心血管药物治疗进展

心血管药物治疗进展1心血管药物治疗的进展急性冠状动脉综合症抗栓、抗凝治疗心绞痛药物治疗抗心律失常药物应用高血压用药原则脂质调节剂在临床中的应用慢性心力衰竭的最新药物治疗进展2一、ACS药物治疗进展溶栓、经皮冠脉介入治疗、抗血小板和抗凝治疗联合使用

在ACS、急性心肌梗死时药物以其不 同的作用部位、时间 起到充分的抗栓、抗凝、抗血小板聚 集的作用 达到提高疗效、减少用药剂量的目的3ACS不同的发生机理

与药物应用差别ACS-ST段抬高MI(STEMI)

冠脉血栓性闭塞率90%

以红血栓为主，含有较多的纤维蛋 白，故血栓较为稳定非ST段抬高MI(NSTEMI)

冠脉血栓性闭塞率20%-40%

以白血栓为主，含有较多的血小板 和较少纤维蛋白4不稳定性心绞痛(三种类型)

冠脉血栓性闭塞率10%标准溶栓治疗常无益易致体内凝血功能活化增加冠脉血栓闭塞性事件的发生抗凝治疗5溶栓剂的选择第一代：尿激酶(UK)、链激酶第二代：t-PA、APSAC、Pro-UK第三代：rPA、nPA、TNK-tPA、r-SAK6溶栓治疗的注意点

（ACC/AHA指南）

Ⅰ类适应证Ⅱa类适应证Ⅱb类适应证Ⅲ类适应证7溶栓治疗的禁忌证1发生过出血性脑卒中；

2.颅内肿瘤；

3.近期（2～4周）活动性内脏出血；

4.可疑主动脉夹层；

5.未控制血压＞180/110mmHg/或慢性严重高血压病史；

6.抗凝药[国际标准化比率（INR）2-3]，已知的出血倾向；

7.近期（2-4周）创伤史；

8.近期（＜3周）外科大手术；

9.近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；

10.曾使用链激酶过敏（5d-2年内使用者）；

11.妊娠；

12.活动性消化性溃疡8尿激酶和链激酶

均为非选择性溶栓剂对全身凝血系统影响很大消耗因子Ⅴ和Ⅷ、大量降解纤维蛋白原溶栓期间充分抗凝治疗增加出血倾向9抗血小板治疗血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用抑制或拮抗血小板的黏附和聚集反应是防止血栓形成的关键环节10阿司匹林冠心病患者作为长期预防性用药宜采用小剂量75-150mg/d对于ACS患者为达到迅速抑制TXA2生成先给予较大剂量(300mg/d)3d后改用小剂量维持剂量超过300mg/d不增加临床抗血栓疗效反而明显增加其副反应11噻氯匹定P.O24-48h起作用，3-5d达高峰停药后作用能维持4~6天开始服用的剂量为250mgBid1-2周后改为250mgQd起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少应用时需注意经常检查血象一旦出现上述副作用应立即停药12氯吡格雷该药化学结构与噻氯匹定十分相似但较噻氯匹定起效快，抗血栓活性强其副作用亦明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近首次剂量为300mg、后75mgQd13血小板糖蛋白膜

(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阻断血小极聚集的最终环节——阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合理论上最强的抗血小板聚集的药物持续时间长，主要不良反应为出血阿昔单抗（静脉制剂）14HeartⅡ试验显示着将适应证放宽至全部ACS患者疗效与阿司匹林安慰剂组相比无明显差异目前GPⅡb/Ⅲa静脉制剂仅限于介人治疗的ACS患者口服制剂的临床研究荟萃分析的结果显示其反而增加死亡率口服GPⅡb/Ⅲa拮抗剂在剂量、生物利用度和安全性方面需进一步研究15抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节因此抑制凝血酶至关重要抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子X和直接灭活已形成的凝血酶目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能故需要与充分抗凝治疗相结合16肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗溶栓梗死相关血管未能再通的患者肝素是否有利并无充分证据对大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥及时调整肝素剂量保持其凝血时间延长至对照的l.5-2.0倍静脉肝素一般使用时间为48-72hHi7500UQ12h2-3d存在体循环血栓形成的倾向，可适当延长或改口服抗凝药物17低分子量肝素倍增效应普通肝素的2-4倍l分子因子Xa--激活产生数十个分子的凝血酶预防血栓形成效应>优于普通肝素18其它抗凝药物水蛭素(Hirudin)及其衍生的肽类水蛭素作为特异性的抗凝血酶药物其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随从而大大限制了该药的使用19二、抗心肌缺血药物治疗进展心肌心肌供氧↓耗氧↑（BP×HR）

混合型㈠㈠㈠CCB自发型NTG劳力型β阻制剂

(CA痉挛+狭窄)（固定狭窄＞70%）血栓（↑血小板与凝血系统）㈠

UAP抗凝抗血小板20调整两种发病机制造成的冠状动脉供血与耗氧量之间的失衡目前已证实有效的抗心绞痛心肌缺血药物 硝酸盐

β受体阻滞剂 钙拮抗剂三类药物的选用和不同组合的联合用药21硝酸酯类降低心肌耗氧量、舒张冠脉、增加心肌供血 硝酸甘油 二硝酸异山梨酯

5-单硝酸异山梨酯22硝酸盐治疗的主要不良反因及注意事项主要头痛、面部潮红和低血压——用较小起始剂量、给乙酰水杨酸减轻头痛引起反射性心率加快——与β阻滞剂或地尔硫卓等并用连续应用硝酸盐2—3周可出现耐受性每天用药间歇时间应在8小时以上23三、β受体阻滞剂近30年来心血管药物治疗的重大进展临床应用的有30余种，不同的类型性能近似心脏选择性：β1受体 选择性是相对的，与剂量有关 剂量越大选择性越差 胰岛素分泌受β2受体的影响，β1受体选择性强的药物较少引起糖代谢的失常24脂溶性或水溶性β受体阻滞剂脂溶性高吸收好、肝代谢，半衰期较短、首过效应明显、个体差异大、通过血脑屏障 普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心 安）脂溶性小吸收不完全、首过效应小、半衰期长、个体差异较小、不易通过血脑屏障 阿替洛尔（氨酰心安）半衰期6－9小时、 比索洛尔可达15小时25β阻滞剂的

不良反应和用药注意事项撤药综合症首次剂量综合症可诱发或加重支气管哮喘，周围血管病，心力衰竭，房室传导阻滞，窦性心动过缓等血甘油三酯升高，HDL降低，血尿酸升高。抑郁、阳痿、失眠、多梦等，多见于脂溶性β阻滞剂应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人服用β阻滞剂洋地黄可减轻β阻滞剂的负性肌力作用，但对减慢心率，房室传导延迟则呈相加作用与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳与维拉帕米和地尔硫卓同时应用有心动过缓或停跳的可能需谨慎26四、钙钙通道拮抗剂二氢吡啶类：硝苯地平（NF－GITS）、尼莫地平、 尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平、 依拉地平;后四种为长作用时间的药物，作用平 稳，对心率影响较小，水肿亦轻硫苯卓类：地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）苯烷胺类：维拉帕米（verapamil异搏定）、 异搏静（tiapamil）27钙拮抗剂的临床应用注意事项(1)窦性心动过缓，轻度房室传导阻滞轻度心功能不全者心率快者慢性房颤/室上性心动过速糖尿病者周围动脉闭塞性疾病者28钙拮抗剂的临床应用注意事项(2)T通道阻滞剂Mibefradil（博思嘉）通过细胞色素P450系统的生物转化作用/血浆蛋白结合率高可与许多药物发生危险的相互作用停止使用维拉帕米由于有明显心脏抑制作用不宜与β阻滞剂联合应用硝苯吡啶单独应用的抗心绞痛疗效不理想硝苯地平与β阻滞剂并用，疗效比各自单独应用好硝苯地平与硝酸酯类共用，可引起低血压及心动过速、加重心绞痛，应减少用量硝酸酯类如与维拉帕米或地尔硫卓联用可加强抗心绞痛效果29五、抗心律失常药物

近20年来新品种发展少手术治疗、介入治疗（起搏器植入、射频消融）抗心律失常药物治疗仍然是心律失常预防和治疗的主要措施新品种由于安全性的原因而限制了其开发近5来上市的新药仅有伊布利特、多非利特药物治疗的进展主要在于对老的抗心律失常药的再评价更安全有效地合理应用已有的抗心律失常30伊布利特/普罗帕酮药后

心房颤动/扑动转复率

伊布利特(n=101)转复率%： 90分钟内54.46(n=47)

24小时内59.59(n=55)普罗帕酮(n=100)转复率%： 90分钟内21.00(n=21)

24小时内30.77(n=24)

组内比较：P<0.01组间比较：P<0.0131药后QTc间期变化32

药后心率(次/分)变化趋势图

33六、高血压治疗的最终目的最大限度地降低总心血管病死率和病残率逆转或延缓靶器官的损害控制其它可改变的心血管危险因素保持或提高生活质量34高血压治疗的目标将血压降低至“正常”或“理想”水平单纯高血压患者、年龄>55岁、血压降至140/90mmHg以下糖尿病、心、脑、肾功能不全患者血压应降得更低些130/80mmHg35WHO／ISH提出

5类一线抗高血压药物选择利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α受体阻滞剂36高血压的联合治疗HOT（高血压最佳治疗国际性研究）研究舒张期血压降至90mmHg以下70％的患者必须采用联合药物治疗联合使用作用相加的药物使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍，即约降低8－15％37联合用药是一个复杂的问题根据高血压病人的个体差异临床上伴合症采取“量体裁衣”的治疗方法掌握好联合用药，剂量个体化提高病人对治疗的信心和顺从性提高高血压控制率最大限度的降低不良反应及并发症的发生38七、调脂药物在心血管疾病中的应用进展药物主要有4大类：HMG-CoA还原酶抑制剂贝丁酸类烟酸胆酸鳖合剂39八、慢性心力衰竭的治疗进展神经内分泌抑制性药物可有效的抑制交感、体液因子的激活，阻断心衰的发生和发展，改善预后 血管紧张素酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素受体桔抗剂（ARB） β受体阻断剂 抗醛固酮药物螺内酯（RALES）40治疗慢性心力衰竭的注意事项经常评估临床状况：血压、肾功能(测定血浆肌酐)、血钾水平、是否正在服用利尿剂以及哪种利尿剂和剂量、有无血容量不足现象(直立性低血压、肾前性氮质血症或代谢性碱中毒等)、血钠水平在治疗开始阶段应隔1-2周监测肾功能和血钾1次，以决定剂量调整的速率；以后仍要定期监测。液体潴留和心力衰竭防止低血压和首剂反应心动过缓和房室传导阻滞血肌酐大于2.5mg/dl、血钾大于5.0mmol/L时不宜使用螺内酯（醛固酮拮抗剂）41咳嗽ACEI引起的咳嗽特点为干咳见于治疗开始的几个月内注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽停药后咳嗽消失，再用后干咳重现高度提示ACEI是引起咳嗽的原因42血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂与MIVALUE缬沙坦/氨氯地平:缬沙坦可显著价低血压;ARB显著增加19%的次级终点（致死性和非致死性心梗）相对危险性，未能降低MI发生率认真审视有关ARB与MI的证据ACEI可与ARB合用ARB与ACEI不同43静脉环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药

β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕胺、普瑞特罗、皮布特罗磷酸二酯酶抑制剂：氨力农(amrinone)、米力农(milrinone)静脉滴注、微量