分级护理制度

分级护理制度岗前培训护理分级

本标准根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》制定。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院、北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市海淀医院。

本标准主要起草人：么莉、尚少梅、张洪君、吴欣娟、孙红、徐筱萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。前言

本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。一、范围

护理分级下列术语和定义适用于本文件．．

2.1护理分级

nursingclassification

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

2.2自理能力

aoilityofself-care

在生活中个体照料自己的行为能力。

2.3日常生活活动

aclivitiesofdaslviiving;ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

2.4Barthel指数

Barthelindex；BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在O～100。二、术语和定义护理分级

护理级别

依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

3.2分级方法

3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

3.2.2根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。

3.2.3依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

3.2.4临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级三、护理分级

符合以下情况之一，可确定为特级护理：

a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

b)病情危重．随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

C)各种复杂或大手术后．严重创伤或大面积烧伤的患者。

特级护理病情依据特级护理护理要求1．严密观察患者病情变化，监测生命体征；2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3．根据医嘱，准确测量出入量；4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5．保持患者的舒适和功能体位；6．了解患者心理变化，给予心理护理和疏导，适时进行健康教育；7．实施床旁交接班。特级护理质量要求：1．保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适；2．保持病人“六洁”（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）；（工具）洗头指甲刀3．保证各种管道在位、通畅；4．掌握病人病情。八知道：床号、姓名、诊断、病情变化、治疗（主要用药及目的、手术名称及日期）护理（观察要点、护理措施）、症状体征、辅助检查、心理状态。做到心中有数Ⅰ级护理病情依据符合以下情况之一，可确定为一级护理：

a)病情趋向稳定的重症患者；

b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

d)自理能力重度依赖的患者：。

Ⅰ级护理护理要求1．每小时巡视患者，观察患者病情变化2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5．提供护理相关的健康指导Ⅰ级护理质量要求1．保持良好的病房环境，保持床单元清洁；2．保持病人“六洁”（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）；3．保证各种管道在位、通畅；4．掌握病人病情；5．保证病人正常休息Ⅱ级护理病情依据

符合以下情况之一，可确定为二级护理：

a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

c)病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者Ⅱ级护理护理要求护理要求：1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5．提供护理相关的健康指导。Ⅱ级护理质量要求：1．保持良好的病房环境，保持床单元清洁；2．保持病人皮肤、口腔清洁；3．保证各种管道在位、通畅；4．保证病人正常休息。Ⅲ级护理病情依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。Ⅲ级护理护理要求1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。Ⅲ级护理质量要求1．保持良好的病房环境，保持床单元清洁；2．保证病人正常休息。

新旧标准依据对比旧标准新标准特级护理1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重．随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；C)各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者：二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。4自理能力分级

4.1分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

4.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。护理分级三、护理分级护理分级三、护理分级

A．1Barthel指数评定量表

Barthel指数评定量表见表A.1。护理分级附录A

Barthel指数评定细则

Barthel指数（BI）评定量表Barthel指数（BI）评定量表项目标准评分进食可独立进食。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成。5在洗澡过程中需他人帮助。0修饰可独立完成（洗脸、刷牙、梳头、刮脸）。5需他人帮助。0穿衣可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0如厕可独立完成（包括去厕所、解开衣裤、整理衣裤、冲水等）10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0分级护理执行质量标准护理级别标示正确、齐全，与医嘱相符。按要求巡视病房，及时发现问题。护理巡视单记录规范与实际相符。各项治疗及时，护理措施到位。掌握分管病人病情、主要治疗护理措施及异常检查等。根据患者自理能力，做好患者生活护理沂源县人民医院特、一级护理质量标准项目分值考核标准病情观察25护理级别与病情、诊断、病历相符，级别牌放置规范床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等定时巡视，及时发现护理问题，及时报告，及时处理各种管道通畅、位置正确、妥善固定、管壁清洁，观察引流液色、量、性状敷料整洁无渗出出入量记录准确及时护理记录及时准确，签全名，反应病情动态变化护士对病情掌握情况25实行小组责任制，责任护士分管一定床位护士掌握病人一般资料，包括床号、姓名、性别、主管医生医疗诊断、既往史本次入院原因现在的身体状况(临床表现、饮食、睡眠、排泄)现在的心理状况阳性体征及阳性检查指标主要用药、目的及注意事项手术名称、日期护理问题、针对性的护理措施、病情观察要点（监护室护士需了解疾病病因、病理）沂源县人民医院特、一级护理质量标准治疗护理20用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）患者能按时服用药物患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）护理措施得当基础护理30新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）根据病情合理安置患者体位，患者卧位舒适，保持良好的功能位病人饮食符合治疗要求，喂食或协助进餐，并观察进餐情况床单清洁、平整、干燥、无污迹，床单位整洁，无多余用物正确实施基础护理，病人能做到三短（头发短、指趾甲短、胡须短）、六洁（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）无皮肤压力伤。对高危压疮及时进行皮肤评估，采取有效措施，按时翻身，班班交接。院外带来压疮、难免压疮及时上报，并采取有效处理措施，班班交接安全护理措施到位，有护理警示标识，根据病人情况，对手术、昏迷、婴幼儿等按规定使用床档、约束带等保护措施，无坠床无烫伤、冻伤无输液外渗腕带佩戴率100%沂源县人民医院二级、三级护理质量标准基础护理及其他质量45新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况除外）4床单清洁、平整、干燥、无污迹，床单位整洁，无多余用物5指导病人进行生活护理，做到三短（头发短、指趾甲短、胡须短）、六洁（皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指/趾甲）8履行相关告知并针对疾病给予健康教育5指导患者进行功能锻炼5遵医嘱指导患者饮食5出院病人床单位终末消毒符合要求3各类记录符合要求5沂源县人民医院二级、三级护理质量标准考核标准护理级别与病情、诊断、病历相符二级护理每2h、三级护理每3h巡视病人，观察病情及心理变化护士掌握病人一般资料，包括床号、姓名、性别、年龄、主管医生护士掌握病人诊断、既往史现在的身体状况(临床表现、饮食、睡眠、排泄)和心理状况主要用药、目的及注意事项用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）护理措施得当护理交接班制度1、护理人员应严格遵守各项护理工作制度，履行岗位职责和临床护理服务规范，正确实施治疗、用药、护理措施，保证护理质量和病人安全.2、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。护理交接班制度3、每班必须按时交接班，交接班时间要在每个班次病人治疗、用药、生活护理等完成后的时段，接班者提前15分钟进入科室，查看分管病人的情况，阅读交班报告，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位护理交接班制度4、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，深入病区，了解患者情况，检查其它工作有无遗漏,做好交接班准备；遇有特殊情况，必须详细交待，并与接班者共同处理好后方可离去。白班为夜班做好物品准备工作，如消毒敷料/试管/标本瓶/注射器/常备器械/被服等，以便于夜班工作护理交接班制度5、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。护理交接班制度6、交班报告白班由责任护士书写，夜班由值班人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。护理交接班制度7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。（三清）责任心的体现护理交接班制度8、交班内容病人总数，出入院、转出、分娩、手术、病危、病重、死亡、Ⅰ级护理等人数以及新入院，危重病人，抢救病人，大手术前后或有特殊检查治疗、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。护理交接班制度常备药品、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量齐全，性能完好，药品无过期，交接班者均应签全名。交接班者共同进行床头交接班，巡视检查病区是否达到整洁、舒适、安全的要求及各项工作的落实情况。查看昏迷、瘫痪等危重患者的基础护理完成情况，检查有无压疮及其他损伤，各种导管的固定与引流情况（包括引流物的量与性状），输液患者的输液通畅情况及输入药物与输入速度，手术后患者伤口敷料情况等。护理交接班执行质量标准护士了解交接班制度的内容双方做好物品、药品、仪器等交接，有记录签名。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，查看分管病人的情况，阅读交班报告，在接班者未到之前，