医学影像科晋升副主任医师高级职称双侧附睾及左侧睾丸肿块型结核影像学表现分析专题报告

医学影像科晋升副主任医师高级职称双侧附睾及左侧睾丸肿块型结核影像学表现分析专题报告病例男，46岁，以“左侧睾丸增大2年余”为主诉入院，体格检查：双侧精索明显增粗，双侧阴囊未见明显异常，双侧睾丸体积增大，质地硬且有沉重感，表面尚光滑，未触及明显结节及明显压痛，透光试验（-）。实验室检查：感染结核T细胞检测（A孔及B孔检测法斑点数）均明显升高，肿瘤标志物等检验结果未见明显异常。睾丸超声结果示：双侧阴囊壁增厚，双侧睾丸体积增大，于左睾丸中上部见低回声，范围约4.6cm×3.2cm，形态不规则，边界欠清晰，边缘及其内见较稀疏点状、条状血流信号，其与周边软组织紧邻，局部睾丸白膜显示不清（图1），与左附睾界限不清；右侧附睾走行区见低回声，局部与阴囊壁界限不清，右睾丸鞘膜腔内见无回声，其内可见分隔（图2）。

图1左侧睾丸及附睾彩色多普勒超声图像：左侧睾丸中上部可见低回声，呈相互融合样，边缘及其内可见稀疏点状血流，与左侧附睾界限显示不清。图2右侧附睾及睾丸二维超声图像：右侧附睾内呈低回声，鞘膜腔内无回声伴有分隔。睾丸增强CT：增大的左侧睾丸见囊实性混杂密度影，增强后见分隔样环形强化，右侧睾丸周围伴大量包裹液体密度影及局部分隔，增强扫描见明显不均匀强化（图3）。影像学检查均提示为：左睾丸占位性病变；右侧附睾异常肿大或睾丸占位性病变，右睾丸鞘膜积液伴分隔。择期行超声引导下右附睾区低回声、左睾丸及周围组织低回声穿刺活检，镜下结果示：组织内局部见上皮样细胞、组织细胞增生聚集，局部伴坏死，病理诊断为右附睾区、左睾丸及左附睾肉芽肿性病变伴坏死，结核杆菌核酸检测支持为结核，免疫组化：CD68（+），CK（-）；分子病理结果：Trcr（+）（图4）。

图3双侧阴囊增强CT图像：双侧睾丸增大，呈分隔样环形强化。图4病理图（HE）：上皮样细胞、组织细胞增生聚集。讨论男性生殖系统结核通常是由肺、肠或泌尿系统结核传播而来，其中附睾结核比较多见，单纯性睾丸结核少见，睾丸结核传播途径多见于附睾结核的直接蔓延，也可见于血行播散，目前多认为其是附睾结核的晚期并发症。睾丸结核超声声像图根据睾丸结核的病理过程分为5种类型：肿块型、脓肿液化型、弥漫结节型、窦道型以及混合型，其中弥漫结节型最为多见，认为其为睾丸结核的特异性超声表现，肿块型发病率少见，根据超声图像，本病例为肿块型睾丸结核，即睾丸内可见实性肿块回声，但血流不丰富，病灶位于中上部，可能与睾丸门从此处进入有关，同时病灶与附睾的界限显示不清，故可认为其传播方式可能与附睾结核直接蔓延所致；睾丸内病灶界限不清，呈融合型，可能与睾丸内病灶相互融合有关，与以往文献报道相似。本病例中双侧附睾及左侧睾丸出现异常，而右睾丸未见明异常，通常认为因附睾尾部血流丰富，附睾结核多先发生于尾部，逐渐蔓延至整个附睾及睾丸，所以右侧睾丸未累及；另外一种原因可能是因为生理解剖因素先累及左侧睾丸有关，因为左侧精索静脉呈直角直接进入肾静脉，故左侧精索静脉易发生曲张，使左侧附睾及睾丸血液回流障碍进而导致组织活力降低，增加了睾丸及附睾结核的易感性。增强CT通常肿块型睾丸结核CT表现为多发低密度病灶、大小不等、边界不清晰，增强呈不增强或呈环形增强，可能与结核的病理基础有关，本病例CT显示病灶呈混合性密度，可能与结核干酪样坏死有关。超声及增强CT检查结果均提示本病灶血流不丰富，分析其原因可能与与其干酪样坏死、结核结节、肉芽肿或纤维化等病理过程使附睾或睾丸血管血流减少。本病例中还可见睾丸鞘膜积液伴分隔，可能与结核累及睾丸鞘膜，使浆液纤维蛋白或脓性渗出物，使积液中出现了分隔。睾丸结核的超声表现及CT表现因其不同病理过程会出现不同的影像学表现，故睾丸结核需要与睾丸肿瘤或炎症进行鉴别：①精原细胞瘤：睾丸肿瘤中多见于精原细胞瘤，通常表现为单一孤立肿瘤或者肿瘤几乎累及整个睾丸，血流较丰富，内部很少出现钙化，患者多有隐睾病史；②淋巴瘤：临床中少见，多表现为睾丸肿大，肿瘤回声呈结节样或弥漫性样改变，常累及睾丸及附睾；③炎症：睾丸体积呈弥漫性肿大，血供丰富且规则，而结核病灶内部可出现钙化，结核侵袭能力更强，可破坏白膜和阴囊。总之，若附睾与睾丸同时出现病变，且多发生于左侧睾丸者，结合临床资料及结核病史，需要考虑到睾丸结核的诊断，因超声对于睾丸无危害，且