护理安全管理相关制度

一、护理不良事件管理

（一）护理不良事件定义

护理不良事件：指治疗护理过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增

加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正

常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

护理不良事件包括：护理事故、护理差错和护理缺陷（点）

1、护理事故：指在护理工作中，由于护理人员玩忽职守、敷衍塞责，违反

规章制度及护理常规或技术过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导

致功能障碍及明显人身损害的。

2、护理差错：指在护理工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规

章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医

疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为一般护

理差错和严重护理差错。

（1）一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，

未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。

（2）严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过

失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。

3、护理缺陷（点）：在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得

到及时纠正，未发生在病人身上的现象，称为护理缺陷（点）。

（二）不良事件报告的范围

1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管

滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能

障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关因素导致的不良事件。

（三）护理不良事件报告制度（详见：第一章一节《护理核心制度》）

附1:

护理不良事件处理流程

报告护理不良事件

护理部和安全管理委员会进行根源分析

改进管理系统中存在的问题，制定防范措施

附2：

护理不良事件报告表

科室：床号：姓名：住院号：

发生日期：报告日期：当事者：发现者：报告者：护士长签名：

事

情

经

过

及

后

果

处

理

情

况

根

源

分

析

、

性

质

整

改

措

施

注：护理不良事件中病人跌倒、坠床、导管滑脱、压疮登记，用相应的表格上报，其余登记

在本表中，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。

（四）护理不良事件的防范措施

1、加强护理安全教育，及时传达上级卫生主管部门有关医疗护理安全的相

关规定。

2、定期组织全院护士进行法律法规、规章制度及护理操作规程的培训、考

核；提高护士护理安全意识。

3、预防为主，建立健全各项护理制度，并贯彻落实。如：查对制度、抢救

制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度等。

4、规范各项护理常规、操作规程，并组织学习及考核，提高护理技术与操

作技能。

5、完善沟通机制，正确执行医嘱。

6、规范护理文书，提供有用信息。

7、加强新技术、有创技术的准入管理，对操作者进行培训与考核。

8、加强设备的保养与维修，保持安全性能良好。

（五）护理不良事件主动报告激励机制

1、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人

员主动报告。

2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造

虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的法律责

任。

4、对主动报告不良事件且积极整改的责任者，视情节轻重可减轻或免于处

罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

5、主动上报不良事件的责任者或非责任者为消除护理安全隐患提出建设性

意见的，对保障护理安全有贡献的，给予20元奖励。

6、未及时上报护理不良事件引起纠纷、投诉或隐瞒不报经查属实者，根据

情节严重程度扣发奖金50-100元，并列入科室护理质量综合管理考评内

容。

7、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具、器

具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、匿、转移、转

换等方式来改变其原貌，有意违反规定者要追究其责任。

8、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析、

讨论；各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分

析，制定整改措施。

9、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，

提出防范措施。

10、护理人员以口头及书面报告的形式及时报告不良事件。

11、护理不良事件包括：

（1）手术病人/部位错误（8）各种管道脱落

（2）病人识别错误（9）病人院内自杀/走失

（3）用药错误（10）病人院内跌倒

（4）输血意外（11）意外针刺伤

（5）静脉输液意外（12）院内褥疮

（6）使用呼吸机发生意外（13）其他需要报告的意外事例

(7)病人约束意外

附1：

护理投诉处理流程

附2：

护理投诉记录

患者姓名性别年龄

住院号/门诊号被投诉科室/人员

投诉人姓名与患者的关系

投诉时间联系电话/地址

投诉内容：

记录时间：年月日签名：

科室意见：

记录时间：年月日签名：

处理结果：

记录时间：年月日签名：

备注:

3

患者身份识别制度

1、为了确保医疗安全，严格执行查对制度，准确识别患者身份。

2、新入院病人立即佩戴“腕带二

3、护理人员在实施入院宣教时，应向病人说明佩戴腕带的重要性，禁止病

人自行取下。

4、护理人员在进行标本采集、抽血、给药、配血、输血（或血制品）及其

它护理操作等活动时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别

方法，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等，禁止仅以房间号或床号作

为识别的唯一依据。

5、对住院患者，要求使用“腕带”核对。

6、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即要求患者或近亲属陈述患者

姓名，确认无误后方可执行。

7、对无法有效沟通的患者，如病情危重、昏迷、神志不清、语言障碍、无

自主行为能力的患者，必须使用腕带核对。

8、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更

新时，需要经两人重新核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

9、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作

为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

10、需进行手术的患者，护士应严格执行患者身份识别的流程，对患者姓名、

年龄、科室、住院号、手术名称、手术部位、血型等信息进行确认。

11、手术病人，在麻醉、手术前，麻醉医师、手术巡回护士、手术医师必须

进行三方核查签名；确定核对无误后，方能进行麻醉、手术。

12、患者转运交接中的身份识别：急诊、病房、手术室、产房之间转运交接

病人时，应有专人护送，使用入院通知单、病历、腕带等核对、交接病人，并按

要求填写转运交接记录单。

附:

患者身份识别流程图

腕带使用管理制度

1、患者入院后，由责任护士负责给其系上腕带，并向患者及家属讲解腕带

使用的注意事项及重要性。

2、腕带标识一般佩戴于患者手腕上，佩戴前评估患者手臂有无损伤、皮肤

是否完好；特殊情况下可佩戴病人下肢等处。佩戴时，松紧适宜，防止扭曲、脱

落、勒伤，保持皮肤完整无破损。佩戴期间注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运

良好为宜。

3、腕带填写的信息，字迹清晰规范，准确无误，项目包括：病区、床号、

姓名、性别、年龄、住院号等信息。必须经两名医务人员核对后方可使用。

4、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。

5、执行各项治疗、护理、操作前要认真核对腕带信息。昏迷、神志不清、

无自主能力的重症患者在诊疗活动中必须使用腕带作为各项诊疗操作前识别病

人的一种手段。

6、如腕带不慎丢失、损坏、字迹模糊等，应由责任护士给病人重新更换腕

带，并经两人重新核对。

7、腕带标识是病人的专用信息，不可随意将病人标识腕带取下，不得借予

他人使用。

8、新生儿出生后，由巡回护士给新生儿带上腕带，填上母亲姓名、床号、

住院号、新生儿性别、体重、出生日期，回病房后由病房护士核对。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三

方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共

同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手

术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（科室、

床号、姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标

识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过

敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（科室、姓名、性别、年龄、病

案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情

况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实

际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤

完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行

下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱

并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安

全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的

第一责任人。

10、医务科、护理部应加强对医院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,

提出持续改进的措施并加以落实。

附1:

手术安全核查工作流程图

护士进行交接核对核查无误麻醉实施前：

临床

麻醉医师主持（唱

读），手术医师、手

科室

核查有误术室护士三方核查

核

核查有误查

无

误

实施麻醉

手术瑙前：

手术医师主持（唱

读），手术室护士、

麻醉医师三方核查

核

查

核

核

查

无查

无

有

误

误误

开始手术

手术结束、患者离开手术室前：

手术室护士主持（唱读），麻醉医师、

手术医师三方核查

附:

霞浦县中医院手术安全核查表

科别:床号姓名:性别:—年龄:_病案号:

麻醉方式：手术方式：

手术人员：手术日期：

麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：

是口否口是口否口是口否口

手术方式确认：手术方式确认：实际手术方式确认：

是口否口是口否口是口否口

手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：手术用药、输血的核查：

是口否口是口否口是口否口

手术知情同意：手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：

是口否口是口否口是口否口

麻醉知情同意：手术医师陈述：手术标本确认：

是口否口预计手术时间口是口否口

麻醉方式确认：预计失血量口全身皮肤是否完整：

是口否口手术关注点口是口否口

麻醉设备安全检查完成：其它口各种管路：

是口否口麻醉医师陈述：中心静脉通路口

全身皮肤是否完整：强调关注点口动脉通路口

是口否口应对方案口气管插管口

术野皮肤准备正确：手术护士陈述：伤口引流口

是口否口物品灭菌合格口胃管口

静脉通道建立完成：仪器设备口尿管口

是口否口其它口其他口

患者是否有过敏史：是否需要相关影像资料：患者去向：

是口否口是口否口普通病房口

抗菌药物皮试结果：其他：恢复室口

有口无口ICU病房口

术前备血：急诊口

有口无口离院口

其他资料：其他：

假体口

影像学资料口

病人或家属确认口

其他：

手术医师签名：___________麻醉医师签名：__________手术室护士签名：____________

患者转科交接登记制度

1、对需要转科治疗的患者，医生须评估患者病情；根据转科医嘱，护士电

话通知转入科室。并将风险及注意事项告知患者。

2、转科患者由护士和（或）医生护送，携带患者病历、未用液体至转入病

房，做好床头交接班。

3、保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急

救物品及药品。

4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。

5、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

6、转入科室设立患者转科交接登记本，认真评估患者，转出、转入双方必

须做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者

各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。交清后交接双方护

士签字。

附L

患者转科流程

附2：

霞浦县中医院

患者院内转科护理交接单

患者姓名：性别：口男□女年龄：—岁住院号：

诊断：转出科室：转入科室：

意识状态：口清晰口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷

生命体征：T℃P—次/分R—次/分BPmmHg

皮肤破损情况：口无口有（部位：,范围：）

带入伤口:口无□有（部位：）

带入管道：口氧气管口气管插管口胃管口尿管口伤口引流管

（部位：）

交接补液及药物：量________ml,主要药物

专科特殊情况：_____________________________________________

目前病人最需要注意的护理问题：_____________________________

归还转出科室物品：口车床口轮椅口被褥口衣服

口其它医疗器材（）

其它：

交班护士：接班护士：

交班时间：接班时间：

患者跌倒/坠床意外事件管理

（一）患者跌倒/坠床意外事件报告管理制度

1、患者发生跌倒/坠床事件后，护士应立即赴现场，及时了解发生跌倒或坠

床的经过，并在第一时间通知医生。

2、医生到场前应立即监测患者的血压、脉搏、心率、呼吸、神志、瞳孔、

等生命体征，并根据需要给予氧气吸入。

3、医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患

者进行必要的检查及伤情的判断，伤情危重者应立即抢救。

4、如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车上，并进行后续治疗及

必要的辅助检查。

5,当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒/坠床的经过、目前的

伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。

6、立即报告：

（1）口头报告：发生或发现患者跌倒/坠床，立即报告主管医生或当班医生

及护士长、科主任；伤情危重者，护士长接报告后立即将该事件报告护理部及相

关职能部门。

（2）书面报告：发现者于本班内完成并交予护士长；护士长于24-48小时

内上报护理部。

7、认真记录患者跌倒/坠床的经过，伤情与抢救记录。

8、如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序

依法主张其合法权利。

（二）患者跌倒/坠床意外事件的处理预案（详见本章第六节《住院患者

跌倒/坠床的护理应急预案》）

（三）患者跌倒/坠床意外事件处理工作流程（详见本章第六节《住院患

者跌倒/坠床的护理应急预案》）

（二）患者跌倒/坠床意外事件的处理预案

1、护士发现患者不慎跌倒/坠床等意外事件发生时应立即通知科室负责人,

同时联系家属。

2、对患者受伤情况，当班护士应做初步判断：观察神志、瞳孔，测量血压、

脉搏、心率、呼吸，判断有无皮肤擦伤、骨折等。

（1）受伤程度较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量生命体征，

根据病情做进一步的检查和治疗。

（2）对于皮肤出现瘀斑者，进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用生理盐水清

洗伤口、碘伏消毒后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者，先用无菌敷料压

迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合；创面较大，伤口较深者遵医嘱进行处

理。

（3）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，请医生对患者进行检查，必要

时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。根据受伤的部位和伤情采取相应搬运方法，

将患者抬至病床或推车上；

（4）对于头部受伤，出现意识障碍等危及生命的情况时，严密观察病情变

化，注意神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化情况，协助医生迅速

采取相应的急救措施。

3、加强巡视，及时观察患者病情与采取措施后的效果，直到病情稳定。

4、向患者了解当时跌倒/坠床的情景，帮助其分析跌倒/坠床的原因，做好

安全指导，提高患者的自我保护意识，尽可能避免再次坠床/跌倒。

5、准确、及时书写护理记录，认真交班。

6、填写《患者跌倒/坠床报告表》，并逐级上报。

8、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施,

减少跌倒/坠床等意外事件的发生。

9、护理部或护理质量与安全管理委员会组织分析与整改。

（三）患者跌倒/坠床等意外事件的工作流程

（四）患者跌倒、坠床的防范措施

1、新病人入院时，由责任护士进行跌倒/坠床的风险评估，存在高风险者,

需制定护理计划，采取防范措施，并班班交接。

2、向患者及家属做好安全宣教工作，采取预防措施。

3、护士在护理意识不清、燥动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患

者及无陪伴的7岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床栏或床头牌挂标

识，并做好交班。

4、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（一周内）、以晕厥、黑蒙为主

要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患

者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士陪伴，如需沐浴，必须在家属陪

伴下进行。

5、给婴幼儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

6、做好入院宣教，告知病人在住院期间起床活动时穿防滑鞋，外出检查时

有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。

7、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好，通

道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行，工勤人员拖地后应放置“小心地滑”

的警示牌。

8、中班、夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

9、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。

10、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项

治疗和护理。

导管滑脱登记报告制度

1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险

因素。

2、如发现导管滑脱或存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好

交接班。

3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

4、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在导管滑脱危险因

素的患者，根据情况安排家属陪伴。

5、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时，要

本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损

害或将损害降至最低。

6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果在24-48

小时内报护理部。

7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。

8、发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理

制度。

附1:各种导管滑脱处理流程（详见本章第六节《各种导管滑脱处理预案》）

各种导管滑脱处理流程

附