脊柱椎弓根内固定椎间融合术-课件

腰椎椎弓根内固定+椎间融合术1编辑版ppt病史简介：性别：女年龄：52岁入院时间：2015年08月04日14时49职业：家务及待业病史陈述者：患者本人主诉：腰痛6年加重21天。现病史：患者自述6年前长期重体力活动致腰部疼痛，不甚剧烈，休息可稍减轻，劳累后加重，21天前腰部疼痛加重，腰部直立困难，行走困难，在巴南区第二人民医院行MRI检查提示：腰椎退行性改变，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。住院后予舒经通络、止痛等对症治疗后，病情时好时坏，今由家属送至我院诊治，门诊以腰椎间盘突出症"收入我科住院治疗。2编辑版ppt辅助检查体格检查:T36.8℃P86次/分R20次/分BP123/77mmHg心肺功能正常MRI检查提示：腰椎退行性改变，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘变性、轻突出。血常规及其他检查结果：1.血常规：WBC:9.11×109/L；RBC:4.52×1012／L；HGB：135g/L；Neu%：83.3%；Lym%：15.6%；PLT：226×109/L.2.凝血像：APTT：30.6S；PT（凝血酶原时间）：11.4S；TT（凝血酶时间）：15.3S；FIB:4.04g/L。3.肝功：AST40U／L；ALT66U／L；ALP：116U／L；GGT71U／L；ALB（白蛋白）35.9g／L；TP58.3g／L；4.肾功：UREA；6.35mmol／L；UA：177umol／L；Cr62.4umol／L。5.空腹血糖：4.69mmol／L.6.术前全套：HBsAg（-）；抗-HBs（+）；HBeAg（-）；抗-HBe（-）；抗-HBc（-）；TP（-）；；HIV（-）；HIV1／2抗体（-）。7.心电图：窦性心率，69次/分。3编辑版ppt主要内容一、名词解释二、组织解剖三、适应症四、基础操作五、手术配合六、注意事项七、护理问题4编辑版ppt一、名词解释

椎管狭窄：临床上以退变性椎管狭窄为最多见，包括：1、椎间盘蜕变2、随之而来的是椎体唇样增生3、后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管4、椎板增厚5、黄韧带增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狭窄：1、腰椎滑脱2、中央型腰椎间盘突出产生的椎管狭窄3、继发性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位5编辑版ppt黄韧带的增生椎间盘突出骨质增生先天性的椎管狭窄6编辑版ppt椎间盘的解剖

椎间盘由软骨板，纤维环和髓核构成

(1)、软骨板即椎体的上下软骨面，作为髓核的上下界，与相邻椎体分开，该软骨具有承力，防止椎管受压作用，只要软骨板保持完整，椎体就不会因压力发生吸收，同时软骨板具有半渗透膜作用，在渗透压下，某些物质可扩散至无血管的椎间盘。

7编辑版ppt(2)、纤维环在上下软骨板的周围由呈同心层排列的纤维组织成，纤维环各层呈斜形和环形方向走行，彼此交错，相邻两层之间借粘合物质相连，有弹性。是椎间盘负重的主要组织，与上下软骨板和脊柱前，后纵韧带紧密相连8编辑版ppt

(3)髓核椎间盘中心部分为髓核，由一种富有弹性韧带性的半流体性胶状物质组成，给占椎间盘的50%-60%，髓核一般位于纤维环的中部，偏后，其形状由周围的纤维环及上下软骨板所固定，可随外界的压力改变位置及形状，髓核的特殊结构使其具有缓冲力，人体大脑震荡有保护作用，又可有一定活动度以保证具有弹性9编辑版ppt10编辑版ppt二、组织解剖腰椎共有5块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。11编辑版ppt椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根12编辑版ppt小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管壁及马尾神经椎管后壁椎管前壁马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根13编辑版ppt14编辑版ppt15编辑版ppt椎间盘的作用：对脊柱具有连接、稳定、增加活动及缓冲震荡的弹性垫作用16编辑版ppt三、临床表现：1．典型症状是间歇性跛行，即走路一段距离后，出现一侧下肢或是双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，或再向前走一段距离后，上述症状又出现。多以单纯中央型椎管狭窄症多见17编辑版pptL4～L5或L5～S1是椎间盘好发的阶段坐骨神经由腰4—骶3脊神经组成腰4、5脊神经支配腰、坐骨神经、小腿前、外侧（主要）、足底（主要）腰5、骶1脊神经支配小腿后侧、外侧（次要）足底、足外侧腰1—4脊神经支配大腿、小腿前侧及内侧18编辑版ppt主要临床表现跛神经源性间歇性跛行子(姿)症状与姿势关系密切止(肢)下肢神经症状痛慢性腰背痛19编辑版ppt脊柱手术三大原则减压固定融合20编辑版ppt固定原则重新再分配脊椎载荷限制局部运动从而维持稳定在稳定的环境中，促进坚固的骨融合21编辑版ppt脊柱融合术原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。作用：限制运动维持解剖防止畸形发生22编辑版ppt椎弓根钉内固定是通过撑开、加压、防旋转等三维矫正能力，保证融合阶段的稳定，提高骨性融合率；并与后路减压同时进行，使减压、融合、固定一期完成，同时可以恢复椎间隙的高度，调整生理弯度。椎间盘融合器（IFC）的植入保证减压的彻底性，提高融合率，并且维持椎间隙的高度和生理弯度，术后可以早期下床活动。23编辑版ppt24编辑版ppt五、基础操作：1、麻醉方法：全身麻醉2、手术体位：俯卧位，双上肢向前平放，膝、踝、胸、耻骨联合放软垫。3、手术切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：脊柱包、剖腹探查包，手术衣，布类包，大腹单，电刀笔，C-臂X线透视机，负压引流，脑棉片，骨蜡，5毫升注射器，11,20号刀片。25编辑版ppt体位摆放

满意的手术体位是手术成功的重要保证。安置体位时，躯体应保持平衡，防止旋转和扭曲，这样有利于医师在椎弓根螺钉植入时正确选择置钉方向和路径，避免误伤神经、重要血管等组织。头面部置软枕，双臂向前平放，外展至70°，不超过90°，取前臂稍屈并内旋位，以免臂丛神经受牵拉时间过长或受压迫而损伤。肘部放置棉垫加以保护，防止尺神经受压。胫骨下放一软枕，高度以脚尖能自然悬空为准。另外，腹部悬空很重要，这样能维持正常的呼吸功能，同时减少因腹部受压导致椎管内静脉充血。才避免了术中椎管减压时因腹部受压而导致过多异常出血26编辑版ppt体位摆放27编辑版ppt体位摆放28编辑版ppt器械台29编辑版ppt30编辑版ppt专用器械31编辑版ppt六、手术方法：1、消毒皮肤，铺单方法，同腹部铺单：4块治疗巾，先臀部后上侧，先对侧后近侧，下方、上方各铺大方单和中单，最后铺大敷单，术野贴手术薄膜：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，干纱布擦干，贴手术薄膜，固定单双极和吸引器。32编辑版ppt1234123433编辑版ppt34编辑版ppt2、以病椎为中心，向上，下各2-3个棘突纵行切开皮肤，皮下及腰背筋膜：递20号刀切皮，有齿镊，电刀切开，干纱布拭血，皮钩牵开暴露。35编辑版ppt3、于棘突中线切开棘上韧带与椎房肌附着处：递电刀切开。4、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板：递骨膜剥离子或圆头剥离子剥离。36编辑版ppt5、探查、确认有病变的椎间隙：递扣克钳，探查有病变的间隙。6、根据Roy-Camille或Magerl定法，在病变椎间隙上、下各一腰椎的两侧椎弓根内放置定位钉：递定位针（注意分清左右侧）小骨锤（37编辑版ppt7、确定椎弓根螺钉的位置，方向、深度、并确定探查、减压、固定椎体节段是否正确：递纱布填于切口，术野盖中单或C-臂X线机接收端罩无菌布罩，行C-臂X线透视。8、调整位置满意后，准备放椎弓根螺钉：准备椎弓根钉器械，选择术者所需不同长度，直径适宜的“U”形螺钉备用。38编辑版ppt螺钉位置不良：1、过长：穿过椎体前缘皮质，致大血管损伤2、位于椎体外侧：固定作用减弱3、角度过大：进入椎管，造成脊髓损伤4、位置过低：易损伤神经根5、加压过度：椎体前凸，椎间孔狭窄，神经管受压39编辑版ppt（1）去除一个定位钉：取出定位钉，递吸引器头吸引，保持定位钉所在小孔干净。（2）用椎弓根锥沿定位钉的方向在椎弓根处开孔：递椎弓根锥。（3）用椎弓根探针测量进入椎体或椎弓根的深度：递椎弓根探针。（4）植入“U”型螺钉，至满意的深度：递些，后将“U”形螺钉固定在将钉上递术者。（5）同法于另外定位钉的位置，植入“U”形螺钉，配合同上。40编辑版ppt41编辑版ppt42编辑版ppt9、准备安装后方固定棍，准备相应的器械：（1）选择适当长度的固定棍，并预弯成与腰前凸一致的弧度：递术者所需长度的固定棍,递弯棍器,协助术者弯棍.（2）将固定棍放入螺钉“U”形槽内：递压棒器。（3）将锁定盖植入固定棍，“U”型螺钉间隙处：将锁定盖固定在持盖器上递术者放入间隙处，再递咬合固定钳将锁定盖完全植入固定棍与螺钉间隙处。43编辑版ppt（4）初步旋紧锁定盖上的锁固螺钉：递“T”形内六角扳手将螺钉拧紧。（5）同法于对侧脊柱放入相同的固定棍：配合同上。（6）使用撑开钳，调整两椎体间的间隙：根据术者所需递撑开器或压缩钳。（7）调整满意后，再次锁紧锁固螺钉，以确保牢固：递“T”形内六角扳手。44编辑版ppt45编辑版ppt10、剪除病变椎间隙上、下各一腰椎的棘突，递双关节园咬骨钳去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨钳咬下附着在上面的软组织，并用湿纱布保存好，修整后将植骨用）。11、切除椎板间韧带及黄韧带：递11或20号刀在近中线切开黄韧带。46编辑版ppt47编辑版ppt12、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将黄韧带下的粘连分开，递细吸引器头吸血（注意：吸引器头上套一长为1.5cm的细橡皮管，避免在吸血时误伤神经根及硬膜）。13、将上、下椎板各切除一部分，扩大椎板间隙：递术看所需要的椎板吸骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，边吸边探查，并用纱布接取咬下的骨块，保存好。48编辑版ppt14、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经拉钩1把，保护号神经根，递15号刀切开后韧带和纤维环。15、摘除髓核：递术看所需的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯，以备术后称重。49编辑版ppt16、植骨：（1）根据融合器试模大小选择相应的Cage,，填塞骨块后使用配合之器械完全植入椎体间。外螺纹咬合上、下椎体，通过侧孔为植骨块提供良好的融合作用，使椎体间沿承重轴达到骨性融合：递放Cage所需的专用器械、锤子，后行C-臂透视。50编辑版ppt51编辑版ppt17、在两棒之间放横联杆，增加内固定的稳定：递T型内六方改锥、横联杆18、冲洗、止血、清点器械、放置引流：递庆大盐水冲洗、单、双极电凝，点数，52编辑版ppt19、（1）缝合肌肉及筋膜，递9X28圆针7号线间断缝合。（2）缝合皮下：递9X28圆针4号线间断缝合，再次清点数目。（3）缝合皮肤：递组织钳夹酒精纱球消毒皮肤，9X28角针4号成丝线缝合。（4）对合皮肤：递有齿镊2把。20、覆盖切口：递组织钳夹持酒精纱球消毒皮肤，纱布或敷贴覆盖。53编辑版ppt注意事项1、摆放俯卧位时，勿使突出处受压，注意保护男性患者的会阴部，防止受压2、缝合前、后逐一清点棉片数量及完整性3、进入椎管后，改用细吸引器头，头端套一橡皮胶管，以免损伤神经4、剪下的小骨块保存好以备植骨54编辑版ppt针对这位患者我们提出哪些护理问题呢？55编辑版ppt护理问题（一）恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术、麻醉意外、担心劳动能力丧失等有关。护理措施：1.术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助。2.向病人简要介绍手术相关知识，帮助其树立信心3.鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明4.鼓励家属陪伴在病人身边，使其感受家庭温暖56编辑版ppt

（二）有感染的危险：与消瘦体弱、手术时间长、手术间环境温度低等原因有关。护理措施：1.严格无菌技术操作，手术间彻底消毒2.术中严格管理器械，保持器械的持续无菌状态3.认真做好术前准备，术中默契配合，尽量缩短手术时间4.术中注意给病人保暖5.术中注意支持疗法。遵医嘱及时给予输血或应用抗生素等药物57编辑版ppt（三）皮肤完整性受损的危险：与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压过久、电外科设备使用不当有关。护理措施：1.术前认真评估病人体型和皮肤情况，准备好安置体位的物品2.保证皮肤及床单干燥平整.安置合适体位，避免引起并发症3.术中加强巡视受压部位，1-2h按摩一次4.正确使用电外科设备，防止灼伤5.与病房护士做好交接班，保证持续、恰当的护理58编辑版ppt（四）有坠床的危险：与病人神志不清躁动、无自主照顾能力、手术床窄、术中约束带使用不当有关护理措施：1.术前评估病人，高危人群加强防范措施2.术中正确使用约束带3.麻醉危险期(全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身旁4加强与病人的沟通，取得合作59编辑版ppt总结熟悉椎弓根内固定器械的特点手术护理人员要在术前熟悉掌握椎弓根钉内固定器械的特点，充分了解各种内固定是如何进行撑开、压缩、固定；椎弓根钉钉长度如何根据脊椎的部