中医外科-子痰

第十三章

第三节子痰

中医外科教研室第三节子痰概述

子痰是发生于肾子的疮痨性疾病。相当于西医的附睾结核，是男性生殖系结核最常见的，睾丸结核多是附睾结核直接蔓延所致。本病于明清文献中称为“穿囊漏”，漏是本病后期的特点，因本病初期具有结核不散，不红不热，缓慢增大，不痛或微痛的“痰核”特征，后期有稀薄如痰之脓液溃出，故结合病位以“子痰”命名更为切合临床特征。由于其发病隐匿，对生殖器官破坏性很强，故早诊断、早治疗尤为重要。第三节子痰病因病理子系(输精管)和肾子为肝肾之络脉所过。若素体阴虚，或久劳、房室不节等，致使肝肾亏损，络脉空虚，精血无以润养，浊痰乘虚结于肾子。提问-总论络病发病学说-局部经络阻塞是外科疾病总的发病机理之一,同时身体经络的局部虚弱,也能成为外科疾病发病的条件.所谓“最虚之处，便是客邪之地”.

若未及时发现及治疗，则肝肾久虚，阴液亏损，遂生内热，浊痰从热而化，热胜肉腐而成脓。此时，阴虚之象显见。病久不愈，肝肾阴血久耗，则阴损及阳，即出现阴阳两虚、气血两亏之候。第三节子痰诊断症状及体征附睾慢性肿物：附睾缓慢逐渐增大，无痛或有微痛，肿大之附睾发硬不规则，压痛多不明显。若蔓延至睾丸时，则睾丸肿硬，睾丸附睾分界消失。输精管有变粗变硬的串珠样改变。第三节子痰诊断症状及体征阴囊、会阴部的慢性窦道：肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，脓肿破溃流出脓汁及干酪样坏死组织后，形成阴囊部窦道。直肠指诊：前列腺可触及硬结。第三节子痰诊断

实验室检查

须常规多次进行尿液的常规检查、尿PH值测定。如果尿检查有异常或有结核可疑者，应进一步作尿结核菌检查、尿结核菌培养及静脉肾盂造影（IVU）检查。据国内统计，临床上泌尿系结核有32.2～58.2%合并生殖系结核，有时生殖系结核可在泌尿系结核发生之前或同时出现，因此，生殖系结核成为临床早期发现肾结核的重要线索症状之一。而且肾结核病变越重，合并男生殖系结核的机会越大。

第三节子痰诊断实验室检查血常规可见淋巴细胞增高；血沉加快；结核菌素试验阳性；γ干扰素释放分析结核感染T细胞斑点试验(外周血T-SPOT.TB检测)对本病具有较高的敏感性。超声检查对诊断附睾结核有一定的临床价值。表现为：外形呈欠规整的结节样低回声，回声不均匀，可有小的液性暗区及散在点状钙化，少数表现为增强及杂乱回声的肿块，界限不清。第三节子痰鉴别诊断

慢性子痈慢性子痈常有急性发作及反复发作病史；局部疼痛较明显，而附睾肿块则不如结核硬、大，很少形成局限性硬结；与阴囊皮肤无粘连，不形成窦道，亦无输精管串珠样改变。精液囊肿是睾丸或附睾部含精子的囊肿，其由附睾管组成，由于附睾管阻塞使精液储存所致。精液囊肿多位于附睾头部，而附睾结核多在尾部。囊肿呈圆形，光滑硬小，透光试验阳性，穿刺囊肿有乳白色液体，显微镜下可见有死精子。

第三节子痰鉴别诊断

睾丸肿瘤在早期有时误诊为慢性附睾炎或附睾结核，尤其是靠近附睾部位的睾丸肿瘤。三者均同属于阴囊内肿物，应仔细检查，如能明确病变所在部位，即在肿胀发硬的附睾旁扪及质软的睾丸，即可排除睾丸肿瘤。多普勒超声检查有助于鉴别诊断，仍不能肯定时应行手术探查。

精子肉芽肿输精管结扎术后形成的精子肉芽肿也常发生在附睾尾部。附睾触到痛性结节，则提示有附睾炎症或精子肉芽肿(WHO)。第三节子痰治疗---辨证论治肝肾不足，浊痰凝结证见于附睾结核初期，此期经过较长。起病缓慢，附睾肿硬结块，不痛或轻度酸痛。输精管增粗变硬，其上有串珠样结节，但亦可正常。苔薄白或白腻，脉濡或滑。治法：补益肝肾，温经通络，化痰散结。方药：阳和汤加减。配服小金丹。施(汉章)老验方：

麻黄熟地白芥子炮姜炭甘草肉桂鹿角胶+猫爪草

僵蚕夏枯草地骨皮皂刺

蜈蚣2条伴有隐痛者，加川楝子、制乳没；伴见水疝加赤苓、泽泻、苏木；结节较硬加蝉衣、穿山甲。阴虚内热，浊痰化热证见于成脓期，经过数月或数年，肿大的附睾与阴囊皮肤粘连，阴囊肿胀，颜色暗红，不痛或微痛。部分病人伴有低热盗汗、倦怠食少、腰酸腿软等。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，除湿化痰，透脓解毒。方药：滋阴除湿汤《外科正宗》合透脓散加减。

生熟地当归赤白芍川芎地骨皮贝母知母柴胡黄芩陈皮泽泻生姜生甘草生黄芪皂刺炙山甲＋夏枯草猫爪草加减：低热加银柴胡(去柴胡)、鳖甲；纳呆加藿香、佩兰、白蔻仁。第三节子痰治疗---辨证论治阴阳俱损，气血两虚证见于破溃后期。疮口久溃不敛，或反复溃破，疮口凹陷，形成漏管，脓水稀薄，淋漓不尽，夹有败絮样物，伴消瘦食少，精神萎顿，面色无华或苍白，腰酸腿软，肢冷畏寒或虚热不退。舌淡苔白，脉细弱或沉细无力。治法：滋补肝肾，益气养血，化痰除湿。方药：十全大补汤合右归丸加减。兼服小金丹。

生熟地当归白芍党参炒白术茯苓黄芪肉桂

山萸肉菟丝子鹿角胶＋黄精制首乌陈皮制半夏白芥子

第三节子痰治疗---辨证论治第三节子痰治疗---其他治疗

抗痨治疗全身联合抗痨治疗6个月以上。新的一线药物包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇，均为杀菌药。子痰愈合后若局部遗留硬结，如长期无变化，可不必治疗。不要把因纤维化而愈合的硬结当作病变而长期服药。如患者顾虑重重，且无生育要求，可做局部切除。手术治疗仅用于少数附睾睾丸结核病人。如附睾结核病变已累及睾丸、病变较大并有脓肿形成甚至穿破阴囊时，或药物治疗效果不明显，则可考虑行附睾切除。术前应全身抗痨治疗至少两周,术后3个月以上。

第三节子痰预后及随访附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，睾丸曲细精管的堵塞或后期睾丸的萎缩，均可造成少精、弱精或无精，导致不育。停药后应长期随访，定期进行尿液检查。猫爪草甘辛平入肝肺经解毒化痰散结治疗瘰疬结核T-SPOT.TB是一种γ干扰素释放分析技术，用酶联免疫斑点技术检测结核感染T淋巴细胞以诊断结核感染。采用T-SPOT.TB试剂