上消化道出血

上消化道出血

病情观察及护理中西医科李娜学习目标学习上消化道出血的定义、常见病因掌握上消化道出血的临床表现熟练掌握上消化道出血的病情观察及护理要点掌握上消化道出血应急预案内容概念病因治疗★观察★护理★应急预案概念上消化道大出血上消化道出血屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部位与范围6最常见的病因消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌最常见的病因1、消化性溃疡2、出血性胃炎4、食管胃底静脉曲张破裂3、恶性肿瘤1、正常食管粘膜图像2、轻度食管静脉曲张3、重度食道静脉曲张4、食管静脉曲张出血临床表现

呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现

2、均有黑便，但不一定有呕血,取决于出血部位、量及速度

3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块

4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现

呕血、黑便失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现

呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，有继续出血或出血未停止临床表现

呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现

呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象1、失血性贫血2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，停止后逐渐恢复正常，如持续升高，提示出血未停止。4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ10^9/L，血止后2～3天恢复正常治疗一般治疗内镜治疗气囊填塞治疗介入治疗手术治疗★病情观察——出血前询问病史、进行饮食指导、详细观察大便颜色先兆：出虚汗、胃部不适、恶心★病情观察——出血后生命体征呕血和黑便尿量再出血现象判断判断：排除消化道以外的出血因素

1、排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。

2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查

3、排除进食引起黑便:如动物血、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等呕血与咯血鉴别

鉴别项目

呕血

咯血病史

消化性溃疡、肝硬化

肺结核，支气管扩张

急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄

出血前症状

上腹不适、恶心、呕吐

喉痒、胸闷、咳嗽

出血方式

呕出，可为喷射性

咯出

血的颜色

棕黑色或暗红色有时鲜红色

鲜红色

血的混合物

食物残渣，胃液

泡沫、痰PH反应

酸性

碱性

柏油样便

有，呕吐停止后仍持续数天

无（咽下时有）出血后痰的性状

无痰

痰中带血

18失血量估计失血量估计19出血是否停止的判断

1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定

2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善

3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血

或出血尚未停止21常用护理诊断体液不足与上消化道大量出血有关活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关22常用护理诊断组织灌注量改变与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关；生活自理能力缺陷

与持续输液、绝对卧床休息有关营养失调低于机体需要量

与贫血、禁食水有关常用护理诊断知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识恐惧与生命或健康受到威胁有关潜在并发症：肝性脑病、窒息、低血糖★护理准备迅速建立静脉通路止血扩容治疗吸氧体位基础护理饮食护理心理护理预防肝性脑病严格床旁交接班★护理——准备房间准备所需用物：橡皮中单、尿垫、垃圾袋急救用品：心电监护、氧气装置、负压吸引、五腔三囊管★护理——静脉通路留置针：选择大静脉PICC，颈内、锁骨下深静脉抽血：PT/PA、血常规、血氨、生化、不规则抗体筛查、乙肝五项、丙肝、梅毒艾滋

颈外静脉PICC

锁骨下深静脉★护理——止血治疗输液顺序：补充血容量、止血、抑酸能量组液体不能最后输奥美拉唑钠的配伍禁忌输入速度：快速醋酸奥曲肽/生长抑素注意事项：现配现用常温使用换药间隔

液体加压输入常见方式：快速输入液体.输液泵血压计袖带50ml注射器上消化道出血患者

输血指征血红蛋白<70g/L,收缩压<90mmHg（或较基础压下降25%）如收缩压<50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h脉搏>120次/分大量呕血或便血★护理——吸氧注意血氧饱和度（贫血患者吸氧重要性）记录吸氧方式和浓度收费情况★护理——体位绝对卧床，平卧位，必要时加床档下肢抬高30°（增加回心血流）呕血时头偏向一侧★护理——基础护理口腔护理皮肤护理（肛周）★护理—饮食护理交代禁食水的必要性（依从性）详细记录出入量（200ml水？米饭？）认真执行医嘱，交代全流、半流的区别★护理—心理护理关心安慰病人与家属沟通忙而不乱★护理—预防肝性脑病原因：上消化道出血后大量血红蛋白进入肠道，经肠道内细菌分解产生大量的氨，吸收入血后，使得血氨浓度增高护理：有无前驱症状限制蛋白质摄入清洁肠道★护理——交接班严格床旁交接班：患者的精神状态、神志、口腔、皮肤、液体输入情况加强巡视：病情变化、液体输入、大便情况42健康指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施内镜下治疗（硬化、组织胶）术后护理休息

术后卧床休息24h

床头抬高30°

避免用力咳嗽、排便，打喷嚏基础护理

口腔护理饮食护理

硬化及组织胶术后禁食水8小时

以高热量低蛋白碳水化合物食物为主；禁忌：生冷硬热、油炸煎炒、辛辣刺激、带渣带馅禁食、水全流饮食半流饮食易消化食物疼痛护理吞咽疼痛：镜身与咽喉部反复刺激→导致粘膜水肿→吞咽疼痛。胸骨后或剑突疼痛：食管胃粘膜水肿或溃疡形成。给予抑制胃酸和抗溃疡治疗，使用止痛剂，同时采用听音乐、讲趣事、拉家常、看电视等放松法分散注意力，使其精神放松，心态平静、缓解不良情绪。用药护理粘膜保护剂：磷酸铝凝胶或麦滋林等。止痛药：盐酸哌替啶、吗啡等。抗生素：组织胶治疗术后使用抗生素5-7d。病情观察观察血压、脉搏、呼吸、体温变化观察大便情况，及时发现有无活动性出血。气囊压迫术原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食道下段的曲张静脉，使血液不能流向曲张的静脉，以达到止血的目的

气囊压迫原理：适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血不能配合胃镜治疗者胃镜治疗效果不佳者不能立即进行手术者五腔三囊管五腔三囊管五腔三囊管45°0.5KG五腔三囊管效果图：气囊压迫术向气囊充气、测压方法

分别将胃管腔和食管腔连接负压引流瓶，持续给予胃肠减压，并向胃气囊注气300～400ml，食管囊注气150～200ml

将测压孔与血压计连接测压，使胃气囊压力为50～70mmHg，食管囊压力达30～40mmHg测压方法使用中注意要点◆置入深度

◆各气囊内压

◆牵引重量◆保持管道通畅置管后护理1、加强巡视，安慰鼓励患者，做好口腔护理2、气囊观察—牵引有效3、监测生命体征及意识，定期抽吸胃液，观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量置管后护理4、压迫时间及放气置管期间每12-24小时放气一次，每次休息5-10分钟放气的顺序：放松牵引→抽空食管气囊→抽空胃气囊放气后给患者口服橄榄油30ml→然后将管道送入少许→间歇5-30分钟再充气置管后护理5、胃管内给药6、拔管：放松牵引→放气状态下置管观察24小时→口服橄榄油30ml→抽空气囊空气→轻柔地缓慢拔管拔管原则：出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管7、拔管后禁食2天，以后给予温流质，再给半流过渡到平时饮食

定时测压（40mmHg），防止压力不足影响压迫效果或过高引起粘膜损伤，定时放气

粘膜损伤误吸窒息

观察生命体征及胃液颜色、性质、量

嘱患者勿将痰液、唾液咽下，并及时清理口鼻分泌物，防止误吸。

更换体位时动作轻柔。若发生窒息时，立即用剪刀剪断导管开口放气。五腔三囊管常见并发症：

再次出血小结概念病因治疗★观察★护理一般护理

内镜下治疗后护理气囊压迫术后护理1.上消化道出血的常见病因有A.消化性溃疡B.急性糜烂出血性胃炎C.食管胃底静脉曲张破裂D.胃癌正确答案：（ABCD

）思考题2、上消化道出血临床表现A、呕血、黑便B、失血性周围循环衰竭C、发热D、血尿素氮及网织红细胞降低正确答案：（ABC）思考题3.出血量的估计正确的是A.粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;B.黑粪－每日出血量50－100mL;C.呕血－胃内积血达250－300mL;；D.短期内出血量500mL↑－周围循环衰竭正确答案：（ABC）思考题4、上消化道出血患者输血指征A.血红蛋白<50g/LB.收缩压<90mmHg（或较基础压下降25%）C.脉搏>120次/分D.大量呕血或便血正确答案：（BCD）思考题5、出血是否停止的判断A、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定B、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善C、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续降低D、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续降低正确答案：（AB）思考题思考题6、内镜下常用的食管静脉曲张治疗方法有那些？

A.硬化术（EVS）B.套扎术（EVL）C.组织粘合剂治疗术（HI）D.钛夹止血正确答案：（ABC）7、硬化及组织胶术后禁食、水多长时间？

A.2hB.6hC.8hD.24h正确答案：（C）8、患者术后恢复饮食的过程正确的是？（单选题）

A.禁食水→半流食→全流食→易消化软食

B.禁食水→全流食→半流食→易消化软食

C.禁食水→易消化软食→半流食→全流食