呼吸系统护理常规

第一章呼吸内科护理常规

一、呼吸系统一般护理常规

1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。是否有感染性疾

病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、呼吸衰竭等；以及本系统疾病

的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

2.根据患者病情，危重患者应绝对卧床休息；其他恢复期患者，可下床活动，并指导呼吸康

复训练。

3.给予高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食。

4.病室每日通风两次，每次15—30分钟，但避免对流。空气消毒每日1次，每月进行一

次检测空气污染情况和消毒效果。

5.当患者需要支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿剌、胸前测压抽气、胸膜活检等检查

时做好术前准备、术中配合、术后护理。

6.呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧方法及造应症（如持续或间断给氧和给氧

的流量、给氧器材的选择）。

7.结合临床，了解各相关检查化验的临床意义。发现异常及时通知医生。

8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谣妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药

物，以防抑制呼吸中枢。

9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁干

燥。

10.积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝

告患者注意保暖预防感冒。

1L保持抢救物品和药品的完好，并定期检测保养消毒灭菌。

二、急性上呼吸道感染的病情观察及护理常规

【定义或简介】急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)简称上感，

为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，仅少数由病

原体引起。

【症状、体征】主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、

咽干、咽痒或烧灼感甚至壁厚滴漏感。体检可见鼻粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充

血。

【护理措施】

1.保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。

2.保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。

3.多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异。给与清淡易消化、含丰富维生素、高

热量、高蛋白饮食。

4、体温超过38.5℃给与物理降温，高热时按医嘱给予解热镇痛药物。观察降温后的效果。

出汗多病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。

5.寒颤时，要注意保暖。

6.按医嘱用药。

【健康指导】

1.注意呼吸道隔离，预防交叉感染。

2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。

3.避免受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，流行季节避免到公共场所，注意居室、工作环境

的通风换气。

三、肺炎

【定义或简介】肺炎(PneOumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生

物、理化因素等引起。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和死亡率仍然很高，其原

因可能有：病原体变迁、病原学诊断困难、易感人群结构改变，如社会人口老龄化、吸烟人群

低龄化、医院获得性M炎发病率增高、不合理应用抗生素等引起。

【症状、体征】症状和体征一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂的上

呼吸道感染史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺部呼吸音

减弱，或管样呼吸音，可闻及湿罗音。胸部X线以肺泡浸润为主。

【护理措施】

1.体温过高

(1)休息与生活护理发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。

病房安静，环境适宜，室温为18—20℃,湿度50%—60%。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。

(2)饮食与补充水分给予能够提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质易消化饮食,

以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励病人多饮水，1一2以天。

(3)降温护理高热时可采取酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防

止虚脱，儿童应防止惊厥，不宜用阿司匹林等解热药，病人出汗时应协助擦汗、更换衣物避免着

凉。

(4)病情观察监测并记录生命体征，观察热型，协助医生明确诊断，重症肺炎还应观察患

者面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发组、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应

立即做好抢救准备。

(5)用药护理遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

2.清理呼吸道无效：促进有效排痰，常用胸部物理疗法。

(1)深呼吸和有效咳嗽：适用于神智清醒、一般状况良好、能够配合的病人，有助于气道

远端分泌物的排出。指导病人掌握有效咳嗽的方法：①病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的

呼吸5—6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5s,继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼

出，再深吸一口气后，屏气3-5s,身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收

缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，

增加腹压，咳出痰液。②经常变换体位有利于痰液咳出。③对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳

嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处

皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。

(2)吸入疗法：包括湿化和雾化疗法，适于痰液粘稠和排痰困难者。

(3)胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨

折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。

(4)体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于

肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绢者、近

1至2周内曾有大略血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。

(5)机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。

3.潜在并发症感染性休克

⑴做好病人各方面的病情监测：生命体征、精神和意识状态、皮肤黏膜、出入量和实验室检

查等。

(2)感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救。

1)病人取仰卧中凹位，有利于呼吸和静脉血回流。

2)吸氧给予高流量氧气吸入，维持Pa02>60mmHg,改善缺氧状况。

3）补充血容量快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酊或平衡液以维持有效血容量,

降低血液粘稠度，防止弥漫性血管内凝血。有明显酸中毒者可应用碳酸氢钠静滴。根据病人的中

心静脉压，及时调整滴速。下列证据提示血容量已经补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压大于

90mmHg,尿量大于30ml/h。

4）用药护理遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物，根据血压调节滴速，以维持收

缩压在90-IOOmmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改善微循环。联合使用广谱抗菌药物

控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。

【健康指导】

L疾病预防指导注意休息、劳逸结合，防止过度疲劳，参加体育锻炼、增强体质，避免受

凉、淋雨、吸烟、酗酒。对于免疫功能低下者、C0PD、慢性病、长期卧床者应注意经常改变体

位，翻身拍背,咳出气道内的痰液。

2.疾病知识指导遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗效和不良反应，定期随访。

出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时应及时就诊。

四、支气管扩张

【定义或简介】文气管扩张（bronchiectasia）是指直径大于两毫米的支气管由于管壁的

肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点是慢性咳嗽、咳出大量浓痰和（或）反复咯

血。

【症状、体征】

L症状

(1)慢性咳嗽、大量咳脓痰痰量与体位有关，其严重程度可用痰量估计：每天少于10ml

为轻度，每天10—150ml为中度，每天多于150ml为重度。感染时痰液静置后出现分层特征：

上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊粘液，下层为坏死组织沉淀物，厌氧菌感染时痰有臭味。

(2)反复略血50%—70%的病人有不同程度的咯血，可分为痰中带血和大量咯血、咯血量

和病情程度、病变范围有时不一致。

(3)反复肺部感染

(4)慢性感染中毒症状可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，影响儿童的发育。

2.体征早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部

可闻及固定而持久的局限性湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指。

【护理措施】

1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关

(1)休息和环境急性感染以及病情重者要卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖。

(2)饮食指导提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食

物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳嗽后及禁食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，

促进食欲。鼓励病人多饮水，每天在1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。

(3)病情观察观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系以及观察咯血的颜色、

量、性质等。严重者观察病人缺氧情况，是否有发绢、气促等表现。

(4)体位引流体位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。

根据病人情况，病变部位等进行引流。一般原则上抬高患侧，引流支气管开口向下，有利于引流

液的排出，每天1-3次，每次15-20分钟，于饭前1小时或饭后或鼻饲后1-3小时进行。在引

流过程中鼓励病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击等以增强引流效果。并注意观察患者病情变化，

如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绢、出汗、疲劳等情况及时停止。

(5)用药护理按医嘱应用抗生素、祛痰药和支气管扩张药，指导病人掌握药物的疗效、剂

量、用法以及不良反应。

【健康指导】

L疾病知识指导帮助病人及其家人了解疾病发生、发展与治疗护理过程，指导病人做到自

我监测病情，学会识别病情变化的征象，一旦发生病情加重，及时就诊。

2.生活指导讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必须的营养以增强机体抗

病能力。鼓励病人参加体育锻炼，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、肺功能状态。

3.预防呼吸道感染支气管扩张与感染密切相关，积极预防麻疹、支气管肺炎、肺结核等呼

吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶，避免受凉，预防感冒，避免刺激性气体吸入等措施均有

重要意义。

4.清除痰液强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习有效咳嗷、

胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，以控制病情的发展。

五、支气管哮喘护理常规

【定义或简介】支气管哮喘（branchialasthma,简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸粒细

胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性

疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、

气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加重，多数病人可缓解或治疗后缓解。

【症状、体征】典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重

者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发组等；干咳或咳大量白色泡沫样痰。发作时胸部呈过度通

气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长，严重者可出现心率加快、奇脉、胸部反常运动

和发绢。

【护理措施】

1.哮喘患者要特别注意有明确过敏原者，应尽快脱离过敏原，居室避免放置花草、地毯、皮

毛，整理床铺时避免尘埃飞扬。

2.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢深呼吸。

3.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰液咳出，痰液粘

稠时多饮水。

4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。并注意其不良反应。

5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情,消除紧张情绪,必要时遵医嘱给予镇静剂，注意禁

用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。

6.哮喘发作时，指导病人勿多讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半

流质饮食，多吃水果和蔬菜，多喝水。

7.注意保持呼吸道通畅，遵医嘱行鼻导管或面罩给氧，改善呼吸功能。吸入氧气应加温、加

湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛.

【健康指导】

1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

2.忌食诱发哮喘发作的食物，如鱼、蛋、虾等。

3.避免刺激气体、烟雾、灰尘、和油烟等。

4.避免精神紧张和剧烈运动。

5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6.寻找变应原，避免接触变应原。

7戒烟.

8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状,

应及时告诉医护人员，及时采取预防措施.

六、肺结核病人的护理

【定义或简介】肺结核(pulmonarytuberculosis)是结核分支杆菌引起的肺部慢性传染性

疾病。结核分枝杆菌可侵及全身几乎所有脏器，但以肺部最为常见.

【症状、体征】

L症状

(1)全身症状发热最常见，多为长期午后低热。

(2)呼吸系统症状

1)咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状，多为干咳或有少量白色粘液痰

液。

2)咯血咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可有大量咯血，甚至发生失血性休克。

3)胸痛病变累及壁层胸膜时有胸部刺痛，并随呼吸和咳嗽加重。

4)呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性肺结核的病人.

2.体征取决于病变的性质和范围。

3.并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢用市源性心脏病。

【护理措施】

1.知识缺乏缺乏配合结核病药物治疗的知识

(1)休息与活动肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，恢复期可适当

增加户外活动，轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，做到劳逸结合。

(2)药物治疗指导有计划、有目的的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识月虽调早期、

联合、适量、规律和全程化学治疗的重要性，解释药物的不良反应时，重视强调药物的治疗效果。

2.营养失调低于机体需要量，与机体消耗增加、食欲减退有关。

(1)制定全面的饮食营养计划

(2)增进食欲

(3)监测体重

3.潜在并发症大咯血、窒息、呼吸衰竭、肺源性心脏病、胸腔积液、气胸。

4.体温过高与结核分枝杆菌感染有关。

5.疲乏与结核病毒症状有关。

6.焦虑与不了解疾病的预后有关.

7.有孤独的危险与呼吸道隔离有关。

【健康指导】

1.结核病预防控制

(1)控制传染源早期发现病人并登记管理，及时给予合理化学治疗和良好护理，是预防

肺结核疫情的关键。

(2)切断传播途径有条件的病人单居一室，注意个人卫生，餐具煮沸消毒，被褥、书籍

在阳光下暴晒6小时，病人外出时戴口罩。

(3)保护易感人群。

2.病人指导戒烟、戒酒，保证营养补充；合理安排休息，避免情绪波动及呼吸道感染，•强

调坚持规律、全程、合理用药的重要性；定期复查、定期复查胸片和肝肾功能，了解治疗效果和

病情变化。

3.不随地吐痰，到公共场所要带口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。

4.尽可能与家人分床、分食。

七、自发性气胸

【定义或简介】胸腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，

称为气胸(pneumothorax),气胸可以分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸

(spontaneouspneumothorax)是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂,或靠近肺表面的肺大泡、

细小气泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，分为原发性和继发性两种。

【症状、体征】

L症状

(1)胸痛病人突感一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间较短，继之出现胸闷、呼吸困难,

部分病人可能在抬举重物，用力过猛时出现，多数病人发生在正常活动或安静休息时。

(2)呼吸困难严重程度与有无肺基础性疾病及肺功能状态，气胸发生速度，胸膜腔内积气

量及压力三个因素有关。尤其是张力性气胸时，可迅速出现呼吸循环障碍，表现为烦躁不安、表

情紧张、胸闷、发组、脉速、心、律失常，甚至休克、意识丧失和呼吸衰竭。

(3)咳嗽可有轻到中度刺激性咳嗽，由于气体刺激胸膜所致。

2.并发症纵隔气胸、皮下气肿、血气肿和脓气胸。

【护理措施】

1.休息与卧位急性自发性气胸病人应绝对卧床休息，避免用力、屏气等增加肺腔内压力的

活动。卧床期间协助病人每2小时翻身一次，有胸腔引流管，翻身时应注意防止引流管脱落。

2.吸氧根据病人的缺氧严重程度选择适当的吸氧方式和吸入氧流量，保证病人血氧饱和度

大于90%,对于选择保守治疗的病人需给予高流量吸氧。

3.病情观察密切观察病人的呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况及治疗后的反应，治疗后患

侧呼吸音的变化等。

4心理支持病人因为疼痛和呼吸困难会出现紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，应尽量在床旁

陪伴，做各项检查时应耐心向其解释其目的和效果，以缓解病人的紧张情绪从而取得配合.

5.排气治疗病人的护理协助医生做好胸腔抽气和胸腔闭式引流的准备和配合工作，包括以

下几个方面：

(1)术前准备向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项以取得病人的理

解和配合。严格检查引流管是否通畅，胸腔闭式引流装置是否密闭，水封瓶内需注入适量无菌蒸

储水或生理盐水，标记液面水平。为确保病人胸腔和引流装置之间为一密闭系统，并使胸腔内压

力保持在正常范围，须将连接引流管的玻璃管一端置于水面下2-3cm.

(2)保证有效地引流①确保引流装置安全引流瓶应放置在低于病人胸部且不易踢到的

地方，任何时候液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm。②观察引流管通畅情况密切观察

引流管内水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面溢出。③防止胸腔积液或渗出物堵

塞引流管引流液粘稠或引流血液时，应根据病情定时挤压引流管(由胸腔端向引流瓶端方向

挤压X④防止意外搬动病人时需要用用两把血管钳将引流管双重夹闭，防止搬动过程中出现引

流管滑脱、漏气或引流液反流的意外情况。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，同时

迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口，并立即通知医生进行处理。

(3)引流装置及伤口处理严格执行无菌操作，引流瓶上的排气管外端应用1一2层纱布

包扎好，避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内。

（4）肺功能锻炼鼓励病每2小时进行一次深呼吸、咳嗽和吹气球练习。

【健康指导】

1.坚持肺部基础疾病的治疗。

2.避免气胸诱发因素避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等；注意劳逸结合，并在

愈后一个月内，不进行剧烈运动，保持心情愉快，避免情绪波动。吸烟者应指导戒烟。

八、肺血栓栓塞症

【定义或简介】肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞中最常见的一种类型。

肺栓塞（PE）是指各种栓子栓塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要

临床和病理生理特征的临床综合症，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。大多黝市栓塞由血

栓引起，但也可以是空气、脂肪和羊水等。肺动脉发生栓塞后，如其所支配的肺组织因血液受阻

或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）»

【症状、体征】

L肺栓塞症状

（1）不明原因的呼吸困难。

(2)胸痛引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛和心绞痛性胸痛。

(3)晕厥可为其唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。

(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

(5)咯血常为小量咯血，当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征"。

(6)咳嗽早期为干咳或少量咳痰。

2.肺栓塞体征

⑴呼吸系统体征：呼吸急促、发甜；胸部可闻及哮鸣音和(或)细湿罗音；合并肺不张和胸

腔积液时出现相应的体征。

(2)循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，

三尖瓣区收缩期杂音，严重可出现血压下降甚至休克。

⑶发热：多为低热。

3.深静脉血栓形成的表现可伴有患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着和行走

后患肢易疲劳或肿胀加重。

【护理措施】

1.潜在并发症重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞等。

(1)保持氧气供需平衡给氧，提高患者的氧饱和度，指导患者放松心情，适当休息以减

少氧消耗。

(2)监测呼吸及重要脏器的功能状态疑PTE患者需要住监护病房，对病人进行严密监测,

包括：呼吸状态、意识状态、循环状态、心电活动等。

(3)抗凝与血栓治疗的护理按医嘱及时正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。

(4)消除再栓塞的危险

1)急性期病人应绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲，保持大便通畅，避免用力，以防止

下肢血管内压力突然增高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。

2)恢复期预防下肢血栓形成，病人仍需要卧床，下肢必须进行适当的活动或被动活动关

节，穿抗栓袜或气压袜，观察下肢静脉深血栓形成的征象，因此需要测量和比较双侧下肢周径，

并观察有无局部皮肤颜色的改变如发绢等。

L恐惧与突发的严重呼吸困难，胸痛有关

Q)给病人以安全感病人突然出现严重呼吸困难、胸痛时医护人员应保持冷静，以免加重病

人的紧张恐惧情绪，尽量陪伴病人，在进行各项操作前给病人进行适当的解释，以取得病人的配

合，采取各种非语言性沟通技巧，握住病人的手等，在不影响抢救的前提下，可允许其家属陪伴

病人。

(2)鼓励病人充分表达自己的情感应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑

虑。

(3)用药护理遵医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳的药物。

【健康指导】

1.防止血液淤滞对于怀疑有dvt的病人，指导其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长

时间保持坐位，特别是架腿而坐；鼓励卧床病人进行床上肢体活动，病情允许时需协助早期下床

活动和走路；利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜等促进下肢静脉血液回流。

2.降低血液粘稠度适当增加液体摄入，防止血液浓缩，有高脂血症、糖尿病的病人应积极

治疗原发病。血栓形成危险性明显的病人，应指导病人按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。

3.指导病人认识DVT和PTE的临床表现长时间卧床的病人，出现一侧肢体疼痛，肿胀,

应注意发生深静脉血栓形成的可能，若病人出现胸痛、呼吸困难、咯血、咯痰等应注意PTE的可

能，应及时就诊。

九、慢性肺源性心脏病护理

【定义或简介】慢怅市源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)简称慢性肺心病,

是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，

肺动脉压力增高，使右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病

或左心病变引起者。

【症状体征】本病病程缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐渐出

现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的表现。按其功能分为代偿期和失代偿期。

(一)肺、心功能代偿期

1.症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染

可加重上诉症状

2.体征可有不等程度的发绢和肺气肿体征

(二)肺、心功能失代偿期

1.呼吸衰竭

(1)症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情

淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性脑病的表现。

(2)体征明显发绢、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压增高的表现。

2.右心衰竭

(1)症状明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

(2)体征发绢更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂

音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数

病人可出现肺水肿和全心衰的体征。

【护理措施】

1.呼吸困难和心力衰竭时应卧床休息并给予舒适体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位.

2.给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，少量多餐。

3.有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免长时间皮肤受压；正确

记录24小时出入量；限制输液速度和每天液体的输入量。

4.持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%—30%,氧流量I—2L/min,经鼻导管持续吸入，必

要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧气必须经过湿化。

5.指导病人采取适当体位进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。

6.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。

7.必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。

8.病人烦躁不安时，要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发

或加量市性脑病。

【健康指导】

1.指导病人有效的呼吸技巧

(1)横隔式呼吸护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。吸气时病人放松肩

膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外凸出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。呼

气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。护士陪同练习数

次后，病人可将自己双手放在肋下练习。

（2）缩唇呼吸

1.适当的全身运动，注意劳逸结合。

2.戒烟酒。

3.穿干净整洁、保暖的衣物，避免到人多的、空气污染的公共场合。

4.预防感冒，出现呼吸遒感染时，及时到医院就诊。

十、慢性阻塞性肺疾病护理常规

【定义或简介】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限

不完全可逆，呈进行性发展，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的

慢性、非特异性炎症。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡

壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性细支气管炎和（或）肺气肿病人肺部检查出现

气流受限并且不完全可逆时，则诊断为COPD.

【症状、体征】表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，重度病人或急性加重时出现喘息

和胸闷，晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤减弱或

消失，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

【护理措施】

L病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度;监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平

衡情况。

2.注意休息，给予端坐位或半坐位，利于呼吸；视病情安排适度的活动，以不感疲劳、不加

重症状为宜。

3.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。

4.合理给氧,采用低流量给氧，流量1-2L/min,吸入前湿化。帮助恢复期病人进行呼吸

功能锻炼。

5.遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。

6.多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流质、软食，少量多餐，少吃产气

食品，防止产气影响膈肌运动。

7.护士应聆听病人的叙述，疏导其理压力,必要时请心理医生协助诊治。

【健康指导】

1.急性加重期病人应卧床休息，稳定期病人应坚持力所能及的运动锻炼，以增强身体素质，

提高机体免疫能力，保护肺功能，防止并发症的发生。锻炼应量力而行、循序渐进，以不感到疲

劳为宜。

2.在病人能力范围内，鼓励病人生活自理；指导病人合理饮食，保证足够热量、蛋白质、维

生素、纤维素和水分的摄入，以改善全身菅养状况，提高呼吸肌力量及机体抵抗力，保持大便通

畅。

3.避免诱发因素，注意防寒保暖。

4.对肺功能差、严重低氧血症者，要告知病人及家属坚持长期家庭氧疗的重要性和必要性，

并指导正确氧疗。一般鼻导管吸氧，流董为l-2L/min,吸氧时间每天15小时以上。

5.指导病人及家属按医嘱正确使用药物，勿滥用药物。

6.指导病人学会自我检测病情变化，一旦出现呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒、发热、咳嗽加重,

应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症发生，应及时就诊。

十一、原发性支气管肺癌护理常规

【定义或简介】

原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer),月中瘤细

胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼

吸道症状，病情进展迅速与细胞的生物特性有关。-

【症状、体征】

1.由原发肿瘤引起的症状和体征；咳嗽为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳和少量粘

液痰。咳血多见于中央型肺癌有局部组织坏死引起。喘鸣、胸闷气短、体重下降、发热。

2.肿瘤局部扩展引起的症状和体征：因肿瘤直接压迫胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的

胸痛；肿瘤压迫大气道引起呼吸困难，侵犯或压迫食管引起咽下困难，直接压迫或转移至纵膈淋

巴结，压迫喉返神经（多见于左侧）可引起声音嘶哑。

3.肺外转移引起的症状和体征：可出现头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调等中枢神经系统

表现，骨转移时可有疼痛和压痛，肝转移可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水等，淋巴结转

移常见于锁骨上淋巴结，可无症状。

4.癌作用于其他系统引起的肺外表现：包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管

的异常改变，又称伴癌综合征。

【护理措施】

1.一般护理

给予舒适体位，抬高床头、半坐卧位。

给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注重食物的色、香、味，促进病人的食欲。必

要时可鼻饲或静脉输入脂肪乳、复方氨基酸等高营养液体。注意电解质平衡。

病情允许的情况下,鼓励病人适当下床活动，增加肺活量。

2.症状护理病人出现疼痛时，遵医嘱给予正确给予止痛剂。

3.药物护理注意防止化疗药物的外渗，保护和合理使用静脉血管，注意药物的副作用。

4.特殊治疗护理如病人进行放、化疗或进行特殊检查治疗时的护理。

5.心理护理。

【健康指导】

1.戒烟，注意避免被动吸烟。

2.指导病人采用放松技术缓解疼痛，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

3.指导病人正确对待放疗、化疗的副作用。

4.学会缓解心理压力的技巧，学会沟通，发泄等。

5.帮助患者及家属正确认识癌症。

十二、肺脓肿

【定义或简介】肺脓肿(lungabscess)是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染。

早期为肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽

和咳大量脓臭痰。

【症状、体征】急性肺脓肿病人，发病急骤，畏寒、高热，体温达39到40摄氏度，伴有

咳嗽、咳少量黏液痰或黏液脓性痰，典型痰液呈黄绿色、脓性，有时带血，静置后可分为三层。

肺部体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变大而表浅者，可有实变体征，异常支气管呼吸音；

病变累及胸膜，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

【护理措施】清理呼吸道无效与痰多黏稠和无效咳嗽有关。

(1)休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息

(2)饮食护理：提供高热量高蛋白、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。

(3)病情观察：观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系，痰液静置后可有分层

的现象，记录24小时痰液排出量。

(4)体位引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。

1)引流前准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊，

明确病变部位

2)引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。

3)引流时间：根据病变部位、病情和病人情况，每天1到3次，每次15到20分钟。一般

于饭前1小时，饭后或鼻饲后1到3小时进行。

4)引流的观察：引流时应有护士或家人的协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲

劳、面色苍白等症状，如病人心率超过120次每分钟、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发组，

应立即停止引流并通知医生。

5)引流后护理：体位引流结束后，帮助病人采取舒适体位，弃掉污物。给予清水或漱口剂

漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染的机会。

(5)用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、

用法和不良反应。必要时通知医生。

【健康指导】

1.疾病预防指导：病人应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如踽齿、化脓性扁桃体炎、

鼻窦炎、牙周溢脓等，以防止病灶分泌物吸入肺内，诱发感染。.

2疾病知识指导

①教会病人有效咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道异物，防止吸入性感染，保持呼吸

道通畅，促进病变的愈合。

②指导慢性病、年老体弱病人家属经常为病人翻身、叩背，促进痰液排出，疑有异物吸入时

要及时清理。

③抗生素治疗非常重要，但需时间较长，为防止病情反复，应遵从治疗计划。

3.识别并发症，及时就诊病人出现高热、咳血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血、窒息的

发生，需立即就诊。

十三、胸腔积液

【定义或简介】正常情况下，位于脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔仅有微量的液体，约13到

15毫升，在呼吸运动时起到润滑作用。胸膜腔内液体(pleuralfluid,简称胸液)的形成与吸收处

于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积

液（pleuraeffusion,简称胸水）

【症状、体征】1症状胸腔积液的临床轻重取决于积液量和原发疾病。

①呼吸困难：最常见，与胸腔积液的量有关。

②胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射。随着胸水增多，胸

痛可缓解。

③伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。1结核性胸膜炎见于年轻人，常有发热干咳；恶

性胸膜积液多见于中年以上病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎症积液多为渗出

性，伴有咳嗽、咳痰和发热；心力衰竭所致胸膜积液为渗出液，伴有心功能不全的其他表现；肝

脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛2.体征少

量积液时，体征不明显或可闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满；

语颤减弱或消失，可伴有气管、纵膈向健侧移位；局部叩诊呈浊音；积液区呼吸音减弱或消失。

胸外疾病引起的胸腔积液可有原发病的体征。

【护理措施】

1.给氧大量胸水影响呼吸时按病人的缺氧情况给予低、中流量的持续吸氧，增加氧气吸入

以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。

2.减少氧耗大量胸腔积液致呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难

症状。胸水消失后还需继续修养2到3个月，避免疲劳。

3.促进呼吸功能的恢复

①胸腔抽液或引流的护理

②体位按照胸腔积液的部位采取适当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧

肺的压迫。

③保持呼吸道通畅鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。

④呼吸锻炼胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼吸。经常进行呼吸锻炼

可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。

⑤缓解胸痛胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病人常采取

浅快的呼吸方式，可导致缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固

定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛,或遵医嘱给予止痛剂。

⑥康复锻炼待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐步下床活动，增加肺活量。

4.病情观察注意观察病人胸痛及呼吸困难程度、体温的变化。监测血氧饱和度或动脉血气

分析的改变。

【健康指导】

1.促使治疗方案的有效执行向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，介绍所采用的治

疗方法、药物剂量、用法和不良反应。

2.休息与活动指导病人合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

3.加强营养向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，

给予高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

十四、呼吸衰竭

【定义或简介】呼吸衰竭(respiratoryfailure)简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和换

气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴高碳酸血症，

进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征”A

【症状、体征】除原发疾病的症状、体征外，主要为缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和

多脏器功能障碍。

1.呼吸困难多数病人有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期,表现为呼吸频率增加，病情

严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延

长，严重时呼吸浅快，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

2.发绢是缺氧的典型表现。当Sa02低于百分之90时，出现口唇、指甲和舌发绢。人

3.精神-神经症状急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着

PaC02升高,出现先兴奋后抑制状态。

4循环系统表现多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血

压下降。心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。

5.消化和泌尿系统表现严重呼衰时可损