男性不育症及其内科治疗地位的再思考

关于男性不育症及其内科治疗地位的再思考依据世界卫生组织(WHO)推荐,夫妇婚后同居1年以上未采用任何避孕措施,由于男方的原因造成女方不孕者,称为男性不育。

◆全世界约15%夫妇被不育所困扰,其中约50%为男性不育。不育症的治疗关键在于明确其病因及机理,明确病因有利于疾病的治疗。概念第2页,共35页，2024年2月25日，星期天

早泄、阳萎、不射精和逆行射精病因性交和射精功能障碍性功能正常而性交方法和时间掌握不当

性交体位、性交时机和性交频率不当

性功能障碍,使性交不能正常进行第3页,共35页，2024年2月25日，星期天病因

免疫学抗精子抗体(AsAb)阳性是常见的病因，其临床发生机理可能为：精子漏出或巨噬细胞进入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系统产生AsAb

。

AsAb与精子膜抗原结合物可导致补体系统的活化，补体活化后可能对精子的成熟和获能产生一定的影响，并会导致精子膜的破坏，使精子的运动能力和授精能力下降。

第4页,共35页，2024年2月25日，星期天病因该类型患者精子正常，但精浆中含蛋白质、脂类、碳水化合物、各种离子、有机酸及它们的代谢产物等。如果精浆中的物理、生化或细菌学的成分异常，或白细胞数量增多，或精液液化时间过长，均有可能引起男性不育。

单纯性精浆异常

第5页,共35页，2024年2月25日，星期天病因是指患者由于医务人员在临床治疗中误诊、误治及不当的操作所致男性不育的一类。临床多为外科手术时误扎输精管，行盆腔手术神经损伤引起射精障碍，长期接受放疗或化疗影响精子的生成、贮存、运输及排泄等原因所致的男性不育。

医源性

第6页,共35页，2024年2月25日，星期天病因男性的生育能力不仅有赖于精子正常的数量和形态结构，同时也有赖于精浆的理化性质，而这些受到机体所处的环境及各个系统功能的影响。（吸烟、维生素A缺乏→单纯支持细胞综合征、有机溶剂）

全身性

第7页,共35页，2024年2月25日，星期天病因是指先天性睾丸发育不全或者位置异常所致的不育。如先天性无睾丸症、隐睾、先天性睾丸发育不全症Klinefdter综合征、XYY综合征、XX男性综合征、单纯支持细胞综合征等。

先天性异常

第8页,共35页，2024年2月25日，星期天病因微波、超声波等物理因素可杀伤精子和生精细胞。重金属、放射线、激素等均可对睾丸造成损伤，从而影响精子存活率，导致不育。

后天获得性睾丸损伤第9页,共35页，2024年2月25日，星期天病因不育者中精索静脉曲张的发生率占30%~40%。目前普遍认为精索静脉曲张可导致男性不育，其机理可能主要是影响睾丸的生精内环境。精索静脉曲张

第10页,共35页，2024年2月25日，星期天病因近年来，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。慢性前列腺炎生殖道感染(UU、CT）男性副性腺感染

第11页,共35页，2024年2月25日，星期天病因肾上腺皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下和糖尿病等内分泌疾病可通过下丘脑-垂体-睾丸轴系，引起神经内分泌失调，而导致生精功能异常。严重低促性腺激素症可引起性幼稚症、垂体功能不足症、高催乳素血症等，使男性生育能力低下并可伴发继发性阳萎。内分泌病因

第12页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗

随着人类辅助生殖技术(assistedreproductivetechnolo-By,ART)的不断发展，尤其是卵细胞胞质内单精子注射法(intracYtoPlasmiCSPerminjection,ICSl)的广泛运用，男性不育症中严重的少、弱、畸形精子症，不可逆的梗阻性无精子症，非遗传性的生精功能障碍等的治疗取得了历史性的突破，但该类技术是否可以取代内科治疗?内科治疗的意义和地位在哪里?第13页,共35页，2024年2月25日，星期天

一、临床内科治疗对于辅助生殖技术适应症以外的患者十分有益

并非所有的不育症患者均可以实行ART，要进行该类技术必须严格掌握适应证及禁忌证，如ICSI的适应证包括:严重的少、弱、畸形精子症;梗阻性无精子症;生精功能障碍;免疫性不育;体外授精失败;精子顶体异常;需行植入前胚胎遗传学检查。

第14页,共35页，2024年2月25日，星期天禁忌证男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；患有(母婴保健法)规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠期。第15页,共35页，2024年2月25日，星期天

解析：对于适应证以外及禁忌证以内患者，内科治疗仍有重大的意义。对于泌尿生殖系统急性感染及性传播疾病患者，一般被认为是ART的禁忌症，理由有二：一是避免交叉感染；二是随着感染的治愈有望恢复生育功能，因为生殖道感染引起精液质量下降导致不育是临床较为常见的病因。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天

实践表明：合理治疗生殖道感染有望使精液质量恢复达到生育的要求。临床中对于生殖道急慢性感染导致不者，仍然主张先进行抗菌消炎等治疗，而且提倡足量、规范用药，尤其是性传播疾病者。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天

精索静脉曲张患者

对于精索静脉曲张也不能盲目依赖辅助生殖技术。轻、中度精索静脉曲张可以内科治疗，包括使用中医活血化瘀的方法。中、重度曲张可实行外科手术治疗改善曲张，部分或全部恢复生殖能力。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天

性功能障碍患者对于性冲动减弱、ED、早泄引起的生殖障碍，则更要注意予以内科治疗，包括心理疏导、性知识教育等等，往往能达到生育的要求。第19页,共35页，2024年2月25日，星期天二、即使符合辅助生殖技术的适应证，也应予以积极的内科治疗尽管辅助生殖技术的运用范围不断的拓宽，但是对于部分精液质量轻、中度异常的患者，先实行内科治疗还是有望获得生育的；即使是极重度弱精子症实施内科治疗一样具有意义。第20页,共35页，2024年2月25日，星期天

理由如下:部分患者运用内科治疗可以获得生育，由于辅助生殖技术的种种缺陷及我国百姓的观念，内科治疗仍然有一定的发展前景，尤其是轻、中度异常者，实践证明能针对病因合理用药，可以起到一定疗效;内科治疗对于需行手术者，可以提高手术后的妊娠率，主要是通过提高精子质量，改善精液来实现的，术后的内科治疗确实可以提高受孕率、妊娠率及胎儿的存活率。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天三、内科治疗有利于改善患者的整体素质及生活质量

由于导致不育的病因繁多，虽然求得生育是患者的最大愿望，但不少病因同时会引起患者极大的身心痛苦，如炎症、ED、神经衰弱、全身衰弱等。不育往往是整体功能异常的局部反应，所以单单运用辅助生殖技术满足患者“求子”的愿望，往往还不能达到临床及患者的需求，因此进行内科治疗仍然是十分必要的。第22页,共35页，2024年2月25日，星期天合理的身心治疗可以减少患者的临床症状，提高其生活质量，重塑健康向上的性及生殖心理，部分病例有望在改善后达到生育的目的，而免于辅助生殖的帮助。内科治疗能通过改善机体的整体状态来调节局部的生殖功能，而达到生育的目的，如中医药治疗起的就是这种效果。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天四、社会和伦理需要内科治疗从辅助生殖技术产生的那一天起，就有许多学者在探讨该技术可能带来的社会和伦理间题，毕竟该技术诞生的时间不长，对其深远的影响，尚在追踪研究之中，但可以说其对伦理道德的冲击是不可避免的。

第24页,共35页，2024年2月25日，星期天1.技术本身存在的问题。

尽管辅助生殖技术已发展数年，但由于医学科学的难以预知性，也就决定了我们在应用新技术的时候必须持，慎重的科学态度。

例如，由于少、弱、畸精子症及非阻塞性无精子症的染色体异常比率升高，患不育症父亲经ICSI出生的后代性染色体异倍体率较正常有轻微升高。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天近几年来性传播疾病迅速蔓延，尤其是爱滋病的危害，导致精液处理变得尤为复杂，极大的限制了该技术的应用。上述种种因素大大增加了人工授精的风险性，成为该技术难于更大推广的重要制约因素。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天2.辅助生殖技术毕竟不同于自然选择

从进化角度来说，物种与自然环境的共存、斗争能力会被保存到基因中遗传给下一代，近百年来人类生存环境发生了巨大的变化，空气、水、食物等污染加剧，使得人类生殖能力显著下降，辅助生殖技术尽管可以帮助人类获得生殖的要求，但同时也间接破坏了人类与自然环境斗争的机会，也可能将弱势基因遗传下去，使人类在自然中的天然生存力、繁殖力逐渐下降，从物质进化角度来讲是极为不利的。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天因此，我们不可以过分地依赖辅助生殖技术。作为一项技术我们可以不断发展完善，但只能作为最终的选择方法，严格把握它的适应证。对于内科治疗有希望获得生育者，我们绝不能放弃机会，应当花更大的人力、物力、财力去发掘内科治疗的方法，这才是从人类整体利益出发的想法。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天3.不能过分强调辅助生殖技术的作用

过分强调辅助生殖技术的作用，会使我们对于许多疾病的认识及研究受到限制，甚至忽视了某些疾病，不利于整体生物医学的发展。因为许多不育患者以“求子”为主要目的，如果不寻求病因，盲目实行辅助生殖技术，以获得生育为最终治愈标准，那么必然导致我们对许多疾病认识的不足，甚至不能发现新的疾病。因此，重视发展内科治疗，努力寻求导致不育的病因，探讨致病机制，积极治疗原发病，仍然是我们应该高度重视的间题。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天4.人工授精子女的抚养、教育、继承权等问题

对于人工授精子女的抚养、教育、继承权等问题，是许多国家都十分关注的。美国、澳大利亚、瑞典等发达国家对于供精人工授精衍生出的一系列的社会和伦理问题，制定出了相关的法律条款及保护供精人工授精婴儿应享有的权力及其法律上的父母所应履行的义务。我国的法律尚缺乏相关的规定。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天人工授精子女的婚育问题，一直都是社会关注的间题。主要是因为存在“血亲通婚”的可能性，因为供精者本身可能有多个子女，再加上供给他人使用所生下来的“子女”，这些血缘上关系密切的子女可能结为夫妇，产生悲剧。5.人工授精子女的婚育问题第31页,共35页，2024年2月25日，星期天尽管国内外对于供精者的献精次数及精液使用次数做了严格规定，甚至绞尽脑汁想出了许方法，但仍然很难避免悲剧的发生。因为随着人类社会的发展，人口的流动性越来越大，自由婚恋的概率加大，如果辅助生殖技术普遍开展的话，“血亲通婚的几率将大大提高。即使婚前进行身份确认，仍然难千避免精神、道德上的伤害。

第32页,共35页，2024年2月25日，星期天6.辅助生殖技术的费用需要内科治疗

随着辅助生殖技术的不断更新及广泛开展，其费用在不断下降，而且在我国辅助生殖机构皆是非营利机构，因此该技术的费用较为合理。但从我国的基本国情上看，该技术仍然很难普遍开展，尤其是对于广大农村及边远欠发达地区，普通的人工授精技术都很难开展，更何况是价格昂贵的ICSI技术。如果不大力研究探