养老机构老年人服务档案技术规范

1养老机构老年人服务档案技术规范本规范规定了养老机构老年人服务档案内容、记录、归档与使用要求。本规范适用于江西省行政区域内所有养老机构。2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标准。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。GB38600-2019养老机构服务安全基本规范GB/T29353—2012养老机构基本规范GB/T35796-2017养老机构服务质量基本规范GB/T37276-2018养老机构等级划分与评定MZ/T039-2013老年人能力评估MZ/T168—2021养老机构老年人健康档案管理规范江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）3术语和定义本规范采用下列定义。3.1老年人服务档案oldpeopleservicerecord入住养老机构的老年人在日常生活照料和就医等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。3.2健康档案healthrecord入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像资料的总和。3.3医务人员medicalpersonnel经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。4基本要求24.1养老机构应建立老年人服务档案管理制度。4.2养老机构不得泄露老年人服务档案信息。4.3老年人服务档案应编号，按照“一人一档一号”的原则建档。4.4老年人服务档案中需要签名时，应由本人亲笔签署。老年人没有能力签署的，可以由监护人签署。4.5老年人服务档案建档率应达到100%。4.6医务人员、养老护理员、社会工作者、心理咨询师等人员应持有与岗位要求相匹配的资格证书。5内容要求5.1按照服务内容和性质的不同，老年人服务档案宜分为生活照料档案和健康档案两部分。5.1.1生活照料档案包含出入院服务、生活照料服务、膳食服务、洗涤服务、安宁服务、委托服务、居家上门服务等。健康档案包含医疗护理服务、心理/精神支持服务、康复服务等。5.1.2各项服务内容应符合GB/T37276-2018、GB/T35796-2017规定。5.2生活照料档案包括：入院登记表、房间物品登记表、试住观察记录、入住合同、护理记录、食品/药品检查记录、交接班记录、委托服务记录、临终关怀记录、离院单、居家上门服务记录及其他相关记录。5.2.1入院登记表内容包括：老年人姓名、性别、出生年月、政治面貌、家庭住址、身份证号、户籍地、户籍地居委会名称、照片、监护人信息、担保人信息、联系人信息、入住原因、体检小结、服务级别、领导意见等。参见附录B。5.2.2房间物品登记表包括：房间号、床号、入住日期、物品清单、物品完好程度、登记人签字、确认人签字等。参见附录C。5.2.3试住观察记录内容包括：日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、适应情况、治疗效果、转诊情况等。5.2.4入住合同按GF-2016-2001规定执行。5.2.5护理记录内容包括：部门、姓名、年龄、性别、床号、意识、个人清洁及起居、饮食、服药、便溺护理、病情观察及措施及护理人员签名等。5.2.6食品/药品检查记录应符合GB38600-2019规定。5.2.7交接班记录内容包括日期、饮食、睡眠、用药、排泄、健康状况、精神状态、异常表现及签名5.2.8委托服务记录包括日期、委托人姓名、委托事项、办理结果、钱/物交割情况及交接班人员签名5.2.9临终关怀记录包括老年人姓名、性别、年龄、入住时间、床号、离世时间、入住时基本情况、临终情况、临终关怀措施、老年人遗言及护理人员签名等。35.2.10离院单内容包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、离院时间、离院事由、物品检查状况、财务结算情况、老人或监护人签名、护理人员签名等。5.2.11居家上门服务记录包括老年人姓名、服务时间、服务内容、服务结果、护理人员签名、老人或监护人签名等。5.3健康档案应包括MZ/T168—2021规定的内容，此外还应包括：入院健康资料、老年人能力评估、日常健康记录、药品管理协议、心理咨询记录、康复记录、离院小结等。5.3.1入院健康资料应符合江西省公办养老院入住评估轮候管理办法（试行）规定。5.3.2老年人能力评估执行MZ/T039-2013附录A、B、C。5.3.3日常健康记录内容包括：日期、一般健康状况、心理状况、治疗状况、转诊情况及老年人或监护人告知的重要事项等。5.3.4药品管理协议应符合GB38600-2019规定。5.3.5心理咨询记录包括咨询时间、老年人姓名、性别、年龄、咨询问题、问题分析、咨询回复、咨询效果及心理咨询师签名等。5.3.6康复记录包括日期、老年人姓名、性别、年龄、档案号、主要问题、康复目标、康复计划、复诊计划及康复师签名等。5.3.7离院小结内容包括老年人姓名、性别、年龄、档案号、离院时间、老年人入住时段、护理等级变更情况、入住期间住院治疗情况，离院事由、离院时老年人情况、老人或监护人签名、医护人员签名等。6记录要求6.1入院健康资料由老年人提出入院申请之时提供；入院登记表、房间物品登记表、试住观察记录、入住合同、护理记录、食品/药品检查记录、交接班记录、委托服务记录、临终关怀记录、离院单、居家上门服务记录应由护理人员记录；入院健康资料、老年人能力评估、日常健康记录、药品管理协议、心理咨询记录、康复记录、离院小结应由医务人员记录。6.2入院登记表、房间物品登记表应在老年人入住8小时内填写完成。6.3试住观察记录应在老年人入住当天开始填写，每天至少记录一次，观察期不少于7天。6.4试住观察期满，且经过入院评估后，签订入主合同。6.5护理记录在老年人入住养老机构当天起填写，每天至少记录一次。6.6每周至少检查一次老年人自带的食品、药品是否存在过期、变质等情况，并进行记录。6.7养老机构受老年人及相关第三方办理托付事项，应当填写委托服务记录，并由双方签字。参见附录D。46.8试住观察期满后，对老年人能力进行入院评估，评估标准按MZ/T039-2013执行。持续评估由医务人员根据规定和需要开展。6.9自老年人入住当天起，应每天检查老年人身体健康状况，并填写日常健康记录，每天至少记录一6.10老年人需要长期服药，监护人委托养老机构代为管理的，应签订药品管理协议。6.11养老机构为有需要的老年人提供心理/精神支持，应填写心理咨询记录。参见附录E。6.12养老机构为有需要的老年人提供康复服务，应填写康复记录。参见附录F。6.13老年人在养老机构内离世的，有条件的养老机构应当提供临终关怀服务，并做好记录。参见附录6.14老年人离院24小时内，应完成离院单填写，并出具离院小结。参见附录H，附录I。6.15提供居家上门服务的养老机构，应在服务结束后及时做好记录。参见附录J。6.16老年人服务档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，标点正确。应使用蓝黑或黑色墨水。6.17老年人服务档案内容书写出现错别字，应用横线划去，但要保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。6.18老年人服务档案内容应使用规范的汉语文字书写文本，使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7建档与归档7.1建档7.1.1养老机构应根据GB/T37276-2018相关规定建档。7.1.2老年人入住养老机构或接受居家上门服务当天起，档案管理部门即应为老年人建档，并填写老年人服务档案首页。参见附录A。7.1.3同一老年人在同一养老机构多次入住，应使用同一档案号。7.1.4档案号应当能唯一标识任一纸质档案或电子档案。7.1.5养老机构宜建立电子档案，电子档案应符合GB/T18894—2016要求。7.1.6电子档案应当真实、可靠、完整、可用，内容应与纸质档案同步、一致。7.1.7电子档案及文件的命名，应当具有唯一性，方便检索和调提。7.2归档7.2.1老年人离院3个工作日内，应对老年人服务档案进行整理并移交档案管理人员。57.2.2护理记录和日常健康记录在归档时，仅需选择其中有异常情况或重要事项的部分归档即可。7.2.3电子档案与纸质档案应一并归档。7.2.4档案管理人员应对老年人服务档案进行检查，确保资料完整、无缺漏。7.2.5老年人服务档案应按档案号顺序有序归档。7.2.6老年人入住养老机构期间出现意外伤害、突发急重症及其它意外情况的，应留存影像资料，视同档案内容进行归档。影像资料原则上保存期限不少于一年。7.2.7除影像资料外，老年人服务档案保存时间应自老年人最后一次离院之日起不少于30年。8使用要求8.1借阅8.1.1老年人服务档案应在档案管理人员完成归档后方可借阅。8.1.2借阅档案时，应做好登记，并按规定期限归还。8.1.3严禁对借阅的档案进行涂改、转借、拆分、损毁、复印。8.2复印8.2.1复印老年人服务档案，应由档案管理人员进行，并履行必要手续。8.2.2复印的老年人服务档案内容，应加盖养老机构印章。9质量管理9.1档案管理人员应在档案接收之前，以及借阅、复印之后，对档案内容进行检查。9.2档案管理部门应定期对老年人服务档案保存情况进行检查。9.3养老机构应持续对老年人服务档案的质量和管理进行改进。6（资料性附录）服务档案首页养老机构名称：档案号：姓名出生日期政治面貌身份证号码联系方式护理等级现住址邮政编码监护人姓名监护人身份证号码监护人联系方式担保人姓名担保人身份证号码担保人联系方式是否入住是否：入院时间入住房间离院时间离院原因档案内容移交人签名移交日期接收人签名7（资料性附录）入院登记表姓名性别出生日期政治面貌照片家庭住址身份证号码户籍地址户籍地居委会名称监护人姓名关系家庭住址联系电话担保人姓名身份证号码家庭住址联系电话入住原因体检小结经办人签名：日期：服务级别深度护理介护□半自理□自理□评估负责人签名：日期：领导意见8（资料性附录）房间物品登记表养老机构名称：入住日期：房间号：床号：序号物品清单物品完好程度老年人/监护人签字：护理人员签字：9（资料性附录）委托服务记录（资料性附录）心理咨询记录（资料性附录）康复记录康复师签名（资料性附录）临终关怀记录档案号：老年人姓名性别年龄入住时间床号离世时间入住时基本情况临终情况临终关怀措施老年人遗言护理人员签名医务人员签名（资料性附录）离院单档案号：姓名性别年龄离院时间离院事由物品检查状况财务结算情况老年人/监护人签名财务人员签名护理人员签名（资料性附录）离院小结档案号：姓名性别年龄入住时段离院时间