肿瘤科护理疑难病例讨论

肿瘤科护理疑难病例讨论通过一例结肠癌综合治疗后患者，了解造瘘口的护理1患者

通过讨论，让护士知晓强迫体位，如何防止压疮发生?2讨论目的第2页,共24页，2024年2月25日，星期天主要内容

病情简介

病情发展及治疗

护理诊断

护理措施

健康教育

病情简介

病情发展及治疗

护理诊断

护理措施

健康教育第3页,共24页，2024年2月25日，星期天患者王元生性别男年龄74岁诊断结肠癌综合治疗后职业退休医师入院时间2016年3月09日病例简介第4页,共24页，2024年2月25日，星期天病史：44床，王元生，男，74岁，“因结肠癌综合治疗1-年”于2016-03-0917:13入院。推入病房，神志清楚，反应迟钝，语声低微，精神极度萎靡，形体极度消瘦，营养重度不良，端坐位，无法平卧，口唇发绀，右侧腹部仍可见一巨大质硬包块，钝痛明显，放射腰背部疼痛，下腹部有明显坠胀感，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，喉中可闻及少量痰鸣声，胸闷，偶感胸痛，夜间感心慌，心悸，张口呼吸，喘促，稍动则呼吸困难，口干口苦不欲饮，身软乏力甚，少气懒言，进少量流质饮食，睡眠差，造瘘口通畅，无红肿，小便少，造瘘口引流袋中可见少量黑色粪质，不成形。病例简介第5页,共24页，2024年2月25日，星期天病例简介

过敏史：无既往史：无

外伤手术输血史：7+年行"阑尾切除术"。1+前于外院行结直肠多

发息肉高频电切术+APC术后1月前于外院行小肠造瘘术。第6页,共24页，2024年2月25日，星期天病例简介

体格检查：T:37.5℃ P:89次/分 R:23次/分

BP:118/72mmHg一般情况：神志清楚，反应迟钝，语声低微，精

神极度萎靡，形体极度消瘦，营养不

良，强迫体位，推入病房，

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，

巩膜无黄染。

舌苔脉象：舌淡，苔白腻，脉沉细弱。

第7页,共24页，2024年2月25日，星期天病例简介

专科检查：腹膨隆，右中下腹可见8cm陈旧性瘢

痕。右中下腹扪及一巨大包块，质硬，

向右侧腰部反射，面积约8x5x8cm，

质硬，固定不活动，无明显压痛，边

界不清，肝、脾未触及。左侧腹部可

见一造瘘口，周围无红肿。辅助检查：血常规：红细胞数:3.3x1012/L,

癌胚抗原>1010ng/ml

肝功能：谷丙转氨酶：44u/LC反应蛋白：170mg/dl第8页,共24页，2024年2月25日，星期天病例简介

中医疾病诊断：癌病-结肠癌中医症候诊断：阴阳失调正气亏虚西医诊断：1、结肠癌综合治疗后2、广泛性转移瘤—肠系膜、大网膜、腹腔3、恶病质4、重度营养不良综合征第9页,共24页，2024年2月25日，星期天病情发展及治疗：

03-09静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍03-11咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴

位贴敷、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12血管弹性差，遵医嘱行PICC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，对症予强力枇杷露15ml口服以益气养阴、健脾化痰。出现腰骶部可见一大小约0.6cmx0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。第10页,共24页，2024年2月25日，星期天病情发展及治疗：03-09静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍，03-11咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴位贴敷、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12血管弹性差，遵医嘱行PICC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，对症予强力枇杷露15ml口服以益气养阴、健脾化痰，出现腰骶部可见一大小约0.6cmx0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。第11页,共24页，2024年2月25日，星期天小抢救记录2016-03-1417:30

患者心电监测回示:HR:45-70次/分，R:13-18次/分，BP:80-110/45-60mmHg，SPO2:80-92%，双侧瞳孔散大，D约为5mm，对光反射及压眶反射极度迟钝，立即予患者尼可刹米注射液联合洛贝林注射液以兴奋呼吸中枢，0.1%肾上腺素注射液静推以兴奋心肌，醒脑静静滴以醒脑开窍，多巴胺静滴以升压。经多次反复静推0.1%肾上腺素注射液，尼可刹米注射液及洛贝林注射液后患者心电监护回示:HR:60-85次/分，R:16-20次/分，BP:90/50mmHg,SPO2:70-88%，明显潮式呼吸，双侧瞳孔散大,D约为6mm，对光反射消失，压眶反射极度迟钝。再次予患者呼吸兴奋剂静推，肾上腺素静推以抢救性治疗后患者意识仍合并明显障碍，心电监护回示:HR:66次/分，R:12次/分，BP:90/45mmHg,SPO2:78%，拟予患者行心肺复苏术、但患者家属要求出院。第12页,共24页，2024年2月25日，星期天护理诊断：1、疼痛：与肿瘤压迫有关。2、焦虑、恐惧:与癌症威胁、病区环境有关。

3、营养失调，低于机体需要量:与癌症消耗、摄入不足有关。

4、自我形象紊乱:与置入人工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。

5、知识缺乏：与缺乏PICC导管维护等相关知识有关6、气体交换受损：肺功能降低有关。7、皮肤完整性受损：与造瘘口有关，。8、活动无耐力：疼痛，体质弱有关。9、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、10.睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。11、有坠床的危险：与活动无耐力有关。12、体温过高：与癌细胞扩散有关13、潜在并发症排便异常，与排便方式改变（人工肛门）有关。

感染：与引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。

瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出

或内陷，与粪便污染刺激及瘘口肠管血供不良或手术操作等因

素有关。

排尿异常，与手术损伤盆腔神经丛有关第13页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施疼痛：与肿瘤压迫有关。1、遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌注，以止痛。2、予穴位贴敷治疗，以止痛。讲解中医操作的健康教育及注意事项。3、保持心情舒畅，取舒适体位，听轻音乐，多与患者沟通。第14页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施焦虑、恐惧:与癌症威胁、病区环境有关

鼓励患者战胜疾病的信心，做好入院的健康宣教及心理指导，让患者尽早熟悉病区环境，消除陌生感。活动无耐力：疼痛，体质弱有关。1、卧床休息，取舒适体位2、遵医嘱予中药熏洗治疗，以活血通络第15页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施营养失调，低于机体需要量:与癌症消耗、摄入不足有关1、指导进食予高蛋白、高维生素、易于消化的清淡少渣流质饮食，少量多餐2、饮食要规律，少吃刺激性食物，避免便秘3、保持口腔清洁，促进食欲

第16页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施自我形象紊乱:与置入人工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有关1、讲解人工肛门的重要性及健康教育。让患者从心理上接受人工肛门。2、患者对造口的认识和接受离不开家属的支持与关爱，做好家属的心理疏导，

第17页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施气体交换受损：肺功能降低有关。1、遵医嘱予持续吸氧3L/分，以改善通气障碍，给予用氧安全指导。2、保持病室空气流通温湿度适宜。3、向患者及家属讲解安全用氧知识。第18页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施皮肤完整性受损：与造瘘口及强迫体位有关。1、予中药涂擦治疗。2、每2小时协助翻身。3、保持皮肤清洁干燥，床单平整清洁干燥。4、用气垫床，减轻皮肤受压程度。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、1、鼓励病人主动咳嗽咳痰，为了稀释痰液，利于排痰，鼓励病人多饮水。2、咳痰后用温水漱口，保持口腔清洁。3、保持病室空气清新，避免灰尘及刺激性气味4、加强基础护理。第20页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。1、保持环境安静舒适，避免强烈的光线及噪声。2、睡前缓慢深呼吸，用温水泡脚，促进睡眠。3、遵医嘱予氯消西泮2mg睡前口服，以促进睡眠，给予用药指导。

第21页,共24页，2024年2月25日，星期天护理措施有坠床的危险：与活动无耐力有关。1、床头设置防跌倒坠床标识，用床栏。2、告知家属2