难：面罩加压时通气困难，以致病人窒息缺氧。（2）插管困难：指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管。单纯的插管困难仍可进行面罩通气，不会发生缺氧。2021/10/10星期日662、根据是否存在通气困难分为：(1)急症气道：指通气困难和插管困难同时存在的危急病人。（2）非急症气道：指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合，允许选择其他方法完成气管插管。3、根据术前估计分为:(1)确定的可以预料的困难气道。（2）未能预料的困难气道。2021/10/10星期日67困难气道的原因

1、气道的生理解剖变异2、局部或全身病变3、颌面部创伤2021/10/10星期日68困难气道处理原则已预料有困难气道的病人：保留自主呼吸，清醒插管未能预料的困难气道，已无自主呼吸的病人：在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术极端困难气道：喉罩或紧急通气技术2021/10/10星期日69常用困难气道插管技术

1、视频喉镜—可解决多数困难插管（视频1）2、纤维支气管镜引导下插管---金标准3、插管弹性探条、光棒、视可尼4、Airtraq气管插管工具（视频2）4、逆行引导插管法5、喉罩6、食管气管联合导管2021/10/10星期日70紧急通气技术

1、气管喷射通气TTJV，thanstrachealjetventilation：粗针头环甲膜穿刺，高频通气。2、环甲膜切开：12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄，列为禁忌。现采用环甲膜穿刺，扩张后置入导管法3、气管切开2021/10/10星期日71Trachlight-Wand2021/10/10星期日72McCoy喉镜

McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。2021/10/10星期日73喉罩的应用LaryngealMaskAirway------LMA

2021/10/10星期日74LMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Proseal2021/10/10星期日752021/10/10星期日762021/10/10星期日772021/10/10星期日78纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急症气道。2021/10/10星期日79FiberscopeFlexibleBronchoscope2021/10/10星期日80RetrogradeIntubationset逆行插管2021/10/10星期日812021/10/10星期日82食道－气管联合导管

（Esophageal-TrachealCombitubeETC）2021/10/10星期日83Insertion2021/10/10星期日84Ventilation2021/10/10星期日85环甲膜穿刺＋经气管喷射通气2021/10/10星期日86PercutaneousDilatationalTracheostomy--PTD2021/10/10星期日872021/10/10星期日882021/10/10星期日89ComparePercutaneouswithSurgicalTracheostomyWound2021/10/10星期日90CricothyrotomyCatheter(1)2021/10/10星期日91CricothyrotomyCatheter(2)2021/10/10星期日92TrantrachealCatheter2021/10/10星期日93七、判断

导管插入气管间接征象----双肺呼吸音----胃内无呼吸音----胃无充气膨胀----胸廓起伏----吸气时肋间隙饱满----自主呼出较多气体----呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失----按压胸廓时能从气管导管听到气流排出----自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏----脉搏氧饱和度良好2021/10/10星期日94----明视导管在声带之间----纤维气管镜可见气管环和隆突----二氧化碳呼吸波导管插入气管直接征象2021/10/10星期日95减轻插管反应的措施诱导方法和深度辅助用药表面麻醉加强镇痛扩张血管减慢心率降低血压插管技术2021/10/10星期日96有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流快速诱导插管（排除困难插管）给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱）压迫环状软骨（Sellick手法）封闭食道2021/10/10星期日97

意义双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。

八、支气管内插管2021/10/10星期日98适应证1、湿肺（大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰液过多、肺大泡有明显液面、肺包虫）；2、拟行肺叶或全肺切除（隔离健肺和病肺）；3、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。

4、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；

5、胸主动脉瘤切除术等2021/10/10星期日99优点1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。2、开胸侧肺不通气，改善术侧手术条件。缺点1、容易出现低氧血症。2、双腔导管内径较细，气道阻力升高。2021/10/10星期日100双腔气管导管

双腔导管种类目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。2021/10/10星期日101操作步骤1、导管选择成人男性37#39#；女性35#37#。2、显露声门—插入双腔管。3、支气管套囊和主套囊充气。4、分别阻断左右肺，听诊呼吸音，证实导管到位。

2021/10/10星期日102

九、拔管术拔管前准备1、喉镜、全麻药、急救药2、吸引器、吸痰管2021/10/10星期日103拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；2、意识基本恢复：呼唤能睁眼；3、呼吸恢复VT>6ml／kgRR12~30bpm4、血压、心率、ECG正常；5、握力；TOF肌颤搐恢复75％，可抬头5秒钟以上。2021/10/10星期日104延期拔管1、插管困难者2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷均为不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。2021/10/10星期日105清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。2021/10/10星期日106早拔管—深”麻醉下定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的。方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门