临床病理学课件：炎症性肠病

炎症性肠病

InflammatoryBowerDisease（IBD）

IBD包括二种病因不明的胃肠道疾病溃疡性结肠炎（UC）克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）IBD的一般临床和流行病学特点1、IBD的发病率在上升，城市高于农村；发达国家发病率高。2、CD的发病数比UC少，二者比例约0.3-0.8:1；60岁以后，UC的发病率远远超过CD；3、IBD发病年龄有三个高峰：20-24,40-44,60-64岁；4、CD病人中，女性占比例较大，约1.9:1。病因

目前比较流行的观点认为，IBD的发病是由遗传学决定的、免疫作用介导的炎性损伤机制。1、遗传因素；2、外部因素：环境、职业、饮食、口服药物等；3、感染因素：病毒、细菌等；4、免疫因素： Crohn's病（CD）临床特征CD的症状和体征较隐匿，非特异，常使对CD的诊断延误至起病后数月甚至数年才能作出；临床表现根据病变累及的范围、部位、炎症严重程度而不同；目前，区别CD和UC最可靠和最敏感的手段是内窥镜直视下的结肠黏膜活检。CD的临床特征（与受累肠部位相关）孤立性小肠受累：厌食，体重减轻，晨起腹胀，腹痛，饭后的（GI）痉挛，不同程度腹泻，乳糖酶缺乏，锌缺乏。回肠病变：除上述症状外，还可有维生素B12和脂溶性维生素吸收障碍。结肠受累：腹泻，痉挛，大便急，出血。回盲部受累：阑尾炎样表现，梗阻。CD的大体病理特征CD可累及从口腔到肛门的全消化道。其中回结肠CD占30%-50%，小肠占25-50%，限于结肠占15-30%。在小肠，病变呈跳跃性或节段性（又称“阶段性肠炎”），从病变区域到受累区域的转变常是突然的。典型的CD累及末段回肠的远侧15-25cm，通常还与右侧结肠病变相关联。病变分布CD肠管的表面特征

(1)浆膜炎：纤维素性粘连；粟粒状浆膜病变。(2)蔓生的脂肪（creepingfat）：肠系膜对侧的浆膜面被增生脂肪包裹。(3)肠管柔韧性的改变。(4)炎性假瘤。CD肠管内所见

溃疡性病变假息肉或炎性息肉粘膜鹅卵石样改变肠管狭窄溃疡性病变(1)鹅口疮样溃疡：为CD早期的溃疡，从针尖大小的出血性病灶到小而边缘清楚的浅溃疡。(2)匍行性溃疡：为不连续、大小不等、形态不规则、边缘清楚的溃疡，溃疡间粘膜正常。(3)纵行溃疡：位于肠系膜附着侧之粘膜面，沿肠纵轴连续的溃疡，有时还形成铁轨样征。(4)裂隙样溃疡：可累及肠壁深层甚至全层，或穿透肠壁形成肠瘘。

鹅口疮样溃疡位于淋巴样组织（淋巴小结）的表面，为最早期的肉眼可见的黏膜改变；这种早期溃疡在结肠易见，小肠因绒毛遮盖而不易见；有时这些微小的溃疡可能是疾病唯一或主要的现象，预示着数周或更长时间以后可能发展成CD的其他更明显的病变。匍行性溃疡或线状溃疡鹅口疮样溃疡扩大形成不连续的匍行性或线状溃疡，并可进一步扩大形成宽基溃疡，相邻溃疡纵向和横向地相连；未受累黏膜呈岛屿状位于溃疡病变之间，形成鹅卵石样外观；见于1/4的病例，是由于粘膜裂缝和裂隙之间的粘膜下层高度充血水肿而使粘膜隆起所致。线状溃疡愈合后，可留下较长的铁轨样疤痕；透壁性炎还易形成垂直溃疡，形成裂隙和瘘管，继之累及邻近器官和腹壁，最终形成紧密粘连。假息肉或炎性息肉CD的假息肉有些是炎性增生性的，有些是残留的黏膜岛；结肠内有时可形成较大的突入腔内的假息肉，好发于横结肠和脾曲，其表面成筛状，除可见较大的分叶状息肉外，还可见细长线状的息肉。狭窄透壁性炎、纤维肌肉增生、瘢痕导致狭窄；可有多处；最严重和最典型的狭窄常累及回盲瓣，水管样狭窄（狭窄处肠壁弥漫性增厚僵硬，管腔狭窄）；狭窄致不全性、间断性肠梗阻；小肠、大肠、肛直肠狭窄是CD的特征之一。CD肠壁内其它所见

瘘管脓肿穿孔瘘管60%病人可形成内瘘或外瘘；病变如在直肠，还易形成直肠阴道瘘；小肠比结肠多见；瘘管自发形成，曾有手术史并且有病变肠管残留者更易形成瘘。脓肿可在肠壁上、肛周，也可形成腹腔内或后腹膜脓肿。穿孔少见，因病变过程缓慢，在穿孔之前肠壁已粘连，较少引起急腹症；穿孔多来自肠壁内较深的裂隙或穿过肠壁的瘘管，可因某些医疗操作或因合并缺血等引起。CD的组织学改变上皮和黏膜的改变病变呈节段性或跳跃性分布（尤其在小肠）是CD的特征之一；病变程度因受检组织是病变的早期还是晚期，是取自相对正常的肠段（上皮可以完全正常）还是取自病变明显的肠段（常呈急性损伤或呈再生性改变）而不同；可见隐窝和绒毛明显扭曲变形，由于有腺管分支的存在，扭曲变形的腺管在切片上呈不规则腺管。隐窝炎、隐窝积脓、上皮退变及溃疡形成（但不如UC广泛）。常可见幽门腺化生（尤其在回肠），潘氏细胞化生（潘氏细胞数量增加，尤其在左半结肠）。局灶性黏膜纤维化也提示CD。假息肉再生性改变见于溃疡的边缘，而远离溃疡的黏膜，除了在固有膜基底部有淋巴、浆细胞浸润外，无其他明显异常；杯状细胞消失和反应性上皮增生见于重度炎症的部位；在腺隐窝的深部有活跃的凋亡。鹅口疮样溃疡形态与口腔溃疡相似；开始于肠黏膜淋巴小结（Peyer’spatches)；刀刻样裂隙另一种溃疡形态，与肠长轴呈直角，形成较深的裂隙（约25-30%的病例可见）；裂隙可分支，并可穿入肠壁深部，导致粘连、瘘管和脓肿以及肠周炎性假瘤；瘘管内有急性炎细胞和肉芽组织，也可以衬组织细胞，此种细胞与肉芽肿内的上皮样细胞相似，巨细胞也可见到。脉管扩张症CD的另一个显著特征是黏膜下淋巴管扩张，并常伴有水肿和淋巴组织增生，在扩张的脉管周围可见浆细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞浸润；病变后期，水肿被纤维化代替。炎性浸润透壁性炎：炎性浸润也常围绕着黏膜下淋巴管和血管并透过肌层达浆膜。淋巴细胞聚集：通常位于黏膜-黏膜下层交界处，可有或无生发中心；在无肉芽肿的情况下也可仅见淋巴细胞聚集灶，有时对于确立CD的诊断，后者可能比前者更有帮助；明显的淋巴细胞聚集灶也常累及CD病变中的浆膜脂肪组织中，也可散在分布于肠壁的全层。非干酪样坏死性肉芽肿的形成。隐窝炎和隐窝脓肿：并不多见。息肉炎性增生性息肉：在大肠和小肠均可见，由肉芽组织和不等量的炎细胞构成，有时表面覆盖再生的上皮。黏膜岛：一些息肉包含有黏膜、黏膜肌层、水肿的黏膜下层、黏膜下纤维化组织、以及平滑肌增生，表明其是残存的黏膜岛。肉芽肿的意义结节病样肉芽肿对于诊断CD具有重要意义，它的存在是区别CD和UC的一个较可靠的组织病理学指标。肉芽肿的鉴别黏液性肉芽肿：（1）破裂的隐窝可释放黏液到固有膜内，刺激黏液肉芽肿的形成，其中可有成熟的巨噬细胞和异物巨细胞。（2）以巨细胞成分为主；与破裂的隐窝有联系或指向其周围；黏液染色阳性。黏液性肉芽肿非CD特有，它也见于任何可使隐窝破坏伴上皮细胞脱落的其它情况。肉芽肿的形态CD的肉芽肿为非干酪样坏死性肉芽肿；较小，局限，界清，由上皮样组织细胞聚集而成，可有或无郎罕氏巨细胞，周围常有淋巴细胞套；较陈旧的病变常呈不同程度的纤维化和透明变性；肉芽肿不多，也可以没有；分布：回肠的肉芽肿比结肠少见；沿血管、淋巴管或神经分布；浆膜、邻近系膜和腹膜；淋巴结：很少见到肉芽肿。溃疡底部多核巨细胞。有肯定坏死或化脓的肉芽肿，病变中容易见到肉芽肿，或是融合性肉芽肿，均应考虑其他病变如结核。血管病变血管闭塞性动脉内膜炎；慢性静脉炎及其它血管病变；使动脉血管腔狭窄、静脉管壁不规则硬化伴增厚。神经病变CD病人中，自主神经丛常增生，从黏膜层、黏膜下层到肌层都可见到大而异常的、不规则或纺锤形的神经纤维束或神经干，其中常见增加了的节细胞，偶而可见明显的丛状神经瘤样增生与弯弯曲曲的厚壁小动脉伴行。溃疡愈合后的继发改变纤维化可见黏膜肌层增厚或重复，常伴有明显的黏膜下纤维化，致使不能明确区分黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层。黏膜化生幽门腺化生，尤其多见于回肠，化生的细胞具有幽门腺和布氏腺相似的特征大肠常见潘氏细胞化生，小肠的潘氏细胞数量增加。CD与肠结核的鉴别诊断

（1）临床特点：如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。（2）如伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶（ADA）活性升高，PPD皮试强阳性，应多考虑肠结核。（3）病理活检：CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死；肠结核的肠壁病变肉芽肿多见，可融合成大的肉芽肿，可有干酪样坏死。对伴有坏死性肉芽肿的病变，一定要做抗酸染色和TB-PCR检测。

鉴别有困难者，宁可偏向结核，建议先行抗结核治疗。有手术适应症者可行手术探查，除对切除病变肠段做常规病理检查外，还要进行抗酸染色和结核PCR检测，尤其是伴有坏死性肉芽肿的病变。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）

UC内镜下所见急性期改变：包括充血、多发性小溃疡、脆嫩细小的肉芽弥漫分布、脓性渗出物、炎性假息肉。慢性期改变：直肠变窄、直肠瓣变钝、黏膜灰暗、失去正常的血管分布。UC的病变部位以结肠的连续性病变为主要特征，病变可表现为：直肠-乙状结肠炎：45%以上；全结肠炎：20-62%；左侧结肠炎：17-22%；UC的肠管外观一般情况下，UC肠管的外表面看上去正常（因炎性病变主要限于黏膜层）；慢性者，整个肠管长度缩短。中毒性巨结肠：肠管极度扩张，肠壁纸样菲薄、脆，处理时极易破碎，还可有浆膜炎及渗出物，可能有穿孔。UC的粘膜面变化溃疡（1）粘膜红色充血、出血、糜烂、溃疡；（2）大范围的浅表溃疡，位于肌层以上；慢性溃疡性结肠炎慢性持续性UC：黏膜显得平滑、萎缩、或呈不同程度的颗粒状；有时肠管缩短，此乃肌层异常增生所致，以远端结肠和直肠较明显，肠管看上去呈收缩状、僵直、壁厚。UC的组织学特征活动期UC的特征

UC急性活动的标志是出现中性粒细胞；固有膜内急性炎细胞的数量与病变活动的程度有一定关系，根据炎细胞浸润的程度，大致可分为轻、中、重度。

隐窝炎、隐窝积脓活动性结肠炎的一个早期特征是形成隐窝炎，指中性粒细胞浸润入粘膜上皮层内；隐窝炎又发展成隐窝脓肿和溃疡；隐窝脓肿则是指中性粒细胞在隐窝腔内聚集。溃疡的形成隐窝脓肿在溃疡形成中起作用，脓肿向两侧和黏膜下扩散，表面黏膜脱落形成溃疡，溃疡还可扩散到黏膜下和邻近相对正常的黏膜；一般情况下，溃疡小而浅，严重的UC，溃疡较大、地图状，可累及到粘膜下层；已损伤的黏膜继发细菌感染进一步使损害扩大。注意“隐窝脓肿”的意义如果主要根据隐窝脓肿的存在就诊断UC是不可靠的，因为隐窝脓肿可见于许多有急性炎症的病变如CD、急性自限性结肠炎。虽然不是UC特有，但当脓肿很明显，并累及几乎所有的隐窝时，病变大多为UC而不是CD。反之，如果在慢性炎症的背景中仅见散在个别隐窝脓肿，特别是中性粒细胞仅限于固有膜而隐窝完全不受累时，则病变更有可能是CD。内镜活检诊断IBDIBD需要作活检的理由确立IBD的诊断（排除其它原因引起的肠炎）；区别UC与CD；确定病变范围（确定诊断，并为可能的手术作准备）；确定病变严重度并监测治疗效果；排除有无并发的缺血性或感染性肠炎；有长期病史者，检查有无异型增生及程度，有无肿瘤。活检诊断IBD时

必须观察的组织学指标结构变化（主要是隐窝结构）：隐窝方向（扭曲）隐窝长度：从黏膜肌层到隐窝基底部的距离隐窝分支隐窝表面绒毛状转化隐窝与固有膜面积比例上皮变化黏液含量是否有潘氏细胞或幽门腺细胞是否有上皮内淋巴细胞或嗜酸性粒细胞隐窝炎和隐窝脓肿内分泌细胞增生有无特殊微生物固有膜变化：有无炎症，炎症性质（急性？慢性？）炎症范围（局灶或弥漫，浅表或基底，隐窝内还是固有膜内，限于黏膜还是超出黏膜）有无特殊微生物有无纤维化有无肉芽肿（如有，肉芽肿的特征和位置如何）慢性化的指标结构变形伴明显的隐窝分支和萎缩；绒毛状结构；潘氏细胞和幽门腺化生；出现淋巴滤泡；黏