头痛中医内科学

关于头痛中医内科学目的要求及自学提纲1．熟悉头痛的病因。2．熟悉头痛辨证及辨病。3．掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。4.了解偏头痛、真头痛的定义。第2页,共152页，2024年2月25日，星期天

头痛

cephalalgia

概述诊查要点辨证论治病因病机

思考题及病案第3页,共152页，2024年2月25日，星期天概述一、概念二、沿革三、讨论范围第4页,共152页，2024年2月25日，星期天一、概念：定义是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。部位头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳第5页,共152页，2024年2月25日，星期天二、文献摘要①头痛一证首载于《内经》。称之“首风”、“脑风”。②《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。

③《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“气血俱虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。。【概述】第6页,共152页，2024年2月25日，星期天偏头痛（migraine

）——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛——首见于《难经》“入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。第7页,共152页，2024年2月25日，星期天李杲分经用药治疗：

“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”第8页,共152页，2024年2月25日，星期天④《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”第9页,共152页，2024年2月25日，星期天⑤《证治准绳》

“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”⑥《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。第10页,共152页，2024年2月25日，星期天《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”。描述了“首风”与“脑风”的临床特点。《内经》认为六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。第11页,共152页，2024年2月25日，星期天《伤寒论》论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”第12页,共152页，2024年2月25日，星期天三、讨论范围颅外疾患其他【概述】三叉神经痛枕神经痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛颅内病变血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅脑损伤等急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗症、神经官能症等第13页,共152页，2024年2月25日，星期天排除在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。第14页,共152页，2024年2月25日，星期天概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第五节:头痛一病因二病机（小结）第15页,共152页，2024年2月25日，星期天【病因病机】一:病因（一）外感六淫以风邪为主风寒—寒凝血脉风热—上炎清窍风湿—蒙蔽清窍

邪壅经络，脉络绌急外感头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛第16页,共152页，2024年2月25日，星期天(二)内伤头痛

【病因病机】肝肾阴虚，肝阳上亢

先天不足房劳过度情志不遂，肝郁化火伤脾气血生化乏源伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚脑失濡养上扰清窍劳倦过度饮食不节病后体虚上扰清窍肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木脾失健运，痰湿内生上蒙清窍营血亏虚中气不足脑窍失养清阳不升跌仆外伤久病入络瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛肝阳头痛肾虚头痛血虚头痛痰湿头痛瘀血头痛第17页,共152页，2024年2月25日，星期天【病因病机】病机病位病理外感内伤风火痰瘀邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养头，但与肝脾肾密切病机小结病因第18页,共152页，2024年2月25日，星期天概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一诊断依据二病证鉴别三相关检查第19页,共152页，2024年2月25日，星期天一、诊断依据持续时间可长可短，数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。持续时间前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。部位可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。性质可突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。发作形式以头部疼痛为主要临床表现。主症外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。病史第20页,共152页，2024年2月25日，星期天【诊查要点】二、病证鉴别

1、

头痛与眩晕的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。病因：头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。虚实：外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。第21页,共152页，2024年2月25日，星期天【诊查要点】二、病证鉴别

1、头痛与真头痛的鉴别常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：起病突然；理化检查：脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常；临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。第22页,共152页，2024年2月25日，星期天

三、相关检查【诊查要点】

常规血压、血常规等必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、MRI等五官科相应检查第23页,共152页，2024年2月25日，星期天概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一辨证要点二治疗原则三证治分类第24页,共152页，2024年2月25日，星期天辨外感内伤辨部位辨性质辨诱因一、辨证要点【辨证论治】

辨虚实第25页,共152页，2024年2月25日，星期天外感起病急，病程短，病势剧，伴表症；因外邪致病，属实证。内伤起病、病势较缓，病程长，反复发作，时轻时重，伴体虚症候。亦可夹痰瘀。一、辨证要点【辨证论治】

（一）辨外感、内伤：第26页,共152页，2024年2月25日，星期天太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——后枕部，下连于项前额及眉棱头之两侧，并连及耳部巅顶，或连于目部【辨证论治】

一、辨证要点（二）辨部位所属经脉：第27页,共152页，2024年2月25日，星期天风寒——风热——风湿——痰湿——瘀血——气血不足或肝肾阴虚——（三）辨性质：一、辨证要点【辨证论治】

头痛剧烈，连项背头痛如裂头痛如裹头痛昏蒙隐痛、空痛、昏痛刺痛不移第28页,共152页，2024年2月25日，星期天劳倦加重——变天加重——情绪变化加重——失眠加重——（四）辨诱因（影响因素）：一、辨证要点【辨证论治】

气虚寒湿肝火肝肾阴虚第29页,共152页，2024年2月25日，星期天一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。（五）辨虚实：一、辨证要点【辨证论治】

第30页,共152页，2024年2月25日，星期天二、治疗原则

外感头痛：【辨证论治】（一）审证求因，审证论治内伤头痛：疏风祛邪：平肝（清肝）、化痰、行瘀扶正：滋阴养血，益肾填髓虚实夹杂：虚实兼顾夹热——清热夹湿——祛湿夹寒——散寒第31页,共152页，2024年2月25日，星期天二、治疗原则

【辨证论治】（二）循经用药（引经药）太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——太阴头痛——少阴头痛——羌活、蔓荆子、川芎葛根、白芷、知母柴胡、黄芩、川芎吴茱萸、藁本苍术细辛第32页,共152页，2024年2月25日，星期天

阳明头痛——前额痛第33页,共152页，2024年2月25日，星期天

少阳头痛——侧头痛第34页,共152页，2024年2月25日，星期天太阳头痛——后枕痛第35页,共152页，2024年2月25日，星期天厥阴头痛——巅顶痛第36页,共152页，2024年2月25日，星期天三、证治分类（一）外感头痛

1、风寒头痛

2、风热头痛

3、风湿头痛（二）内伤头痛

1、肝阳头痛

2、血虚头痛

3、痰浊头痛

4、肾虚头痛

5、瘀血头痛【辨证论治】

第37页,共152页，2024年2月25日，星期天（一）外感头痛1．风寒头痛（1）症状：

主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法：疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，正偏头痛悉能康。第38页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：川芎—善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷—芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子—质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。第39页,共152页，2024年2月25日，星期天2．风热头痛（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。舌脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。第40页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎——活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活——散风通窍而止头痛；生石膏——清热和络。（6）加减：热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。第41页,共152页，2024年2月25日，星期天黄连上清丸组成:黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，大黄，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草。功能主治:清热通便，散风止痛。用于上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。第42页,共152页，2024年2月25日，星期天藿胆丸组成:藿香叶猪胆粉功能主治：清热化浊，宣通鼻窍。用于风寒化热，胆火上攻引起的鼻塞欠通，浊涕头痛。

第43页,共152页，2024年2月25日，星期天3．风湿头痛症状：主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。第44页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎——辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：

恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。第45页,共152页，2024年2月25日，星期天（二）内伤头痛1．肝阳头痛

（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦舌脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法：平肝潜阳。（4）方药：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。第46页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾，引血下行；益母草、白芍——活血调血，养阴柔肝。（6）加减：若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。第47页,共152页，2024年2月25日，星期天2．痰浊头痛（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。第48页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓——健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。（6）加减：如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。第49页,共152页，2024年2月25日，星期天3．血虚头痛（1）症状：主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）方药：加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。第50页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：当归、生地、白芍、首乌——养血滋阴；人参、白术、茯苓、黄芪——健脾益气生血；川芎、菊花、蔓荆子——清利头目，平肝止痛；五味子、远志、枣仁——养心安神。（6）加减：如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。第51页,共152页，2024年2月25日，星期天4、肾虚头痛（1）症状：主症：头痛且空，眩晕兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌脉：舌红少苔，脉细无力。（2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。（3）治法：养阴补肾，填精生髓（4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。第52页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）常用药：熟地、枸杞、女贞子——滋肾填精；杜仲、川断、龟板——补益肝肾；山萸肉——养肝涩精；山药、人参、当归、白芍——补益气血。（6）加减：

若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。第53页,共152页，2024年2月25日，星期天5．瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）(1)症状:主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。兼症：或有头部外伤史舌脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。(2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。(3)治法:

活血化瘀通络(4)方药:

通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。第54页,共152页，2024年2月25日，星期天(5)常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛；当归——活血养血；白芷、细辛、郁金——理气通窍、温经止痛；全蝎、蜈蚣、僵蚕——善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。(6)加减:疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。第55页,共152页，2024年2月25日，星期天推拿治疗（一）治则

疏通经络、行气活血、镇静止痛。以头面部操作为主，外感头痛治以祛风解表为主，手法可偏重，时间不宜太长；颈源性头痛重点以颈椎病周围操作为主，辅以颈椎部的整复手法；偏头痛以头颞侧部操作为主；内伤头痛操作除头面部操作外，还要注意整体调整脏腑阴阳平衡。第56页,共152页，2024年2月25日，星期天（二）基本治法（1）颈项部操作：A．取穴：风池、风府、天柱及项部两侧膀胱经。B．手法：扌衮法、拿法、按法等。C．操作：患者坐势。用扌衮法，沿项部两侧膀胱经上下往返治疗3～4分钟，然后按风池、风府、天柱等穴。再拿两侧风池，沿项部两侧膀胱经自上而下操作4～5遍。第57页,共152页，2024年2月25日，星期天（2）头面部操作：A．取穴：印堂、头维、太阳、鱼腰、百会等穴及前额部。B．手法：一指禅推法、揉法、按法、拿法。C．操作：患者坐势。用一指禅推法或大鱼际揉法从印堂开始，向上沿前额发际至头维，太阳，往返3～4遍，配合按印堂、鱼腰、太阳、百会等穴，然后用五指拿法从头顶拿至风池，改用三指拿法，沿膀胱经拿至大椎两侧，往返4～5次。第58页,共152页，2024年2月25日，星期天（三）辨证加减（1）风寒头痛：A．用滚法在项背部斜方肌治疗2～3分钟，配合按、揉肺俞、风门约1分钟。再拿两侧肩井。B．直擦背部两侧膀胱经，以透热为度。C．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。第59页,共152页，2024年2月25日，星期天（2）风热头痛：A．按、揉大椎、肺俞、风门等穴各1分钟，再拿两侧肩井。B．按、拿两侧曲池、合谷，以痠胀为度。C．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。第60页,共152页，2024年2月25日，星期天（3）暑湿头痛：A．按、揉大椎、曲池，配合拿肩井、合谷。B．拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。C．提捏印堂及项部皮肤，以皮肤透红为度。第61页,共152页，2024年2月25日，星期天（4）肝阳头痛：A．推桥弓，自上而下，每侧各30次，两侧交替进行。B．用扫散法在头侧胆经循行部自前上方向后下方操作，两侧交替进行，各50次。配合按角孙穴。C．按、揉两侧肝俞、阳陵泉、太冲、行间，以酸胀为度，再擦两侧涌泉，以透热度。第62页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）痰浊头痛：A．用一指禅推法及摩法在腹部治疗，重点在中脘，天枢穴。时间6～8分钟。B．按、揉脾俞、胃俞、大肠俞。然后在左侧背部横擦，以透热为度。C．按、揉两侧足三里、丰隆、内关。第63页,共152页，2024年2月25日，星期天（6）血虚头痛：A．摩腹6～8分钟，以中脘、气海、关元为重点按揉。B．横擦左侧背部及直擦背部督脉，以透热为度。C．按、揉两侧心俞、膈俞、足三里、三阴交，以微微酸胀为度。第64页,共152页，2024年2月25日，星期天（7）肾虚头痛：肾阳不足者：A．摩腹6～8分钟，以气海、关元为重点。B．横擦背部督脉，横按腰部肾俞，命门及腰骶部，均以透热为度。肾阴不足，阴虚火旺者，同肝阳头痛治疗。第65页,共152页，2024年2月25日，星期天（8）瘀血头痛：A．按、揉、抹太阳、攒竹穴及前额，头侧胆经循行部位。B．擦前额及两侧太阳穴部位，以透热为度。第66页,共152页，2024年2月25日，星期天其他疗法中药针刺耳针刮痧小针刀第67页,共152页，2024年2月25日，星期天针灸治疗1.基本治疗：治则：疏经活络、通行气血以针为主虚补实泻第68页,共152页，2024年2月25日，星期天按头痛部位分经治疗阳明头痛印堂、上星、阳白(攒竹透鱼腰及丝竹空)合谷、内庭少阳头痛太阳、率谷、悬颅(角孙、风池)侠溪、外关太阳头痛天柱、后顶、风池后溪、申脉(昆仑)第69页,共152页，2024年2月25日，星期天

厥阴头痛百会、前顶、通天内关、太冲(太溪、涌泉)全头痛百会、印堂、太阳、头维、天柱、风池合谷、外关、内庭、足临泣第70页,共152页，2024年2月25日，星期天按外感、内伤辨证治疗1、外感头痛：祛风通络、散邪止痛主穴：百会、太阳、风池、列缺风寒：风门、合谷。风门配灸法；风热：大椎（点刺出血）、泻鱼际；风湿：偏历、阴陵泉第71页,共152页，2024年2月25日，星期天

2、内伤头痛：实者疏通经络，清利头窍；虚者疏通经络，滋养脑髓。主穴：百会、头维、风池肝阳上亢：太冲、太溪、侠溪，若侧头痛再加太阳、率谷、悬颅、外关；痰浊上扰：太阳、中脘、丰隆、阴陵泉（化痰降浊、通络止痛）；气滞血瘀：阿是穴、内关、血海（行气活血、化瘀止痛）气血不足：气海、血海、足三里（益气养血、补虚止痛）肾虚头痛：太溪、肾俞、悬钟第72页,共152页，2024年2月25日，星期天操作头部穴多用平刺，少数如太阳、天柱可直刺。针风池时应注意针刺的方向及深浅。急性头痛每日1~2次，留针30分钟至一小时；慢性头痛每日或隔日一次。第73页,共152页，2024年2月25日，星期天

百会第74页,共152页，2024年2月25日，星期天

太阳第75页,共152页，2024年2月25日，星期天

风池第76页,共152页，2024年2月25日，星期天

太冲第77页,共152页，2024年2月25日，星期天

头维第78页,共152页，2024年2月25日，星期天

侠溪第79页,共152页，2024年2月25日，星期天

足三里第80页,共152页，2024年2月25日，星期天

肝俞第81页,共152页，2024年2月25日，星期天

脾俞第82页,共152页，2024年2月25日，星期天

肾俞第83页,共152页，2024年2月25日，星期天2.其他疗法1.电针：针刺以上穴位后，加以连续密波或疏密波。2.耳针：枕、颞、额、皮质下、肝阳、神门3.皮肤针：重叩太阳、印堂、及阿是穴，全头呈网状叩打。第84页,共152页，2024年2月25日，星期天4.刺络法：可在耳尖或百会穴放血，适用颅内高压、五官科疾病头痛。5.火针：取阿是穴，适用血管性头痛、顽固性头痛。6.耳穴贴磁法：有镇痛、消炎，调节植物神经功能，适用急性头痛或慢性头痛发作时。7.穴位注射：选用维生素B12、当归注射液，穴注风池、曲池、足三里等穴。第85页,共152页，2024年2月25日，星期天正天丸四大古方：川芎茶调散、麻黄附子细辛汤、桃红四物汤、四藤消震饮。15味中药：勾藤白芍川芎当归地黄白芷防风羌活桃仁红花细辛独活麻黄附片鸡血藤

诸药合用共凑祛风、散寒、除湿、养血、活血、通络、止痛之功效，头痛诸证皆除。

第86页,共152页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】其它其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。第87页,共152页，2024年2月25日，星期天【临证经验】临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。第88页,共152页，2024年2月25日，星期天【临证经验】（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。第89页,共152页，2024年2月25日，星期天【临证经验】（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。第90页,共152页，2024年2月25日，星期天【临证经验】（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点①久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；②久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。虫类药可人汤剂煎服,亦可研细未冲服,因其多有小毒,故应合理掌握用量,不可过用o以全蝎为例,人汤剂多用3-5克,研末吞服用1-2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎未少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。③灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。第91页,共152页，2024年2月25日，星期天（5）.偏头痛的特点与治疗:

偏头痛,又称偏头风,临床颇为常见。其特点是疼痛暴作,痛势甚剧,一侧头痛,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛或跳痛,可反复发作,经年不愈,痛止如常人。可因情绪波动,或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多,但与肝阳偏亢,肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热,熄风通络为法,选用菊花、天麻、黄苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等;若久病人络,证见面色晦滞,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀汤,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇虫等,以散瘀通络,搜剔熄风。

偏头痛的概念？第92页,共152页，2024年2月25日，星期天（6）.真头痛:真头痛一名,首见于《难经》,在《难经·六十难》中对真头痛有如下描:“人连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴,病情危重,预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情,明确诊,多法积极救治。第93页,共152页，2024年2月25日，星期天小结:一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。二、临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实。三、外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂。第94页,共152页，2024年2月25日，星期天四、常见证候为：风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系，有时往往同时具有两类、三类证候，例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊，甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次，随证施治。第95页,共152页，2024年2月25日，星期天五、头痛的预后，因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作，外邪深入风府，可成为头风，其痛时作时止，遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛，伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰，须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧，呕吐，视力减退，或突然痛甚而手足清冷至节者，病势危重，预后不良。第96页,共152页，2024年2月25日，星期天

第一节概述

头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。第97页,共152页，2024年2月25日，星期天

一、头痛的发生机制（学习重点）

头痛的发生因素：

☆血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；

☆大脑功能障碍；☆脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；

☆颅周及颈项部肌肉收缩异常等；

☆脑神经痛觉纤维的活化；

☆神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。第98页,共152页，2024年2月25日，星期天

原发性头痛的发生机制：

1.血管学理论脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。2.神经学理论

大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)。第99页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、头痛的分类

2004年，国际头痛学会（InternationalHeadacheSociety,IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型

；2.继发性头痛局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。第100页,共152页，2024年2月25日，星期天

三、头痛的诊断程序详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病明确继发性头痛类型无无无有有有?第101页,共152页，2024年2月25日，星期天第二节偏头痛Migraine

偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。发病率约15%，女>男。一、病因及病理生理1.血管及大脑功能异常2.神经递质变化5-HT3.遗传因素多数为常染色体显性遗传。第102页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大多为一侧，局限于额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转为持续性钝痛；4.可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。

第103页,共152页，2024年2月25日，星期天三、诊断与鉴别诊断（学习难点）

无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合B~D项标准；B.头痛发作持续时间为4~72小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项

1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病

第104页,共152页，2024年2月25日，星期天四、治疗（一）一般治疗1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2.避免声光刺激；3.节制饮食，不吃刺激性食物；4.戒烟戒酒等。第105页,共152页，2024年2月25日，星期天（二）药物治疗

急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。

第106页,共152页，2024年2月25日，星期天2.麦角碱类

双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药

阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。第107页,共152页，2024年2月25日，星期天

预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。

1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:☆连续服用3月以上才能判断预防效果；☆服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。第108页,共152页，2024年2月25日，星期天（三）神经阻滞疗法

神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞

或置管、超激光照射。第109页,共152页，2024年2月25日，星期天星状神经节射频Horner’ssyndrome第110页,共152页，2024年2月25日，星期天2.眶上神经和枕大小神经阻滞第111页,共152页，2024年2月25日，星期天3.颞浅动脉旁痛点阻滞第112页,共152页，2024年2月25日，星期天4.A型肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。

第113页,共152页，2024年2月25日，星期天各种注射点比较

271例，8个月⑴双皱眉肌，各25U（55％优，28％良）⑵Ⅰ－双前额+枕后

Ⅱ－双前额+颞肌

Ⅲ－痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞枕、斜方、头长、头半棘肌每点各10－25U总量≯100U

第114页,共152页，2024年2月25日，星期天第三节紧张型头痛

Tension-typeheadache

紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。

一、病因与病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。第115页,共152页，2024年2月25日，星期天

(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40％病人症状加重。(三)精神因素几乎所有病人都有明显的焦虑，74％的病人显著情绪紧张，35％表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。第116页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、临床特点

好发于青年人，女性发病率显著高于男性。

1.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；

2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。第117页,共152页，2024年2月25日，星期天

三、诊断依据

发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述B～D标准B．头痛持续30分钟到7天C．至少有下列两项疼痛特点1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活3.双侧性4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项1．无恶心或呕吐2．不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E．不归因于其他疾患第118页,共152页，2024年2月25日，星期天慢性紧张型头痛的诊断标准

A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上（180日/年），且符合B~D各项标准B．头痛可能持续数小时C．至少符合下列疼痛特点中的两项1．疼痛位于两侧2．疼痛性质为压迫性或紧箍性3．疼痛程度为轻度或中度。4．头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D．具有下列两项1．仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2．无呕吐。E．不归因于其他疾患。第119页,共152页，2024年2月25日，星期天

四、治疗

(一)药物治疗

急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。

(二)神经阻滞疗法

1.星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。2.痛点阻滞或枕大小神经阻滞。

第120页,共152页，2024年2月25日，星期天

(三)物理疗法

能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法

心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。第121页,共152页，2024年2月25日，星期天第四节丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛

丛集性头痛（clusterheadache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。

一、病因与病理生理丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。

第122页,共152页，2024年2月25日，星期天

组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%的病人产生头痛。但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一因素。第123页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、临床特点1.头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月。2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。3.发作时有剧烈头痛，难以忍受。4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为10~15分钟，但可维持数小时(15~180分钟)。5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。第124页,共152页，2024年2月25日，星期天第125页,共152页，2024年2月25日，星期天三、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2)A至少有5次符合B～D标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经治疗持续15～180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1.同侧结膜充血和(或)流泪2.同侧鼻塞和(或)流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部出汗5.同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂6.躁动或不安宁D发作频率：从每隔1天1次到每天8次第126页,共152页，2024年2月25日，星期天

四、治疗

(一)氧气疗法

以面罩吸入100％氧气，10~15分钟后，60％～70％的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。

第127页,共152页，2024年2月25日，星期天

(二)药物治疗

1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600~900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日3~4mg，连服5～6个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。第128页,共152页，2024年2月25日，星期天

(三)神经阻滞疗法

在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效。常采用糖皮质激素泼尼松龙12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。第129页,共152页，2024年2月25日，星期天偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛丛集性头痛紧张性头痛可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年龄25~30岁20~50岁20~30岁性别比(男:女)1：45~7：11：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞持续时间4~72h15min~3h30min~7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少第130页,共152页，2024年2月25日，星期天第五节头部外伤后头痛头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。

一、急性颅脑外伤后头痛

脱水降颅内压第131页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、慢性颅脑外伤后头痛

IHS(1988)将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。

由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。第132页,共152页，2024年2月25日，星期天第六节颈源性头痛

颈源性头痛（cervicogenicheadache）是指由于高位颈部脊神经（C1~C3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。

一、病因及病理生理1.解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1~C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。第133页,共152页，2024年2月25日，星期天第134页,共152页，2024年2月25日，星期天

2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。

3.炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。第135页,共152页，2024年2月25日，星期天

二、临床表现

1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3.头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。第136页,共152页，2024年2月25日，星期天三、诊断

颈源性头痛的诊断标准A.颈部症状和体征

1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂