护理质量标准

第一章人员管理标准

第一节基本标准

1.实行院长指导下的护理部主任负责制，执行护理部主任、病区护士长、责任主管

三级管理。

2、护理部主任必须具备高级专业技术职称、病区护士长必须具备护师以上专业技术

职称。护理管理者必须经过护理管理专业培训具有相应的护理、教学科研和组织管理能力。

3.护士执业资格。护理人员须持有护士执业证书并经注册。按照各级各类护理人员任

职资格条件上岗。建立个人业绩评价记录，定期评估护理人员专业技术水平与服务能力。护理

人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。逐步建立专业护士岗位培训制

度。ICU等专业护理人员应经专业培训，持证上岗。护理员须经市级以上卫生行政部门指定的

单位集中培训，持证上岗。

4.护理人员数量。要根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、床位使用率、

护理工作量等要素测算和合理配备护士。原则上，护理人员应占卫生技术人员总数的50%以

上；普通病区病房床位数与护理人员之比至少应达到1:0.4,重点科室应达到1:0.6—0.8（设

定条件是全院床位使用率85-95%）,重点监护单元（ICU）为1：2.5—3（设定条件是床位使

用率75—85%,以及使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）。另配备一定数量的护理

员，护理单元可根据需要适当配备。

5.护理人员结构。改善护理人员的学历结构。护理人员中具备大专及以上学历者要达到

40%以上。高（副高）、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。对部分专

业护理岗位（如ICU、急诊等）应制定相关的准入标准。改变钟点化的工作模式，实行弹性工

作制，根据病人病情需要及时调整人力。护理各班次工作分配适当，各班不得单独值班，各班

护理人员做到合理分工、分层使用、责任到人。

6.护理人员业务素质。护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，考核合格

率100虬掌握整体护理知识，掌握所在科室专科护理知识和技能，熟练运用护理程序护理病

人。护理人员继续医学教育合格率100%（含聘任制护士）。

第二节护士素质标准

1执行护士礼仪规范。

2、具备良好的职业道德修养，接待病人一视同仁。做到主动、热情、周到、细致、

真诚、宽容、公平、同情、坦率、慎重、安全。

3、加强语言艺术修养，具有语言沟通能力，掌握语言的艺术性，使用文明用语，并在不

同场合，使用安慰性、鼓励性、暗示性、支持性、劝导性语言，禁说忌语。

4、具备良好的心理素质，情商修养好。忠诚护理专业，热爱本职工作，保持乐观、自

信、积极向上的情绪，遇事沉着、冷静，始终保持最佳心理状态，热心服务于病人。

5、具有较高的本学科的理论水平与技术水平，养成认真读书的习惯，不断学习政治理论

知识、管理科学知识、专业知识、边缘学科，知识面广。

6、具备多种能力：表达能力、沟通能力、协调能力、解决实际问题能力、创新能力、科

研能力、组织管理能力、教学能力、临床能力和带教能力。

7、加强自我约束，能严格遵守劳动纪律与作息时间，坚守工作岗位。

8、有团队精神，维护团队利益和集体荣誉。

第三节护理部工作标准

1.护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，努

力组织实施。

2.护理部有各项护理规章制度及各类护理人员职责。有护理常规和各项技术操作规程，

制定工作流程和质量标准。并有落实措施，定期检查，有检查记录，有奖惩措施。

3.制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考

试和技术操作考核，成绩记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技术能力进行评

价。

4.医德医风管理有要求、有措施。对各级护理单元服务态度、服务质量，通过定期向患

者发问卷调查表等方式进行了解。

5.护理部要充分发挥不同层级的护理人员以护理程序为基础，运用辨证施护为患者提供

整体化护理。

6.做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对

护士进行有效领导。

7.护理部定期参加病区晨会交班，对病区护理管理工作进行指导，帮助护士长解决存在

的问题，并有记录。

8.坚持护士长夜间值班查岗制，每周一次并有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以

利改进工作。

9.每季度组织护理业务查房，不断提高中医护理水平。

10.各种会议制度健全，定期召开护理部办公会、护士长会、护士大会、护理专题会，并

有记录。

11.认真抓好护理教学、科研工作，做到专人负责，护理部定期检查。

12.经常对全院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定期检查各护理单元查

对制度执行情况，差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，找出防

范措施。

13.建立完善的信息管理制度，收集、统计各种护理信息数据。

第四节护士长工作质量标准

1.有年，季,月工作计划及周工作安排.

2.护士长各种工作记录填写规范，项目齐全.

3.每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全.

4.严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析，制订

改进措施,进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进.按要求填写报表并报护理部.

5.按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神.

6.随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作.

7.及时组织对危重和复杂，疑难护理患者的讨论,指导责任护士制订护理计划并检查落实情

况.

8.严格遵守和履行各项规章制度，岗位职责和操作规程,定时检查各项护理质量核心制度的

落实情况.

9,随时监控护理质量，护理安全重点项目的落实情况:如基础（危重，一级护理患者）护理，消毒

隔离措施，护理安全管理制度，无菌技术操作，基础护理和专科护理技术操作，急救物品，药品的完

好状态等.

10,随时征询患者和医生对护理工作的意见及建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录.

有对意见和建议的落实，改进情况,并及时向患者反馈.

11,适时组织对发生的差错进行讨论，并进行原因分析，定性，制订防范措施，提出处理意见.

12,有教学、科研、培训计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规

范化培训、继续护理学教育率100%。及时检查进修，实习护士的工作和带教情况，按计划组织

业务学习.按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定.

13.督促检查配餐员,保洁员和护工工作.

14.按时填写各种报表，及时上报护理部.

15.完成医院或护理部要求的其他有关工作。

第五节护理人员服务质量标准：

1.护理服务理念。适应生物医学模式转变和医学诊疗技术发展需求，以维护和促进健

康、减轻病痛、提高生命质量为目标，强化以人为本的系统化整体护理理念，坚持做到护理工

作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，努力为广大人民群众提供优质价廉的护理服务。

2.护士行为规范。认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，

保障病人安全。做到仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗。态度亲切和蔼，举

止礼貌文雅，尊重患者文化和民族差异，营造温馨舒适的服务环境，让病人感受亲情护理。耐

心答询，实行首次接待负责制。不与病人谈论与工作无关的内容，不谈论病人的隐私，对暴露

病人的操作需有遮挡。

3.护理服务流程。护理服务流程体现以病人为中心，做到入院有人接，出院有人送，困难

有人帮，疑难有人解，从病人入院到出院护理服务便捷高效，以人为本，规范有序。有便民服

务措施。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率达95%。

第二章基础护理质量标准

第一节一般标准

1.头发清洁梳理整齐;指（趾）甲短无污垢;胡须短/清洁,整齐.督促并协助患者洗头，

洗脚，剪指甲，理发（剃须）；新入院患者及时处理.

2.口腔，皮肤，床铺做到三清洁.

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理.口腔护理每日1-2次.皮肤清洁无污

垢,无排泄物污染,定时翻身.患者床铺每天湿扫厂2次,床单污染后随时更换,一般情况下

每周更换一次.保持床单位平整干燥,清洁柔软,无碎屑.床角规范,床上无杂物,无自带被

褥及枕头等床单位用物

3.落实分级护理制度，按要求定时做好病人临床护理（含晨晚间护理）。做到六洁：（口

腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门）；二短：胡须、指（趾）甲短；四无：无褥疮、无烫

伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保

持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的

原贝U

4.病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

5,做好患者的出入院护理.热情接待患者.介绍科主任.护士长,主管医师.主管护士.病房环

境.住院规则及有关制度.患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。

6、护士对特一级护理病人做到九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、

治疗、护理、心理、检查结果。

7、标准：

①患者头发，指（趾）甲清洁整齐

②患者口腔，皮肤清洁，床铺干燥整洁

③患者无压疮，烫伤坠床和其它护理并发症

④卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求.病情观察及时,处理正

确

⑤基础护理合格率295%。

附使用约束带的标准

1.用前应先向病人及家属解释清楚，可用可不用时应尽量不用。

2.保护性制动措施，只宜短期应用，同时须注意病人的卧位舒适，要经常更换体位。

3.被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适宜，并定时放松，局部以促进血液循环。

4.约束时应将病人的肢体置于功能位置。

第二节特级、一级护理质量标准

、特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施,建立特护记录。记录客观、真实、完整、及

时准确

4正确执行医嘱。

5、加强基础护理及专科护理严防并发症确保病人安全。

6、特护合格率95%。

、一级护理质量标准

1、按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。

2、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行

交接班制度。

3、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

4、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

5、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

6、对病人情况做到九掌握，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心

理、检查结果。

7、一级护理合格率295%。

附:管道护理标准

1.各种管道位置正确，固定良好,通畅无阻,无受压，扭曲，折叠现象.

2.胸,腹腔引流管每12小时挤压一次,防止堵塞.观察引流液的性质和量并认真记录.

3.引流管，引流袋更换符合要求：

(1)一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋24小时更换一次;胸腔引流瓶每天更

换；

(2)橡胶鼻饲胃管每周更换一次,硅胶胃管21-30天更换一次；

(3)连接管和集尿袋每周更换一次,尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次;

(4)普通鼻导管、鼻塞每24小时更换;更换鼻导管，鼻塞的同时清洁、更换鼻孔，双侧鼻孔

交替.双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；

(5)湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余

湿化瓶干燥保存

4.为输液患者穿刺或更换液体时在输液卡上签名。

5.吸氧患者有吸氧记录(记录开始与停止吸氧时间).

附患者常用卧位标准

1.去枕平卧位

⑴硬膜外麻醉患者(去枕平卧4-6小时)

⑵昏迷及全麻患者(术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常)

⑶休克患者(取中凹卧位，头偏向一侧)

2.平卧位

⑴昏迷患者(平卧位，头偏向一侧)

⑵胸，腰椎手术后

⑶疝修补术后

⑷下肢静脉曲张术后患者(平卧位，患肢抬高30-40°)

3.头高位：脑出血，神经外科患者手术后(头抬高15-30cm)

4.半坐卧位

(1)心肺疾患患者出现呼吸困难

⑵腹腔盆腔手术后或有炎症的患者

⑶口腔面部颈及胸腹部手术后患者

（4）急性左心衰.

5.端坐卧位:急性肺水肿，心包积液及支气管哮喘发作的患者.

第三节整体护理质量标准

1、组织分工严密，设主任护士，有工作秩序、质量标准及监控方法，有专科疾病护

理常规及健康教育方案。

2患者入院后作入院介绍。

3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格

率295%。

4、护士对所负责的病人做到九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、

心理、检查结果），分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率295%。

5、护理记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。

出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

第四节健康教育管理标准

1有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、各科室有常见病标准健康教育手册。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反

馈。

6、健康教育质量达标率290%。

第五节消毒隔离质量标准

1.各室分区明确，无菌物品，清洁物品，外用消毒剂分柜存放.无过期诊疗物品及自备包.

2.治疗室,换药室,注射室,产房，母婴室，新生儿房，ICU,手术室,消毒（中心）供应室，婴儿洗

澡间，血液病房等每日进行空气消毒,每月进行空气细菌培养,细菌菌落数符合卫生学标准.

①各病房的物体表面和医护人员的手，细菌总数不得超过8个/cm?。

②手术室、产房和婴儿室的空气中，细菌总数不得超过500个/n?。

③婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手，不得检出沙门氏菌。

④灭菌后的医疗用品不得检出任何种类的微生物；消毒后的医疗用品，不得检出病原

微生物。

3.工作人员衣帽整齐,无菌技术操作时须戴口罩，操作前后流动水规范洗手;集体注

射,输液时两个患者之间用快速手消毒剂消毒双手.

4.注射时做到一人一针一管一带,执行率100%.

5.湿式扫床一床一巾，执行率100%.

6.擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%.

7.治疗室，换药室等使用的无菌保或持物钳原则上采用无菌干缸保存,有效使用时间4小时;

手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间.采用消

毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液.

8.使用后的一次性注射器，输液器，针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办

法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处.

9.氧气湿化瓶,连接管等一般患者使用后用500mg/L,感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消

毒剂浸泡30分钟后，清水冲净，晾干保存.

10.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时或开启3次后不得使用；

启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

11.盛放碘酒,酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.

12.常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球,纱布等）一经打

开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）.

13.体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒,并及时更换消毒液,确保有效浓度。

14.病人出院，床单位必须终末消毒处理。

第六节急救物品管理标准

一、急救车管理

1、定位放置、定品种数量、专人管理、定期检修。

2、急救车内有物品清单、物品摆放示意图、专科抢救配合规范。

3、急救药品无破损、变质过期、标识清晰、基数齐全，有急救物品、药品有效警示

记录。

4、无菌物品标识清晰、包装完整、无过期失效，与非无菌物品分开放置。

5、能按专科急救需要合理设定物品清单，物品名称、数目与清单相符，摆放与示意

图相符。

6、电插板、血压计、手电性能完好，校准标识无失效。

二、急救器材仪器管理

1.专科急救器材定品种、定位放置，标识明确、机身清洁，环境安全。

2.中心负压、供氧等抢救装置齐全，吸痰机压力能调节在300-500mmhg,瓶装氧气压

力25kg/cm2,病区湿化瓶、负压瓶干燥备用，急诊科湿化瓶装1/3T/2灭菌水备用，每日更

换。

3、仪器管道正确连接备用、无漏气、破损，吸引管盲端、“y”型管接口妥善保

护。

4、急救仪器有专用电源或电源连接板，急救仪器、器材性能完好，功能正常。

5、每日检查（急诊科每班），专管人员、护长每周检查，发现故障及时维修处理，有记

录。

6、急救仪器、器材用后及时更换、清洁、消毒、备用。

三、其他管理

1、抢救室/监护室备有应急灯，护士熟练掌握《护理工作应预案》相关抢救技术(误吸、

电动抢救仪器替代技术等)

2、护士掌握一般急救技术操作，熟练使用抢救仪器及器材，熟悉抢救仪器的保养，能排

除一般故障。

3、定期进行专科抢救技术、基础急救技术及专科疾病抢救配合规范的培训与考核，有记

录。

4、护士熟悉专科急危重症病人抢救配合规范。

5、急救物品完好率100%

第七节护理缺陷管理要求

1、加强护理安全教育

2、严格执行各项查对制度，做到三查七对。

3、严格遵守操作规程。

4、建立差错、事故登记报告制度。制定护理缺陷上报流程。

5、对所发生的差错，定期组织讨论分析，以吸取教训。

6、发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错或事故造成的不良

影响。

第八节陪护管理标准

标准值为：市级医院V5%,区县级医院V8%。

第九节护理安全管理标准

一、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

二、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”既：预查、预想、预

防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

三、病区管理由专人负责

1.做到五不准

⑴不准在病区吸烟

⑵不准在上班时间聊天会客

⑶不准在上班时间做私事看小说

(4)不准在上班时间吃零食

⑸不准在工作场所及冰箱内存放私人物品

2病区肃静做到四轻

走路轻说话轻开关门窗轻操作轻

3.、病区陈设做到四固定三条线三不放

⑴四固定：一切物品，办公用具，仪器，固定房间，固定位置，固定数量，定人管理.

⑵病床单位三条线：床旁桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线.

(3)三不摆:床头，床下，窗台上不摆杂物.

四、病区卫生做到四无，三分开,二定期

(1)四无:地面无痰迹,果皮,纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味，堵塞，漏水;墙壁无蜘蛛网，灰

尘

⑵三分开：治疗室，卫生间，病房的拖把及抹布分开使用.

(3)二定期:走廊及病房,非一次使用大小便器定期消毒,清洁.

五、病区安全做到三专管，二有:

1水，火电专人管理；

2、毒，麻限，剧药品专人管理并加锁;

3贵重仪器专人管理.

4有突发事件的应急处理预案；

5、有危重患者抢救护理预案.

六、患者做到二遵守—■整齐

1、二遵守：遵守住院规则,探视陪护制度；

2、一整齐:住院患者应着患者服.

七、领取使用的一次性物品做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

八、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发

生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷

进行登记。护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并

有改进措施。

第十节临床护理教学管理标准

1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、

护生临床教学、进修生的临床培训。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。

7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。

第三章门诊护理质量标准

第一节一般标准

1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐

心解答问题。

2、门诊各项制度健全，并严格执行。

3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置

规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良

好，每间诊室保持一医一患。

5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染

物按规定消毒。

6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处

方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。

7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病

情变化，提供便民措施，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及行动不便、老年人优先安排就诊。

8、热情接待病人，语言文明礼貌，做到有问必答，耐心解释，积极、主动对病人进行卫

生知识宣教，治疗秩序良好。

9、质量达标率290%。

第二节门诊换药室工作质量标准

1各种规章制度健全有换药室工作制度。

2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有

记录

3,接待病人热情、耐心有礼貌。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物

品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。

5、严格执行查对制度及操作规程，工作程序明确，符合专科管理制度。护士严格按

照清洁、污染、隔离伤口依次换药，正确处理各类伤口。换药用具一人一份，每日消毒一

次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，

并高压灭菌，有登记。，特殊感染伤口严禁入换药室，就地隔离换药，并做好终末消毒。

6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。

7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。

第三节注射室工作质量标准

1各项规章制度健全，有注射室工作制度

2、提前上岗，工作人员着装符合要求。熟悉岗位职责、专科工作制度。

3室内清洁、整齐（物品存放）

4严格执行消毒隔离制度：

①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。

②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。

③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镶，有登记。

④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。注意搞好个人职业防护，防止被针头刺

O

5青霉素注射液应现配现用。

6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全；

7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。

8、密切观察病人治疗、用药后的反应，认真交待注意事项。发现变化及时报告。

9、正确采集检验标本，妥善保管，及时、准确送检，与导诊护士和检验人员交接、登

记，熟悉各类检验报告发放时间，发放检验报告领取“凭条”，并告知患者领取检验报告方

法。

第四章急诊科护理质量标准

第一节一般标准

1、护士按要求上岗、着装。

2、制度职责建全；有本科室护理常规、抢救流程及质量标准。

3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见

急诊抢救预案，有过硬的基础护理技术及抢救技术（气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除

颤、洗胃等）。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌

握急诊就诊标准，分诊正确率在90%以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。

4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、

定数量、定卡片、定消毒时间。

5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救

处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。

6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。

7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

8、急诊手术室管理符合要求。

9、质量达标率290%。

第二节分诊管理标准

1.分诊要求迅速、准确。所有急诊病人要进行详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、科

别、初步诊断、就诊日期等。

2.急诊病人应详细询问病史，做好诊前处理，监测生命体征，包扎止血等，分诊后迅速通

知有关科室医生及时救治。

3.分清就诊病人轻、重、缓、急，对急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医生、护

士进行抢救，对交通伤、事故伤涉及法律纠纷的应及时通知保卫部门和交警参与处理。

4.保证绿色通道的畅通，维持就诊秩序。

5.遇有传染病或疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或陪送人

员办理。

第三节抢救室管理标准

1.根据抢救需要合理安排护士，保证抢救工作正常运转。

2.抢救器械与药品严格管理。值班人员应熟悉各类器械、药品性能及使用方法，定期检查

及时补充，随时处于应急状态。

3.遇有大批外伤或中毒病人应立即向领导汇报，并积极组织抢救。

4.抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。

5.做好登记及抢救记录，保存有关资料。遇疑难病例及时讨论分析，提出对策。

第四节观察室管理标准

1.观察室管理与病房管理要求基本相同。

2.观察病人留观时间一般不超过3天。

3.留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，标志明确并报告防保科。

4.留观病人的药品分别存放，标明床号、姓名，离开观察室时，应将药品交还本人。

5.需住院的病人做好交接班工作，床单位应做好终末消毒。

6.留观病历需保留3个月。

第五节急诊清创室管理要求

1.保持室内清洁，无关人员不得随意入内。

2.清创前作好解释工作，并询问过敏史，做好过敏试验（奴佛卡因、青霉素、TAT等）。

3.清创时按无菌伤口、隔离伤口与感染伤口依次进行，清创前后应洗手。

4.严格执行消毒隔离制度，每月空气培养一次。

第六节急诊监护室管理标准与监护室相同。

第五章中心消毒供应室工作质量标准

第一节一般标准

1、布局合理，分无菌区、清洁区、污染区、生活办公区，四区划分清楚。人、物分流，

区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行。

2、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子换鞋.

3、有健全的岗位责任制，各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要

求。供应室针头质量合格率299%,治疗包消毒灭菌质量合格率100%。

4、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目，有定期的卫生清扫制度。

5、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行

生物监测。每日进行一次BD测试（134℃3.5~4分钟）均应登记备案。

6、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净

无破损；使用中的消毒液要达到有效浓度。符合规定标准

7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过

期物品，确保医疗护理安全。下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放.

8、执行院感科的有关规定

①物品存放符合要求（距离地面220cm；距离墙25cm）

②拖布分室使用，有标记，悬挂晾干

③凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒后清洗再灭菌

④各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名）。紫外线

灯管半年监测有记录

⑤每月有空气培养、物表、医务人员手、灭菌物品采样培养，并对灭菌后成品包装、外观

进行检查

9、消毒供应室质量达标率290%。

第二节清洁消毒处理标准

一、污染器械、物品回收

为防止污染器械物品在各项工序中交叉感染，采取集中管理模式，专人专车进行下收，实

施有效封闭运送，运送车或密闭容器，有标识及内容记录，车和容器使用后清洁、消毒、干燥

备用。

二、分类浸泡

按一般污染器械和特殊感染器械、普通器械和锐利器械进行分类，并把器械关节打开，各

类穿刺针及针套松开，换药碗逐个分开，分别浸泡在含有效氯1000mg/L、2000mg/L消毒液中

30分钟。

三、洗涤

认真执行各种物品的洗涤操作规程，要求回收穿刺针消毒浸泡后逐个用棉签卷擦针栓注射

器冲洗。各类物品清洗后，放入一定比例（按物品污染程度而定），生物酶洗涤剂里浸泡2~5

分钟，再次清洗过蒸储水。金属器械烘干上不油保养，包布一用一清洗，统一封闭式送洗衣房

专锅洗涤、干燥、折叠备用。

四、检查、包装

包装前，必须进行器械功能、陈旧程度等方面检查，要求物品齐全、配套、连接严密牢

固，清洁光亮、无锈斑、变形或破损，胶管类不发粘、针头无钩、无锈、通畅，包装硬容器外

观应完整、清洁、干燥，包布清洁无破损、大小适宜，器械治疗包二人核对后包装，并注明名

称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg,布类不超过30cmX30cmX50cm。灭菌包内应有灭菌指

示剂测定灭菌效果，包外应有指示胶带。

第三节消毒隔离与灭菌

一、布局要求

严格区分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区。做到“四分开”既工作与生活区分开，

回收污物与安放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开。下收下送车严格区

分，做到专车专用，各行其道，使用后清洁消毒，并按固定区域放置，各工作区台面每次操作

完毕后用消毒液擦拭，地面湿拖，每天进行空气消毒2次并记录。

二、灭菌物品存放区管理

严格控制无菌物品存放区进出人员，在岗人员按要求着装。灭菌物品分类存放在专用柜内

及架上，有侧孔金属其侧孔应呈关闭状态，布类或纸类包装物品注意潮湿，物品排放与发放按

左进右出顺序进行，先消先用，有效期7天，不得有过期包。出区后未经使用的无菌物品严禁

返回须重新灭菌，无菌物品存放区每天三氧消毒机定时进行紫外线空气照射并记录。

三、消毒员管理

合理配置专职消毒员，必须持证上岗。对其进行岗位培训，不定期组织学习有关安全及专

业知识学习如《消毒技术规范》、《脉动真空蒸汽灭菌操作规程》等，强化安全意识，认真执

行管理制度。

四、消毒灭菌

1、由消毒员接受各临床科室送入的各类包并检查包的重量、体积是否符合要求。包的完

整性、外标签及书写内容是否规范。在灭菌操作时严格掌握载装量，随时注意观察灭菌器运行

情况，详细记录灭菌器的压力、温度、时间、锅号，检测化学指示卡变化以确定灭菌效果。

2、压力蒸汽灭菌

必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测，放5个定点指示剂

及留点温度计测定，并详细记录。每个灭菌包均应有化学监测，大手术包尚需进行中心部位的

化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前行B-D试验，每月做生物监测。消毒物品不能

超过灭菌器容积的85%,消毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应分室放置。提取

无菌物品时必须洗手，戴口罩。

第四节灭菌质量监测

1.压力蒸汽灭菌监测工艺监测每锅进行并详细记录，化学监测每包进行，每个物品包、

器械包内放置化学指示卡，外贴消毒指示标签或斑马指示胶带，生物监测每月作嗜热脂肪杆菌

芽胞菌培养，每天开锅灭菌前进行B-D试验检测，保证柜室内无残留的冷空气。2.灭菌物

品检测每次针对不同的灭菌物品进行采样，灭菌后物品不得检出任何致病微生物，灭菌物品

合格率100%。

第五节物品供应与发放

1.查对制度执行发放人员认真执行查对制度，包括查对领物科室，物品种类、名称、数

量、物品有效期并与下送人员核对交物。

2.按临床科室要求提供如数合格的无菌物品下送人员在物品发放时与科室接物人员认真核

对下收三联单与无菌物品的名称、消毒日期、有效标志，做到收发无差错，并经常向临床科室

了解情况，交流信息，征求意见，不断改进工作。

第六章手术室工作质量标准

第一节一般标准

1.手术室入口处设专人管理，未经许可不准擅自进手术室。凡进手术室的工作人员必须更

换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还。不准带私人用物进入无菌区。注意内衣、

头发勿外露，不戴首饰。严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。

2.手术室分为污染区、清洁区、无菌区，应有明显标记或标牌。

3.各科择期手术，应在手术前一天上午前将手术通知单送至手术室。患有肝炎、结核、爱

滋病等传染者需注明。急诊抢救手术可先口头通知，再补手术通知单,通知单应保存3年。

4.护士长按择期手术通知单安排洗手护士和巡回护士，由护士准备手术所用的仪器、设

备、器械、物品等。患者入手术室后，巡回护士按手术通知单核对姓名、性别、手术名称、手

术部位，检查备皮情况。

5.严格执行清点和查对制度，洗手护士和巡回护士在术前、关腔前后共同清点手术用的器

械、敷料等物品并记录。

6.手术室工作人员或手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分

室进行，先无菌手术，后有菌手术，特殊感染须经特殊消毒灭菌处理。

7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术时必须注意力集中。每例手术的洗手护士一

般不调换，手术期间不就坐，除非特殊需要。

8.手术室应常备各科急诊手术包及抢救器材。对器械、物品、布类等应定期清点、维护、

报损及补充。手术器械不得外借，必须要借的物品须经医教科同意。

9.三、四类手术病人应开展术前访视，健康教育及术后回访制度，并有记录。

10.巡回护士和洗手护士应及时完成手术护理记录。

第二节安全管理

1.手术室应24小时有护士值班，随时配合急诊手术。

2.手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止

压疮。对烦躁病人防止坠床，可用约束带保护，需有人看护。

3.手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。

4.认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全

检查及大门的安全，如发现意外情况，立即报告有关部门、院领导。非值班人员勿随意进入手

术室。

5.妥善保存标本，及时送检并有记录。

6.对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

7.定时检查接送平车、手术台等性能、零部件、螺丝帽是否松动或脱落，保证正常运转。

第三节手术器械、物品消毒及灭菌管理

1.手术器具及物品必须一用一灭菌，须经高压蒸气或高效化学灭菌。

2.各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭

菌。

3.无菌物品必须在无菌区专柜内贮存，室内通风、干燥、清洁无尘、无杂物。

4.无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，

霉季5天，细菌检测每月一次。

5.无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后超过4小时不

得使用。无菌包不应超过30cmX30cmX50cm,包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒

指标剂以鉴定灭菌效果。

6.尽量不采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量，消毒液浓度

和时间，浸泡时打开关节，按规定定时更换消毒容器及溶液，标记清楚。无菌物品生物检测每

月1次，有据可查。

7.无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24小时后须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测1

次，有据可查。

第四节清洁、消毒隔离制度

1.手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面，并用消

毒液拖地面，每日空气消毒二次。

2.拖把分区专用，标志明显，走廊每日三小拖，用后经消毒液浸泡后晾干备用。

3.手术过程中发现地面血迹随时用消毒液擦净。手术结束后应开窗通风（有层流设备无须

进行），室内物品用消毒液擦拭，地面清扫后用消毒液拖地，并进行空气消毒。每周各手术间

彻底清扫一次。

4.洗涤间、洗手间应保持清洁、下水道通畅。

5.男女更衣室、值班室保持整洁无味。

6.手术鞋每日消毒清洁晾干，备用鞋柜用消毒液擦拭每日1次。

7.手术者严格按照洗手规则进行，接台手术人员在两台手术之间要重新消毒手。

8.严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。

9.巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门手术期间尽量保持关闭。

10.接台手术时，手术间应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。

第五节查对清点制度

1.严格执行三查七对及手术室十二项查对制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、

床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药，药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、

X光片等）。禁止带贵重物品入室，假牙及时取下并询问禁食情况等。

2.因抢救用药执行口头医嘱要复诵一遍。

3.手术器械和敷料等清点单应按统一规格，术前、术中、术后必须由洗手护士（无洗手护

士时由手术医生负责）和巡回护士共同清点并签名后夹入病历，以备后查。

4.输血严格按输血查对制度，两人查对签全名。

第六节贵重仪器保管制度

1.建立贵重仪器使用档案，用后需双签名。

2.定时检查、送维修，定人管理，定时通电，严格交接班制度。

3.贵重仪器放置在干燥、通风的房间

4.精密仪器洗涤后用02吹干或吸干，定期上油，分开放置，以免碰损。

第七节参观规则

L凡参观手术者须持介绍信，经医务科、护理部同意。

2.非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

3.进修及实习人员必须遵守进修及临床实习大纲要求，服从带教老师带教。

4.参观人员指定手术间参观，不得随便走动、高声谈笑，须遵守手术室规章制度。

5.参观人数，每台不超过2〜3人。参观时须与手术医师保持20cm〜30cm距离。

6.参观人员无权与家属交谈手术有关情况。

第八节传染病人术前术后处理

1.手术前

手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明疾病的性质，设专用手术间进行手

术，房间门口应挂有隔离标志，专人负责巡回。术前做好一切手术用品准备。包括手术器械浸

泡盆、刷子，工作人员洗手浸泡液等。

2.手术中

工作人员在手术间应穿隔离衣，鞋套，无特殊紧急情况不宜离开手术间。须添加物品，可

请室外人员帮助。工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等

尖锐器械，避免损伤。

3.手术后

工作人员离开手术间应用高效消毒液浸泡消毒双手。手术间未被污染的敷料、器械则重新

高压灭菌后方可使用。受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术室。术后已沾有血迹的器

械、吸引管、针筒、布类等