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肝素及低分子肝素的监测和副作用

重症医学科

2021/3/29星期一1抗凝药监测APTT：主要涉及内源性

Ⅷ、IX、XI、XIIPT：主要涉及外源性V、VII、X华法令：双香豆素类，结构类似VitK,干扰依赖VitK的凝血因子合成。Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ肝素：激活血浆中的AT-Ⅲ,加强其抑制凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,Ⅻa因子Xa抑制试验LMWH:Xa抑制2021/3/29星期一2肝素不良反应－血液系统-1DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽管常规发生率报告为5%～10%）单独监测凝血时间不能确保预防出血停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注1％硫酸鱼精蛋白中和

2021/3/29星期一3免疫介导的肝素引起的血小板减少HIT为1～3%，而非免疫介导的肝素相关的血小板减少HAT近10%因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天，然后就改为口服抗凝剂，这样就可预防90%以上因肝素引起的血小板减少或血栓形成肝素不良反应－血液系统-22021/3/29星期一4

FDA曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危险肝素、LMWH不良反应－CNS－12021/3/29星期一5肝素、LMWH不良反应－CNS－2合并症的风险可在下述情况下增加脊椎管内置管以给止痛药合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺到1997年约有30份描述神经损伤的报告递交给FDA包括长期或永久性的麻痹，多数病人为进行矫正术的老年妇女2021/3/29星期一6肝素不良反应－内分泌和代谢高血钾醛固酮过少症脂代谢异常垂体出血卟啉症甲状腺激素水平升高2021/3/29星期一7肝素不良反应－高血钾sc给药后7～8%会出现，停药和给聚苯乙烯磺酸钠并输液后血钾恢复正常，但再给药后又升高建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾特别是慢性肾衰、DM或合用其它已知可造成高血钾的药时，钾会高于正常水平2021/3/29星期一8肝素不良反应－其它－1泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色

肝毒性59％的用牛肝素的病人和27%用猪肝素的病人会有酶水平（ALT、AST）升高，与男性和基线酶水平较高相关，80%停药后酶水平恢复正常36％的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状

2021/3/29星期一9肝素不良反应－其它－2眼睛：可能发生过敏性结膜炎骨骼肌－骨质疏松：治疗剂量的肝素可导致严重的骨质疏松，可能与肝素影响VitD和钙代谢或酶抑制有关。不可能预测骨质疏松，但低剂量相对安全些，鉴于"bettersafethansorry"的态度

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