格林-巴利综合症的护理

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）护理2021/10/10星期日1定义又称格林一巴利综合征（GBS）（Guillain-Barresyndrome）为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。2021/10/10星期日2病因不明，病前可有非特异性病毒感染或免疫接种史，部分病人有空肠弯曲菌感染史，属迟发性自身免疫性疾病。2021/10/10星期日3临床表现多数病前1~4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。起病：男略高于女，儿童和青壮年多见，无明显季节性，发病急骤，迅速进展。运动障碍：急性或亚急性起病，出现肢体对称性驰缓性瘫痪，腱反射减低或消失。通常自双下肢开始，近端常较远端明显，多于数日至两周达到高峰。病情危重者在1至2日内迅速加重，出现四肢完全瘫痪，呼吸肌和吞咽肌肌麻痹危及生命。2021/10/10星期日4临床表现感觉障碍：烧灼、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或同时出现，约30%的患者有肌肉痛。感觉缺失较少见，呈手套袜子形分布，震动觉和关节运动觉不受累颅神经损害：以双侧周围性面瘫多见，其次为球麻痹□自主神经障碍症状：多汗、皮肤潮红，手足肿胀及营养障碍、暂时性尿潴留、麻痹性肠梗阻、严重病例可有心动过速、心律失常等2021/10/10星期日5辅助检查腰穿：脑脊液蛋白—细胞分离是本病的特征性表现（蛋白增高而细胞数正常），出现在病后2—3周，但第一周正常。肌电图：运动及感觉传导速度明显减慢心电图：严重病例可异常神经活检：显示脱髓鞘和炎性细胞浸润2021/10/10星期日62021/10/10星期日72021/10/10星期日8预后70%--75%康复25%留有轻微后遗症5%死亡：呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭2%可复发2021/10/10星期日9护理护理程序五步骤：评估诊断（问题）计划实施（措施）评价2021/10/10星期日10护理一、评估1、病史评估：起病形式，□有无感染或接种疫苗史，检查及治疗经过，病人心理状态等2、身体评估：运动障碍（肌力、肌张力）、感觉障碍的程度；有无呼吸肌受累、呼吸困难；有无肌肉萎缩、面瘫、延髓麻痹、自主神经症状及营养状况等3、脑脊液蛋白—细胞分离现象，肌电图检查2021/10/10星期日11护理问题（诊断）低效性呼吸型态：与呼吸肌麻痹有关躯体活动障碍：与四肢肌肉进行性瘫痪有关恐惧或焦虑：与呼吸困难、担心预后有关吞咽困难：与延髓麻痹、咀嚼肌无力有关清理呼吸道无效：与呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物多有关沟通障碍：与气管插管或切开有关潜在并发症：肺炎、压疮、深静脉血栓、营养失调、废用综合征2021/10/10星期日12护理措施卧床休息饮食护理：给予高蛋白、高热量、膏维生素易消化软食，多食蔬菜和水果，补充足够的水分；有吞咽困难者应及早给予鼻饲流质饮食（补充营养、防止窒息和吸入性肺炎）心理护理：对预后的担忧、死亡的恐惧，病人极度紧张，常常表现为烦躁不安和极度的依赖心理，□护士应通过耐心细致的护理取得病人信任，使其树立战胜疾病的信心。2021/10/10星期日13护理措施病情监测：生命体征观察：TPR、BP、神志、情绪。心电血压氧饱和度监测，观察有无胸闷、气短、呼吸费力，烦躁不安、吞咽困难呼吸麻痹应用呼吸机的指征：病人出现呼吸费力、紫绀、出汗、心率快、烦躁不安等缺氧症状，肺活量降至20～25ml/kg以下，血气分析示血氧饱和度低于70mmhg时,应立即报告医师，行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机2021/10/10星期日14护理措施观察有无心力衰竭和肺水肿：如果病人有心悸、心音弱、脉搏快、心律不齐、血压下降等，考虑有心肌损害，通知医生，保证休息，减慢输液速度，准确记出入量。肢体疼痛时，按医嘱给予镇静剂、止痛剂，但禁用度冷丁类药物（哌替啶）对呼吸有抑制作用观察有无尿潴留，便秘。2021/10/10星期日15护理措施用药护理：正确执行医嘱，观察作用和副作用血浆置换过程中，观察有无皮疹，寒战、低血钙抽搐，低血容量，体外溶血等输血反应。滴注免疫球蛋白时：每日20g，连用5天。注意观察有无过敏反应、发热、等副作用2021/10/10星期日16护理措施激素的副作用：应急性溃疡、向心性肥胖、水牛背、满月脸、兴奋、失眠、低钙，高血糖、高血脂、钠水潴留、骨质疏松、多毛、痤疮等。2021/10/10星期日17护理措施给氧：持续低流量吸氧，严重者加大流量保持呼吸道通畅：指导深呼吸、有效咳嗽、翻身、拍背（手法）；体位引流，必要时吸痰；口腔护理准备好抢救用物：呼吸机、吸痰器、气管切开包、抢救药品等2021/10/10星期日18护理措施呼吸机的管理：使用呼吸机后更要密切观察病情变化，病人缺氧症状有无改善，呼吸机运转是否良好，病人是否适应呼吸机有无人机对抗，并根据病情和血气设定呼吸机参数，定时翻身拍背湿化吸痰，严格床头交接班。2021/10/10星期日19护理措施生活、安全护理：保持病床清洁、干燥，为病人饮食、活动、大小便提供帮助，满足基本需求；留陪人、加床档，防止病人受伤，禁用热水袋，防止烫伤。康复护理：保持肢体功能位如：关节不要过伸，平卧时上肢外展手心向上，下肢外展中立位，盖被不要太紧。协助或指导家属做被动运动，恢复期加强主动运动，配合针灸、理疗、按摩2021/10/10星期日20护理措施预防并发症：肺炎、压疮、深静脉血栓、尿潴留、便秘、营养不良、肌肉萎缩和关节挛缩2021/10/10星期日21护理三、评价病人能积极配合治疗，情绪稳定病人能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足能配合和坚持肢体功能训练，逐渐好转未发生肺炎、压疮、深静脉血栓、营养失调、废用综合征2021/10/10星期日22健康指导疾病知识指导：向家属介绍皮肤护理、鼻饲、康复训练的意义，饮食指导避免诱因：避免疲劳、淋雨、受凉、创伤、呼吸道及胃肠道感染，加强营养，增强机体抵抗力运动指导：病情观察：有无反复、并发症出现2021/10/10星期日23健康指导讲解使用激素的不良反应及注意事项：不良反应：已讲过注意事项：a.应严格遵医嘱用，不能随意减量或停药，以免出现反跳现象。b.服用激素的同时需服用胃粘膜保护剂及补钾、补钙。