2023ACS患者长期血脂管理策略

ACS患者主讲：**医院长期血脂管理策略现状：ACS患者危机四伏，患者治疗需求尚未满足1ACS发生后，1年内再发事件风险处于较高水平TangriN,etal.PLoSOne.2017Jul12;12(7):e0180010.累积发生率（%）心梗后患者1年内心血管事件的累积发生率加拿大的一项回顾性研究，纳入2006年4月至2010年3月期间入院的8,493例MI患者，跟踪随访至2014年11月30日。采用生存分析来确定死亡、复发的心肌梗死或中风的累积发生率。ACS：急性冠脉综合征；MI：心肌梗死N=984ACS发生后，5年内死亡率高达36%-47%TsaoCW,etal.Circulation.2022Jan26:CIR0000000000001052.2022年最新AHA心脏病及卒中统计报告：≥45岁者，首次发生心梗后，5年内死亡率高达36%-47%首次MI后5年死亡率ACS患者的再发心血管事件风险与LDL-C水平及斑块进展关系密切陈桢玥.中国实用内科杂志,2021,41(08):661-664.抗凝治疗抗血小板治疗血运重建其他ACS患者血脂管理LDL-C血脂管理的首要干预靶目标LDL-C水平与斑块进展具有相关性斑块进展是发生心血管事件的病理生理基础斑块进展再发心血管事件LDL-C水平与再发心血管事件风险具有相关性出路：早期强化降脂并维持长期强化降脂，稳定和逆转斑块，改善预后2LDL导致动脉粥样硬化斑块的形成和进展并最终导致ACS动脉粥样硬化斑块的发生、发展及结局12020年EAS共识更新，进一步从病理生理学角度阐述了LDL与ASCVD的密切相关性2：ASCVD是慢性、系统性的终身性疾病过程，随着斑块进展，最终会导致心血管事件的出现对ASCVD病理生理机制的认知是促进患者危险分层、优化干预措施从而预防动脉粥样硬化进展的关键LDL在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起关键作用，LDL-C降低对斑块逆转和稳定性的影响，是改善临床预后的关键ACS：急性冠脉综合征SA：稳定型心绞痛ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病LDL：低密度脂蛋白

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇LDL进入内膜、在动脉壁沉积，导致动脉粥样硬化发生、发展斑块破裂斑块形成破裂斑块修复卒中外周动脉疾病ACS/SALDLLibbyP.Circulation2001;104:365-72.BorenJetal.EurHeartJ2020;41:2313-30.LDL-C的累积暴露促进动脉粥样硬化发生已成为共识FerenceBAetal.JAmCollCardiol2018;72:1141-56.LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；MI：心肌梗死；ACS：急性冠脉综合征LDL累积暴露对动脉粥样硬化发生发展的影响LDL-C累积暴露（mg-年）MI累积风险（log-评分）年龄总体斑块负担≈LDL-C累积暴露LDL-C累积暴露阈值40岁×125mg/dL的暴露水平无症状性斑块进展斑块负担累积所致的ACS风险增高LDL-C累积暴露=年龄×血浆LDL-C该项综述呈现了LDL-C暴露对心血管风险的累积效应，从而评估了维持血脂低水平的潜在临床获益一个人的动脉粥样硬化斑块负担大致与LDL-C的累积暴露成比例，可粗略估算为年龄×血浆LDL-C；一旦超过LDL-C累积暴露阈值，ACS的风险便呈线性增加YongHuo,etal.JAmCollCardiol.March2020;75(11):Supplement1.降脂治疗患者比例降脂治疗情况6个月时，LDL-C＜70mg/dL达标率DYSISIIACSChina研究为全国多中心前瞻性观察性研究，共28家三级医院参加，纳入1,103例入院时未接受降脂治疗（LLT）或入院时接受LLT≥3个月的住院ACS患者，LDL-C目标值为＜1.8mmol/L，随访6月。主要评估ACS患者入院时和随访6个月时LDL-C达标率。*包括非他汀单药、使用两种他汀、他汀+依折麦布、他汀+非他汀类药物LDL-C达标率我国约9成ACS患者使用他汀单药治疗，LDL-C达标率堪忧YongHuo,etal.JAmCollCardiol.March2020;75(11):Supplement1.治疗仍有局限性，难以满足ACS患者的治疗需求KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国循环杂志2016;31(10):937-953HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.010305080他汀剂量(mg)LDL-C降低(%)他汀“6原则”120407060降低6%进一步降低18%的LDL-C8倍剂量！！！8倍剂量降低6%降低6%CURVES和VOYAGER等研究证实：初始剂量的他汀类药物即可达到大部分降脂效果，而后当他汀类剂量每增加1倍，其降脂疗效仅在原有基础上增加约6%，这就是他汀类药物为人熟知的「6原则」强化他汀伴随的剂量增加剂量会带来多种不良反应，如肌毒性、肝毒性及糖尿病风险增加2HPS2-THRIVE研究是目前为止中国患者他汀治疗最大规模的研究，入选10932例患者首先接受基础他汀治疗（辛伐他汀40mg或联合依折麦布10mg/d）并将TC控制在3.5mmol/L以下。结果提示中国患者达到同样LDL-C目标所需他汀剂量偏低，中国人对同等剂量他汀的耐受性较差。中国人群对高强度他汀耐受较差3一项综述汇总了他汀临床研究中心血管风险降低的幅度，结果表明他汀治疗后仍存在相当比例的残余心血管风险*与其他安慰剂对照研究不同，PROVE-IT研究为强化他汀方案研究，与标准他汀方案（普伐他汀40mg）相比，80mg阿托伐他汀组主要终点发生的风险比（HR）分别为0.84，根据安慰剂对照研究的数据，普伐他汀40mg的残余心血管风险为69-85%，乘以HR估算得出阿托伐他汀80mg的残余心血管风险纳入ACS患者的前瞻性干预试验中他汀治疗的残余心血管风险强化他汀方案低-中强度他汀方案普伐他汀40mg洛伐他汀20-40mg阿托伐他汀80mg相对风险（%）**76%76%63%58~71%ChapmanMJetal.PharmacolTher2010;126:314-45.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.ACS患者经基础治疗，仍有58%-76%的残余心血管风险以上数据节选于ChapmanMJetal.

综述1中以ACS患者为研究对象的入选研究以及PROVE-IT研究（纳入对象为ACS患者）2普伐他汀40mg对于ACS患者，更小的LDL-C降幅意味着更高的心血管事件风险NakamuraM,etal.JAtherosclerThromb.2021Dec1;28(12):1307-1322.

EXPLORE-J是一项日本多中心观察性研究，纳入1944例ACS患者，随访两年，旨在评估了急性冠脉综合征(ACS)患者住院期间及2年的随访时间里血脂管理水平与心血管事件复发风险的关系。研究中观察的主要心血管事件（MACE）包括与心肌梗死(MI）、卒中或其他心血管事件相关的死亡，非致死性ACS(MI或UA住院)或卒中需住院的事件LDL较基线降低水平与MACE之间的关系LDL较基线降低均值（四分位线）LDL较基线降低百分比（四分位线）患者数平均降幅93.1mg/dl平均降幅51.0mg/dl平均降幅25.6mg/dl平均降幅9.5mg/dl平均降幅57.6%平均降幅40.5%平均降幅23.8%平均降幅12.7%对于ACS患者，不稳定的斑块显著增加心血管事件发生风险StoneGW,etal.NEnglJMed.2011Jan20;364(3):226-35.一项前瞻性研究，纳入697例急性冠状动脉综合征患者（ACS），经皮冠状动脉介入治疗后行冠状动脉造影及血管内超声等检查。中位随访期为3.4年，评估患者不同斑块类型与随后发生的主要不良心血管事件(心脏原因死亡、心脏骤停、心肌梗死或因不稳定或进行性心绞痛再次住院)的相关性。存在不存在主要不良心血管事件发生率（%）P＜0.001P＜0.001P＜0.001P＜0.001TCFA：薄纤维帽动脉粥样斑块；MLA：最小的细胞腔的面积；PB：斑块负荷百分数2019ESC/EAS指南：明确了ACS患者的危险程度，并采取更为严格的血脂管理极高危已记录的ASCVD(无论是临床上还是明确的影像学上),

包括先前的ACS(MI或不稳定型心绞痛)、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建(PCI，CABG和其他动脉血运重建手术)、卒中、TIA、外周动脉疾病;影像学上明确记录的ASCVD包括已知可预测临床事件的发现，例如冠状动脉造影或CT扫描(多支冠状动脉疾病，两个主要心外膜动脉狭窄>50％)或颈动脉超声检查发现有意义的斑块糖尿病合并靶器官损害,*或合并≥3个危险因素,早发1型糖尿病且持续时间＞20年重度CKD(eGFR<30mL/min/1.73m2)10年致死性心血管疾病风险≥10%（SCORE，系统性冠状动脉风险评估）家族性高胆固醇血症合并ASCVD或合并其他主要危险因素*定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病.

CatapanoAL,etal.RevEspCardiol(EnglEd).2017Feb;70(2):115.MachF,etal.EurHeartJ.2020Jan1;41(1):111-188.ESC:欧洲心脏病学会;EAS:联合欧洲动脉硬化学会;TIA:短暂性脑缺血发作;eGFR:估算肾小球过滤率;ESC/EAS血脂异常管理指南危险分层2019版极高危<1.4mmol/L（55mg/dL）和降幅>50%已经接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发血管事件（无需与第一次事件相同），可考虑将LDL-C降至<1.0mmol/L（40mg/dL）中国专家提出：坚持以LDL-C为干预靶点，2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,等.中华心血管病杂志.2020,48(4):280-286.LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点。非HDL-C是降脂治疗的次要干预靶点，但在ASCVD超高危人群中的意义有待验证根据ASCVD风险不同，降低LDL-C和非HDL-C的达标值也不同超高危ASCVD患者血脂异常的干预靶点超高危ASCVD患者血脂异常的治疗原则：通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素干预靶标目标主要靶标(LDL-C)超高危ASCVD患者的LDL-C降低至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%（基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL-C水平）