无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件

无创通气在急性呼吸衰竭中的应用首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所孙兵1无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024急性呼吸衰竭：具有很高的病死率有创通气的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％国内上海ARDS：68.5%重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54%院内获得性肺炎（HAP）：33-70%接受有创通气免疫抑制患者：50-90%2无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024呼吸衰竭高病死率疾病的病因和发病机制复杂有效的治疗手段有限原发病治疗呼吸支持技术3无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024常规呼吸支持手段的局限性普通氧疗不能提供正压支持有创正压通气（IPPV）成本高：对通气设备及监护条件要求高操作技术复杂无法早期干预并发症：VAP4无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足容易推广应用：成本低，操作简单提供早期正压呼吸支持减少/避免有创通气并发症5无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气(NPPV)应运而生80年代:CPAP治疗OSAS89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD97年:王辰提出序贯通气的概念2000年:国内开始第一个多中心RCT2019年:学会推出NPPV操作意见2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版）6无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV临床应用科室ICU普通病房急诊室家庭手术室……7无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV临床应用价值不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全——早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭——替代治疗：减少了IPPV的应用8无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV在呼吸支持技术中的定位普通氧疗IPPVNPPV早期干预替代治疗9无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024如何成功应用NPPV应用指征的把握：当用则用对禁忌证的认识宜早不宜晚规范操作技术：物应其用10无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情况差误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻11无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰序贯通气其他：辅助气管镜，DNI（DONOTINTUBATE）12无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭13无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IPPV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.3814无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.4315无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭16无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV及IPPV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IPPV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.0617无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024主要结果对比（NPPVvsIPPV）NPPV失败率：40/64机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.01病死率：8%vs17%p=0.1418无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%Chest，2019;128;1657-166619无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV治疗AECOPD对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]20无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加21无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗22无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/202423无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压24无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气治疗AHF改善心脏工作环境氧合及通气改善降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾25无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.26无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.27无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024MwbazaaA,etal.CritCareMed,2019,36:S129–S13928无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!29无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机30无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024男性，45岁,肾移植术后3月，PCP9-69-731无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/20249-20男性，45岁,PCP，肾移植术后3月32无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/202404-9-2804-9-27最终死于VAP以及气压伤33无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率34无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024有创通气病死率高系统回顾（Systemreview)干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性：

82%-96%若合并肝脏及肾脏功能不全，病死的可能性增高为：

98%-100%

—Blood.2019;98:3234-324035无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024有创通气病死率高

“在迄今为止完成的两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中均发现，一旦发生VAP，ICU病死率将高达100%”

HillbertG,etal.ClinPulmMed2019;11:175–182.AntonelliM,etal.JAMA.2000;283(2):235-41.HilbertG,NEnglJMed,2019,344:481-487.36无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024关于VAP呼吸机相关肺炎？还是人工气道相关肺炎？

KramerB.AnnInterMed,2019,130:1027-1028.37无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024男性，50岁,肾移植术后2月，CMV感染,MOF1-81-938无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV治疗NPPV:FiO21.0,IPAP16cmH2O,EPAP10cmH2O血气：pH7.338,PO262mmHg,PCO233mmHg39无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024患者预后2-22NPPV:50天转出ICU好转出院40无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024男性,41岁,肾移植术后3月Venturimask:FiO250％pH7.45，PCO234，PO247NPPVfor9days4-541无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV失败4-154-1442无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024

in200non-HIVimmunocompromisedpatients：delay(>5days)inestablishingaspecificdiagnosiswereassociatedwithhighermortality(OR,3.4)

AnaRano,CHEST2019;122:253–261.43无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024经有创通气行气管镜检查44无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024病例女，61岁,干燥综合征，系统红斑狼疮，间质性肺炎因“发热、咳嗽咯痰4天”于2019-8-11入住风湿免疫科长期口服激素（美卓乐25mg/d）及免疫抑制剂（骁悉0.5tid）8月18日呼吸困难加重，发热，体温39℃ABG（FiO250％）:pH7.56PO235.8PCO230.3

45无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024

2019-8-1846无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/20242019-8-212019-8-222019-8-242019-8-2147无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024拔管前情况

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22019-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102019-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002019-8-259038CPAP01071.61102019-8-268832CPAP01069.81162019-8-2810029CPAP01091.81532019-9-110531CPAP07711582019-9-610428CPAP0683.51862019-9-910026CPAP057820048无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024拔管前后变化

HRRR模式ΔPSPEEPPaO2PaO2/FiO22019-8-24-2PM(拔管前)9139PSV181265.81102019-8-24-4PM(拔管后)10445CPAP0974.41002019-8-259038CPAP01071.61102019-8-268832CPAP01069.81162019-8-2810029CPAP01091.81532019-9-110531CPAP07711582019-9-610428CPAP0683.51862019-9-910026CPAP05782009.15转至综合科病房，9.29日出院49无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略灵活选择NPPV与IPPVNPPV：避免气管插管的一线治疗，辅助早期拔管IPPV：NPPV的补救手段，保障气管镜检查的安全50无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024RockerGM,etal.Chest2019;115:173–177Successrate

：66%Survival(ICUandhospital)forthe10patientswas70%51无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPVforALI/ARDSObservationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:7.37(7.26–7.43)vs7.39(7.32–7.45)Severehypoxemia:112(70–157)vs147(118–209)criticalcare,2019;10:R7952无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Design:Prospective,multiple-centercohortstudySetting:3EuropeanICUhavingexpertisewithNPPVPatients:BetweenMarch2019andApril2019479patientswithARDSwereadmittedtotheICU332ARDSpatientswerealreadyintubated147wereeligibleforthestudyCritCareMed2019;35:18–25

53无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/202454无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Avoidedintubationin79patients(54%)LessVAP:2%vs20%,p<0.001LowerICUmortalityrate:6%vs53%,p<0.001NPPVfailurepredictor:SAPSII>34PaO2/FIO2<175after1hrofNPPV55无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/202456无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024ALI/ARDS登记研究流程

所有ALI/ARDS符合入选标准获取知情同意随机分组观察，填写表格观察结束后7天内邮寄表格YN排除24hr内E-mail胸片心脏超声或心导管资料随机号和病人分组填写登记表格NY57无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV干预ALI研究流程

符合标准的ALI病例NPPV有创通气好转面罩吸氧随机分组达到插管标准好转好转/放弃/死亡58无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV干预ARDS研究流程符合入选标准的ARDSNPPV有创通气好转IPPV随机分组无创失败好转/放弃/死亡好转/放弃/死亡59无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024第一部分ALI/ARDS登记研究ICUPatients7095ALI/ARDS223ALI57ARDS166RecruitedandRandomized40Excluded17Excluded133RecruitedandRandomized3360无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024研究场所与人员要求SICU/MICUBiPAPVision，美国伟康公司专人负责：具有应用NPPV和有创机械通气经验61无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV干预ALI入选标准有明确的ALI诱因急性起病，具有相应的临床表现200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据62无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPV干预ARDS入选标准符合ARDS诊断标准有明确的ARDS诱因急性起病，具有相应的临床表现120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水肿浸润影没有左房高压的临床证据呼吸频率（RR）≥35次/分有明显的辅助呼吸肌收缩或胸腹矛盾运动63无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024排除标准超过70岁或小于18岁PaCO2＞50mmHgGlasgow评分＜11上气道或颌面部损伤无力排痰严重腹胀拒绝接受NPPV不能很好配合或面罩不适气胸或纵隔气肿严重心律失常或急性心肌缺血严重的脏器功能不全Marshall评分≥3或SOFA评分≥3预计生存时间小于6个月心肺复苏后严重慢性肺疾病64无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024ALI/ARDS流行病学基本情况

ALI(n＝57)ARDS(n=166)年龄,岁49.3±18.053.2±19.7性别,n/n（M/F）32/21100/52ALI/ARDS诱因

肺内原因,n(%)31(58.5)68(44.7)

肺外原因,n(%)22(41.5)84(55.3)PaO2/FiO2,mmHg235.2±27.1

129.3±37.8

Glasgow评分13.7±312.7±4.0APACHEII评分17.3±10.818.3±9.9吸烟指数,年.支483.8±423.9590.1±410.9无创通气,n(%)24/57(42.1%)44/166(26.5%)有创通气,n(%)15/57(26.3%)93/166(56.0%)住ICU时间,天7.5±5.816.0±24.8总住院时间,天70.9±167.9140.5±269.1住院病死率,n/n(%)10/57(17.5%)42/166(25.3%)65无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024

主要研究结果:NPPV干预ALI66无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024FlowDiagramoftheTrial

7095ICUadmission57patientsassessedforeligibility17Excluded10casesaged70above5caseswithsevereorgandysfunction1casewithPaCO2>50mmHg1caserefusedNPPV19completed19Includedinanalysis21completed21Includedinanalysis40PatientsRandomized21RandomizedtoNPPVgroup21Receivedinterventionasrandomized19Randomizedtocontrolgroup19Receivedinterventionasrandomized67无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NPPVgroup(n=21)Controlgroup(n=19)PAge,mean(SD),years43.8±13.749.1±13.70.234Male,n(%)16(76.2)8(42.1)0.028Smoking,n(%)5(23.8)7(36.8)0.369Height,mean(SD),cm169±6167±80.211Bodymassindex,mean(SD),kg/m223.8±2.822.9±4.00.391Idealbodyweight,mean(SD),kg64.1±7.260.6±8.40.169Dayssinceonsetofacutelunginjury,median(IQR)2.0(1.0-3.5)3.0(1.0-6.0)0.377APACHEIIscore,mean(SD)*11.8±6.313.4±5.70.389Whitebloodcellcount,×109/L,mean(SD)15.6±7.915.0±15.10.890Neutrophil,×109/L,mean(SD)82.8±8.583.6±6.40.747Hemoglobin,g/L,mean(SD)125.2±27.5113.6±31.20.219Aspartateaminotransferase,IU/L,median(IQR)60.0(28.0-111.0)34.0(25.0-65.0)0.255Creatinine,mg/dl,mean(SD)1.16±0.931.10±0.650.833C-reactiveprotein,mg/L,median(IQR)118.0(54.3-147.0)77.3(19.0-174.8)0.82Demographicandbaselinephysiologicdata68无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024RespiratoryRatebetweengroups69无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024PaO2/FiO2betweengroups70无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Clinicaloutcomes40ALIpatientsNPPV:21Control:191intubation:1died20Discharged7intubation:5died2discharged12Discharged71无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024NeedforintubationNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+178-201232total211940P=0.01572无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024ActualintubationrateNPPVVenturiTotalEndotrachealintubation+145-201535total211940P=0.04273无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Kaplan-MiererestimatesofprobabilityoftheneedforEILogRankP=0.030Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.04(0.00-0.23)

74无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024MortalityinICU/hospitalNPPVVenturiTotalDiedinICU/hospital+156-201434total211940P=0.08575无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024Kaplan-Miererestimatesofprobabilityofmortality

Age-sexadjustedRelativeRisk(95%CI)=0.03(0.00-0.58)76无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用孙兵课件5/8/2024OrganfailureOrganfailureNPPV(n=21)Control(n=19)PAge-sexadjustedRelativerisk(95%CI)Renalfailure,n(%)1(4.8)2(10.5)0.4890.17(0.01-3.13)Cardiovascularfailure,n(%)2(9.5)6(31.6)0.1200.11(0.01-0.93)‡Hepaticfailure,n(%)0(0.0)2(10.5)0.127-Hematologicalfailure,n(%)0(0.0)3(15.8)0.058-Centrialnervoussystemfailure,n(%)0(0.0)1(5.2)0.287-Total,n(%)3(14.3)14(73.7)0.0000.09(0.01-0.74)‡‡P<0.05

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