第6章 心血管系统疾病课件

第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病学习目标掌握动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死、风湿病、风湿小体、原发性高血压、高血压脑病的概念掌握动脉粥样硬化的基本病理变化、重要器官的病变及后果掌握冠状动脉粥样硬化的好发部位、心肌梗死好发部位、类型和合并症掌握原发性高血压的类型及病理变化掌握风湿病的基本病理变化、风湿性心内膜炎和风湿性心肌炎的病理变化理解二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全引起的血流动力学和心脏改变了解急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的心瓣膜病变第6章心血管系统疾病心血管系统：心脏、动脉、毛细血管和静脉心血管疾病是危害人类健康和生命最严重的一组疾病第6章心血管系统疾病第1节动脉粥样硬化第6章心血管系统疾病动脉硬化（arterisclerosis）细动脉硬化（arteriolosclerosis）动脉中层钙化（medialcalcification）动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）AS与血脂异常及血管壁成分改变有关累及弹力型大动脉和弹力肌型中动脉。多见于中、老年人并发症：缺血性心脏病、心肌梗死、中风和四肢坏疽第6章心血管系统疾病一、病因和发病机制危险因素高脂血症（hyperlipidemia）高血压（hypertension）吸烟糖尿病和高胰岛素血症其它因素第6章心血管系统疾病发病机制脂质的作用内皮细胞的损伤作用单核-吞噬细胞的作用平滑肌细胞增殖的作用第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病二、病理变化基本病变脂纹（fattystreak）与脂斑第6章心血管系统疾病纤维斑块（fibrousplaque）第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病粥样斑块（atheromatousplaque）第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病继发病变斑块内出血斑块破裂第6章心血管系统疾病血栓形成钙化第6章心血管系统疾病动脉瘤形成第6章心血管系统疾病重要器官的病变主动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化第6章心血管系统疾病小结AS是心血管系统中最常见的疾病。引起AS的危险因素包括高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病等。AS主要累及大中动脉，基本病变是由于脂质代谢障碍，以致大中动脉内膜出现脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致病变管腔变硬、管腔狭窄，并可继发出血、溃疡、血栓形成、钙化及动脉瘤形成等病变。发生在心、脑等器官时，易引起缺血性改变。第6章心血管系统疾病第2节冠状动脉粥样硬化与冠心病第6章心血管系统疾病一、冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉病变的95～99%左多于右，大多于支，近多于远。病变检出率：左冠状动脉前降支最多，依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。狭窄程度分为四级：Ⅰ级≤25%、Ⅱ级26%～50%、Ⅲ级51%～75%、Ⅳ级＞76%第6章心血管系统疾病病变多呈节段性，斑块常在血管的心肌侧，呈新月形，管腔呈偏心性不同程度的狭窄。第6章心血管系统疾病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（coronaryarteryheartdisease，CHD）简称冠心病冠状动脉狭窄所致心肌供血不足或中断引起的缺血性心脏病。绝大多数为冠状动脉粥样硬化引起，将冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。冠心病：心绞痛、心肌梗死及心肌硬化。第6章心血管系统疾病（一）心绞痛（anginapectoris，AP）稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异性心绞痛第6章心血管系统疾病（二）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所导致的较大范围的心肌坏死临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂或休息后症状不能缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭I多发生于中老年人，部分发病前有诱因第6章心血管系统疾病1．原因及机制在冠状动脉粥样硬化基础上，并发血栓形成，或斑块内出血，或冠状动脉痉挛，或冠状血循急剧减少，或心肌需氧量急剧增加等导致冠状动脉供血严重不足，加之病变发展迅速，侧支循环不能及时有效建立，引起心肌缺血坏死第6章心血管系统疾病2．部位及类型心肌梗死部位和发生率冠脉分支发生率梗死部位左前降支40～50左室前壁、心尖部及室间隔前2/3右冠状动脉30～40左室后（下）壁、室间隔后1/3左旋支15～20左室侧壁第6章心血管系统疾病类型心内膜下心肌梗死（subendocardialmyocardialinfarction）：又称薄层梗死区域性心肌梗死（regionalmyocardialinfarction）：又称透壁性心肌梗死（transmuralmyocardialinfarction）厚层梗死第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病3．病理变化心肌梗死为贫血性梗死肉眼观苍白或灰黄，质地干硬，边缘不规则，充血、出血带逐渐被瘢痕组织取代，形成灰白色陈旧病灶第6章心血管系统疾病光镜心肌细胞呈凝固性坏死改变，炎性充血带区域见炎症反应；约一周后，边缘区出现肉芽组织，以后梗死机化或瘢痕形成。第6章心血管系统疾病4．后果与合并症心力衰竭及心源性休克心脏破裂急性心包炎心律失常室壁瘤附壁血栓形成第6章心血管系统疾病（三）心肌纤维化（myocardialfibrosis）中、重度冠脉狭窄，心肌纤维持续、反复加重缺血缺氧肉眼观病变心脏增大，心腔扩张，心壁多灶性白色纤维斑块形成甚至出现透壁瘢痕。光镜下广泛性、多灶性的陈旧性心肌纤维化，伴心肌纤维萎缩，心内膜下部分心肌纤维肌浆空泡化。第6章心血管系统疾病小结冠脉粥样硬化好发于左前降支，次为右主干、左主干或左旋支等，梗死以左室及附近范围多见冠心病的临床病理类型为心绞痛、心肌梗死和心肌纤维化心肌梗死常引起心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心律失常、心力衰竭与心源性休克等合并症第6章心血管系统疾病第3节高血压病

hypertension第6章心血管系统疾病体循环动脉血压简称血压（bloodpressure，BP）。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。第6章心血管系统疾病心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolicbloodpressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）。第6章心血管系统疾病高血压水平（WHO/ISH）分类收缩压/mmHg舒张压/mmHg理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130-13985-89一级高血压(轻度)140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-94二级高血压(中度)160-179100-109三级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜90

亚组：临界高血压140-149＜90第6章心血管系统疾病原发性高血压（primaryhypertension）占90～95%中、老年人多见，无明显性别差异，多数病程漫长，症状显隐不定，不易坚持治疗发展至晚期晚期常引起心、脑、肾及眼底病变，严重者因心、脑、肾病变致死第6章心血管系统疾病一、病因及发病机制原因遗传因素膳食因素职业和社会心理应激因素其他因素发病机制钠、水潴留功能性血管收缩细小动脉结构性管壁肥厚第6章心血管系统疾病动脉血压调节示意图体液因素血管紧张素前列腺素类儿茶酚胺类等激肽类等(缩血管因子)(舒血管因子)自动调节离子(pH、缺氧)α受体激素β受体激素(缩血管因子)(舒血管因子)神经因素血容量Na＋盐皮质激素类心房肽心率和心缩力×心输出量血压＝外周阻力第6章心血管系统疾病遗传因素＋环境因素高血压神经内分泌系统血管平滑肌生长和结构改变血管壁增厚血管反应性

总外周阻力

血管收缩功能性增强摄盐

、肾排钠

钠水潴留血浆和细胞外液容积

心输出量

高血压病的发病机制示意图第6章心血管系统疾病二、类型与病理变化缓进型高血压病急进型高血压病第6章心血管系统疾病(一)缓进型高血压（chronichypertension）病情进展缓慢，可分为三期：

1.功能紊乱期（一期）机能改变：全身细小动脉间断性痉挛。临床表现及血压特点：血压波动状态，舒张压在90—100mmHg之间，无症状或头昏、头痛等表现。经休息、用药血压可以恢复正常。注：此期无血管和器官的器质性病变。器质性病变—明显的形态结构改变，相对功能性病变而言。第6章心血管系统疾病病变特点：全身细小动脉硬化。细动脉：中膜有1~2层SMC，管径<1mm的最小动脉（如肾小球入球小A）小动脉：冠状动脉、脑动脉、肾弓形动脉等2.动脉系统病变期：（二期）第6章心血管系统疾病动脉病变期细、小动脉病变及发生机制部位形态变化发生机制细动脉血管内皮下间隙及管壁呈无结构、均质状伊红染色物质，管壁增厚、变硬、管腔缩管壁平滑肌痉挛使管壁缺氧，内皮细胞间隙增大，血浆蛋白渗入内皮下以至更深的筋膜；内皮细胞及平滑肌细胞，分泌细胞外基质增多，使动脉壁逐渐为上述血浆蛋白和细胞外基质所代替小动脉肌型小动脉血管壁增厚管腔狭窄小动脉内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂，中膜平滑肌细胞不同程度增生肥大，并伴胶原纤维及弹力纤维增生第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病内脏病变期内脏器官受累，心、肾、脑、视网膜为最第6章心血管系统疾病心脏病变左心室向心性肥大（concentrichypertrophy）左心室离心性肥大（eccentrithypertrophy）第6章心血管系统疾病肾脏病变肉眼观细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾第6章心血管系统疾病光镜下小动脉壁玻璃样变性，小叶间动脉及弓形动脉内膜胶原纤维增多肾缺血萎缩、纤维化和玻璃样变，间质纤维化及淋巴细胞浸润肾小球功能代偿而肥大，肾小管相应代偿扩张，腔内见蛋白管型第6章心血管系统疾病脑的病变脑动脉病变玻璃样变、纤维素样坏死，并发血栓形成及微动脉瘤。脑水肿高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）高血压危象（hypertensivecrisis）脑软化染色较浅、质地疏松的筛网状病灶脑出血豆纹动脉：基底节、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病视网膜病变眼底镜检查血管迂曲，颜色苍白，反光增强，动静脉交叉处静脉受压重时出现视神经乳头水肿、视网膜絮状渗出和出血、视力减退等第6章心血管系统疾病良性高血压主要脏器病变及其后果动脉心肾脑视网膜主要病变细动脉玻变、小动脉内膜增厚左心室肥大原发性固缩肾水肿、出血、微梗死灶视网膜中央动脉硬化后果导致各脏器病变的基础左心衰竭、心绞痛、心肌梗死肾功能不全、晚期尿毒症脑出血、颅内高压视乳头水肿、视网膜出血实验检查眼底检查、冠状动脉造影术X线、心电图、超声心动图检查肾功能检查、CT检查眼底检查第6章心血管系统疾病（二）急进型高血压病

（acceleratedhypertension）恶性高血压青壮年占1～5%病理变化肾病变细动脉的内膜和中膜纤维素样坏死，血浆内渗，管壁极度增厚坏死性细动脉炎增生性动脉内膜炎脑病变与肾细小动脉同样病变，引起微梗死和脑出血。症状持续性蛋白尿、血尿、管型尿，视网膜出血及视神经乳头水肿，高血压脑病尿毒症、脑出血、心力衰竭第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病小结原发性高血压又称高血压病，良性和急进性两型遗传因素、环境因素引起钠、水潴留、功能性血管收缩、细小动脉结构性管壁肥厚，使全身细动脉玻璃样变和小动脉内膜纤维性增厚，外周阻力增高血压升高使左心负荷加重，左心室向心性肥大、左心衰竭，引起原发性颗粒性固缩肾、肾功能衰竭，高血压脑病、脑软化和脑出血等继发病变脑出血是高血压病常见而严重的并发症第6章心血管系统疾病第四节风湿病（rheumatism）第6章心血管系统疾病A组乙型溶血性链球菌感染变态反应性疾病侵犯全身结缔组织，心脏、关节、皮肤、皮下组织、脑、血管较常受累，以心脏病变最严重风湿热（rheumaticfevre），见发热、关节痛、白细胞增多、血沉加快、抗链球菌溶血素“O”抗体升高等临床表现，反复发作引起病变器官的器质性损害儿童，6岁～9岁发病高峰，无明显性别差异，地区差异大，气候潮湿地区（如四川）发病率高，秋冬春季多发第6章心血管系统疾病一、病因及发病机制A组乙型溶血性链球菌感染有关与链球菌性咽喉炎流行季节和发病率呈正相关链球菌感染史，血中抗链球菌抗体滴度增高预防和治疗链球菌感染可减少本病的发生本病并非链球菌直接引起的本病发病多在链球菌感染后2～3周局部病变是变态反应性炎症，不是化脓性炎症典型病变出现在远离感染灶的组织器官第6章心血管系统疾病发病机制抗原抗体交叉反应学说链球菌细胞壁上的M抗原（菌体蛋白）与心肌、血管平滑肌，C抗原（糖蛋白）与心肌、血管平滑肌和皮下结缔组织（如心脏瓣膜、关节）的糖蛋白有共同抗原性，发生交叉反应（III型变态反应）自身免疫反应学说链球菌感染激发患者对自身抗原的自身免疫反应，第6章心血管系统疾病二、基本病理变化变质渗出期肉芽肿期风湿性肉芽肿风湿小体阿少夫小体（Aschoffbody）风湿细胞毛虫状枭眼状纤维化期梭形小瘢痕第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病风湿病基本病理变化变质渗出期肉芽肿期纤维化期病变阶段病变早期病变中期病变后期持续时间1M左右2～3M2～3M病变特点胶原纤维变性坏死（纤维蛋白样坏死）风湿性肉芽肿形成（具诊断意义）瘢痕形成第6章心血管系统疾病三、风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）风湿性心脏炎风湿性心内膜炎（rheumaticcarditis）风湿性心肌炎（rheumaticmyocarditis）风湿性心外膜炎（rheumaticpericarditis）慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全第6章心血管系统疾病1．风湿性心内膜炎二尖瓣（占50%），二尖瓣和主动脉瓣早期瓣膜间质变性、细胞浸润、风湿小体形成瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物后期赘生物机化，瓣膜纤维化及瘢痕形成瓣膜厚、硬、卷、短、粘，腱索增粗、短缩第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病2．风湿性心肌炎心肌间质内小血管附近出现风湿小体风湿小体弥漫、局限分布，常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳处后期小体发生纤维化，梭形小瘢痕出现与体温不相称的窦性心动过速、第一心音减弱、房室传导阻滞等临床表现儿童病变多为弥漫性间质性心肌炎，发生急性充血性心力衰竭第6章心血管系统疾病风湿性心外膜炎

风湿性全心炎一部脏层间皮细胞脱落，间皮细胞下间质充血，炎细胞浸润，浆液及纤维素渗出浆液渗出为主，心包腔炎性积液，心界扩大纤维素渗出为主，纤维素覆盖在心包表面呈绒毛状第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病风湿性心脏炎的病变特点风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎病变部位二尖瓣及其它瓣膜心肌间质血管附近心外膜脏层主要病变早期赘生物形成晚期赘生物机化成人为风湿小体儿童为间质性心肌炎浆液或浆液纤维素渗出后果心瓣膜口狭窄或关闭不全心肌收缩力下降、心力衰竭、心律失常等渗出性心包炎，如机化形成心包粘连或缩窄性心包炎第6章心血管系统疾病心脏外风湿病变的特点及临床表现部位病变特点临床表现风湿性关节炎成人，累及肩、腕、肘、膝、髋大关节，关节滑膜充血、肿胀，关节腔内大量浆液渗出。急性期后不留痕迹关节局部出现红、肿、热、痛、活动受限等炎症表现，呈游走特点皮肤环形红斑儿童躯干和四肢皮肤，非特异性渗出性炎症表现，持续1～2天即消退病变处皮肤淡红色环状红晕，晕微隆起，中央正常皮下结节四肢大关节附近伸侧面皮下，结节中央纤维素样坏死，外周成纤维细胞、风湿细胞栅状排列，淋巴细胞浸润，病变持续数天至数周后逐渐消退病变处触摸到单个或多个直径0.5～2cm，园形或椭园形，活动无痛性结节风湿性动脉炎大小动脉均受累，小动脉病变常见；血管壁纤维素样坏死和淋巴、单核细胞浸润，风湿小体形成；后期血管壁纤维化，管腔变窄甚至闭塞依动脉狭窄或闭塞程度，出现相应部位的缺血症状。风湿性脑病5～12岁儿童，女孩多，出现神经细胞变性，胶质细胞增生，胶原结节形成累及基底节、黑质等，出现面肌及肢体不自主运动。第6章心血管系统疾病死亡病例分析赵某，女性，10岁。主诉：不规则发热10天，痰中带血5天，下肢浮肿2天。继往史：一个月前曾患急性扁桃体炎。体检：急性病容，端坐呼吸，体温38.5℃，脉搏150／min，呼吸35／min，口唇轻度紫绀，眼睑、下肢中度凹陷性水肿，颈静脉怒张，听诊双肺可闻及湿性罗音，叩诊心界扩大，心前区可闻及心包摩擦音，肝肋下2cm，剑下3cm，质中有轻压痛，脾左肋下约2cm。化验：抗“O”800U，血沉45mm／h（韦氏法），血象：白细胞1.21010/L，中性0.79，淋巴0.20。入院后经抗炎、利尿、强心、激素等治疗，疗效不显著，心界进行性扩大，终因呼吸、循环衰竭死亡。尸检：颜面、下肢凹陷性水肿，双侧胸腔有黄色混浊积液200ml，心脏似球形增大，心外膜附一层蛋白性渗出物，绒毛状，全心扩张，左室为甚。二尖瓣肿胀增厚，闭锁缘有一排粟粒大、灰白色赘生物，与瓣膜紧密结合。镜检：赘生物由血小板、纤维蛋白组成，心肌间质见不典型风湿结节；肺泡腔内明显浆液、红细胞渗出；肝肿大，肝窦、中央静脉明显扩张充血；脾肿大，肝窦扩张充血状。问题：①本病可诊断为何种疾病？其依据是什么？②那些症状与心脏功能障碍有关？第6章心血管系统疾病小结风湿病是与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，病变主要侵犯全身结缔组织，尤以心脏病变为重。心内膜、心肌、心外膜均可受累，风湿性心内膜炎病变主要累及心瓣膜，以二尖瓣病变为最常见，在瓣膜闭锁缘形成赘生物，继而引起瓣膜病变。风湿性心肌炎病变主要在血管附近形成特征性风湿性肉芽肿。风湿性心外膜炎病变主要表现为浆液纤维素性炎，引起心包积液或形成绒毛心，后者易导致心包粘连。心脏外的风湿病变有风湿性关节炎、皮肤环形红斑、皮下结节、风湿性动脉炎、风湿性脑病。第6章心血管系统疾病第5节感染性心内膜炎

（infectiveendocarditis）第6章心血管系统疾病一、急性感染性心内膜炎

（acuteinfectiveendocarditis）金黄色葡萄球菌、链球菌二尖瓣心房面、主动脉瓣心室面肉眼观病变瓣膜上可见灰黄色或灰绿色赘生物，质地松脆，易脱落，可引起体循环器官的栓塞、梗死及多发性小脓肿。若瓣膜破坏严重，可发生破裂或穿孔光镜下赘生物由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和细菌构成，瓣膜溃疡底部组织坏死，有大量中性粒细胞浸润，可见肉芽组织形成。第6章心血管系统疾病二、亚急性感染性心内膜炎

（subacuteinfectiveendocarditis）病因青壮年草绿色链球菌、肠球菌、肺炎球菌、真菌等病原菌由感染灶入血引起菌血症，随后侵犯心瓣膜医源性操作（如拔牙、导尿、内窥镜检查、刮宫等）和/或心脏原有的病变（如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病、心内异物等）第6章心血管系统疾病病理变化二尖瓣和主动脉瓣肉眼观病变瓣膜上出现单个或多个大小不一、形状不规则、呈息肉状、菜花状、鸡冠状突出于瓣膜表面的疣状赘生物赘生物色灰黄、污秽、干燥质脆，易于脱落成为栓子引起栓塞病变瓣膜增厚、变形，重者可出现溃疡、穿孔等病变光镜下疣状赘生物由纤维蛋白、血小板、嗜中性粒细胞、坏死组织和细菌团块构成，还可见心内膜的原有病变，赘生物与瓣膜附着处可见肉芽组织及炎细胞浸润。第6章心血管系统疾病第6章心血管系统疾病3．病理临床联系瓣膜病变败血症脾肿大贫血栓塞免疫性合并症第6章心血管系统疾病小结急性感染性心内膜炎多为败血症的合并症，病变主要累及二尖瓣，在瓣膜上见灰黄色或灰绿色赘生物，若破坏严重，可发生破裂或穿孔。亚急性感染性心内膜炎多见于青壮年，由致病力较弱的草绿色链球菌等引起菌血症，随后侵犯心瓣膜，病变主要累及二尖瓣和主动脉瓣在瓣膜上出现单个或多个突出于瓣膜表面的疣状赘生物，使病变瓣膜增厚、变形。本病常引起瓣膜病变、败血症、脾肿大、贫血、栓塞、免疫性合并症等临床表现。第6章心血管系统疾病第6节心瓣膜病

（valvuarvitiumoftheheart）第6章心血管系统疾病一、二尖瓣狭窄（mitralstenosis）在左心室舒张期，二尖瓣不能完全打开，左心房血液不能完全顺利进入左心室。病理变化隔膜型：瓣膜轻-中度增厚，瓣叶间