内分泌与代谢急症

内分泌与代谢急症内分泌与代谢急症内分泌与代谢急症第一节糖尿病酮症酸中毒（）何为酮体？乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮第一节糖尿病酮症酸中毒（）何为酮体？乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮定义

由于胰岛素的绝对或相对缺乏而造成脂肪分解加速，导致机体出现高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒的症状。是糖尿病的一种严重急性发症，也是常见内科急诊，一旦发生，应积极治疗。病因1型糖尿病：患者有自发倾向，新确诊的或已确诊的1患者中止胰岛素治疗或用量不足易发生。2型糖尿病：患者在一定诱因下可发生，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或者不适当减量或剂量不足、饮食失调或胃肠疾病、创伤、手术、妊娠、分娩等。发病机制与病理生理的发生一方面由于胰岛素绝对或相对不足，另一方面由于拮抗胰岛素的胰高血糖素、皮质激素、儿茶酚胺、生长激素等过度增高加速脂肪动员，酮体生成增加而利用减少，酮体在血中积聚形成酮症。发病机制与病理生理(一)代谢性酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝内经β氧化产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮，三者统称酮体。当酮体生成量剧增，超过肝外组织氧化能力时，血酮体升高，超过机体处理能力时就发生代谢性酸中毒。

发病机制与病理生理（二）脱水和电解质平衡紊乱酮症酸中毒可引起严重失水，失水量可达机体的10%，严重失水可由以下因素引起①、高血糖加重渗透性利尿②、蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失③、肠道丢失发病机制与病理生理（三）周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水、血容量减少、酸中毒可引起微循环障碍，若未及时纠正，最终可导致低血容量性休克、血压下降；肾灌注减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。

发病机制与病理生理（四）中枢神经系统功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等综合因素可导致神经功能障碍，出现意识障碍、嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。

发病机制与病理生理（五）携带氧系统失常酸中毒值氧离曲线右移（直接作用）与氧的结合能力下降2，3氧离曲线左移（间接作用）一般直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。临床表现症状：早期酮症处于代偿性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展，上述症状加重，出现头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。临床表现体征：所有病人均有不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病人出现意识障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周围循环衰竭。实验室检查（一）血糖与酮体血糖多在16.7—33.3，血酮体增高，严重时可超过4.8（50），尿酮体阳性。（二）电解质平衡紊乱与酸中毒血<7.25，二氧化碳结合力（2）<13.47

实验室检查（三）肝、肾功能4075%可有血清淀粉酶的升高，、也可升高，多在治疗后6至7天降至正常。（四）血尿常规血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。

诊断与鉴别诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑到的可能，尤其是对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量多者，应及时做有关化验，争取及早诊断和治疗。鉴别诊断须与低血糖昏迷、乳酸酸中毒及高渗状态鉴别急诊处理治疗原则1．补液纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。2．胰岛素治疗。3．纠正电解质和酸碱平衡失调补钾、补钠、补碱。急诊处理治疗原则4．去除诱因、防止并发症（1）防治感染。（2）注意脑水肿。（3）预防心力衰竭。（4）防治急性肾功能衰竭。急诊处理（一）补液迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24h补液量应在4~6L，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。急诊处理（一）补液当尿量>40时，提示严重失水已改善。当血糖降到13.9(250)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。急诊处理（二）胰岛素治疗胰岛素是治疗本病的关键措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素，0.1，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高>33.3，可给予首次冲击量。③控制降血糖速度，不宜过快，每小时降低3.96.1为宜，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；急诊处理（三）纠正电解质及酸碱平衡紊乱轻症患者患者经补液及注射胰岛素后酸中毒可纠正，不必补碱。严重酸中毒患者使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，当值降至7.0-7.1，可给与少许碳酸氢钠。病人常在治疗1~4h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。急诊处理（四）处理诱发疾病及防治并发症1、休克2、严重感染3、心力衰竭、心律失常4、肾衰竭5、脑水肿6、胃肠道症状体征7、良好的护理

第二节低血糖症定义：由于多种病因引起的空腹时血糖浓度低于正常的一组临床综合症，临床表现为交感神经兴奋及高级神经功能失常。数值：低于2.8病因分类、发病机制正常值：空腹及餐后波动于3.3—8.6血糖内环境的稳定：进食、升糖激素、降糖激素病因分类（一）空腹低血糖致血胰岛素增高的因素或疾病：口服降糖药物过多，胰岛素过量，胰岛素瘤等升糖激素的缺乏肝糖输出减少非胰岛素增高的因素病因分类（二）餐后低血糖糖利用过度功能性低血糖症糖生成不足疾病临床表现（一）儿茶酚胺过度释放引起的症状多汗、心悸、饥饿、面色苍白、震颤、末梢凉、血压升高等（二）中枢神经系统功能障碍实验室检查胰岛素释放指数小于0.3胰岛素释放修正指数血浆胰岛素值大于6血浆胰岛素原/总胰岛素值C肽抑制试验诊断及鉴别诊断三联征：低血糖症状、发作时血糖低于2.8、供糖后症状迅速缓解鉴别诊断：以交感神经兴奋为主的易于识别，以神经系统功能障碍为主的应与癫痫、精神病及脑血管病相鉴别。急诊处理紧急处理：轻症经喂食糖果、糖水等食物可缓解。严重者立即50%葡萄糖60-100病因治疗概念低血糖症：血糖﹤﹦2.8低血糖症状体征，及进糖后迅速缓解低血糖反应：有低血糖相应的症状体征，但血糖值不一定小于2.8，主要与血糖下降速度过快引起的升糖激素释放有关。第三节高血糖高渗状态糖尿病的另一种严重并发症，是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱的临床类型，好发年龄50-70岁，死亡率达15%。病因与发病机制应激状态高糖摄入摄水不足或失水过多药物过量临床表现多为老年人90%有肾脏病变，起病前有多饮、多尿，多食不明显随失水的加重出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。实验室检查（一）血糖及尿糖血糖多在33.3以上，一般为33.3-66.6，尿糖强阳性，但无酮症或较轻。（二）及均可升高，一般为肾前性、（三）电解质及渗透压血钠150，渗透压330-460，多在350。诊断及鉴别诊断诊断不难，关键要加强对本病的认识诊断标准：①血糖大于33.3②血钠大于155③血浆渗透压大于350同时应与、乳酸酸中毒性昏迷、低血糖昏迷相鉴别急诊处理补液治疗失水可达体重的10%，先静脉补液1000-2000生理盐水，而后监测血钠及渗透压决定是否应用低渗盐水口服补液急诊处理2、胰岛素的应用首次可给与负荷量10-20U，继之以0.1静脉补