支气管哮喘的护理幻灯片

内科护理学第二章

第八节支气管哮喘1支气管哮喘的护理-22支气管哮喘的护理-2内不治喘外不治癣3支气管哮喘的护理-2概念病因发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点—重度哮喘的治疗护理—用药护理及支气管哮喘的预防学习内容4支气管哮喘的护理-2学习目标了解支气管哮喘的病因和发病机制熟悉支气管哮喘的概念、临床表现、实验室检查、诊断要点和治疗要点掌握支气管哮喘的常用护理诊断、护理措施及依据。5支气管哮喘的护理-2一、概念支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。以气道反应性炎症和气道高反应性为特征，引起气道不用程度的可逆性阻塞。临床表现：反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。

6支气管哮喘的护理-2支气管哮喘

一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差别很大：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：6.5%中国:1%-4%普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约1500万全球保守估计至少有哮喘患者1.6亿以上7支气管哮喘的护理-2GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma五月的第一个星期二8支气管哮喘的护理-2二、病因2、环境因素

1、遗传因素气道高反应性

IgE调节特异性反应9支气管哮喘的护理-2槭树花粉杂草花粉

豚草花粉栎树花粉支气管哮喘的护理-2螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。11支气管哮喘的护理-2哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作三、发病机制12支气管哮喘的护理-2哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗三、发病机制13支气管哮喘的护理-2粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点14支气管哮喘的护理-2三、发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常15支气管哮喘的护理-2病理

早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化16支气管哮喘的护理-2急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质17支气管哮喘的护理-2症状发作性呼气性呼吸困难或胸闷和发作性咳嗽，伴有哮鸣音夜间和凌晨发作和加重常为哮喘特征之一。严重者端坐呼吸，发绀。四、临床表现※18支气管哮喘的护理-2四、临床表现19支气管哮喘的护理-2咳嗽变异性哮喘

AsthmaDiagnosis

不喘的哮喘咳嗽为唯一症状干咳或大量白色泡沫样痰又称咳嗽变异性哮喘

（过敏性咳嗽）20支气管哮喘的护理-2运动性哮喘运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，多见于青少年21支气管哮喘的护理-2体征※发作时胸部呈过度通气状态，双肺广泛哮鸣音呼气音延长严重者奇脉、颈静脉怒张、脉搏加快四、临床表现22支气管哮喘的护理-2并发症急性发作时气胸纵隔气肿肺不张迁延时慢性支气管炎肺气肿支气管扩张慢性肺心病四、临床表现23支气管哮喘的护理-21、痰液检查痰涂片在显微镜下可见较多嗜酸性细胞2、呼吸功能检查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常、支气管激发试验（BPT）测定气道的反应性；支气管舒张试验一（BDT）测定气道的可逆性；呼气峰流速（PEF）五、实验室检查24支气管哮喘的护理-23、动脉血气分析严重发作可有缺氧，PaCO2降低，过度通气表现为呼吸性碱中毒重症气道阻塞加重，可有缺氧及CO2滞留，PaCO2上升，呼吸性酸中毒若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒五、实验室检查25支气管哮喘的护理-25、胸部X线检查早期：两肺透亮度增加，呈过度通气状态。6、特异性变应原的检测

体外检测可检测患者的特异性IgE，其可较正常人明显升高。

在体试验：皮肤过敏原测度；吸入过敏原测试。五、实验室检查26支气管哮喘的护理-2病史临床表现辅助检查六、诊断要点27支气管哮喘的护理-2

1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2.可闻哮鸣音

3.上述症状可经治疗或自行缓解

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

符合1～4条或4、5条者，可诊断六、诊断要点28支气管哮喘的护理-2

(一)分期

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、非急性发作期（慢性持续期）急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。（可分为四度）非急性性发作期：没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的出现症状，肺通气功能下降。

29支气管哮喘的护理-2表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

30支气管哮喘的护理-22非急性发作期根据疾病的严重程度可分为间歇性，轻度持续，中度持续和重度持续四级。其控制水平分为控制、部分控制和未控制31支气管哮喘的护理-2哮喘控制水平分级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何一周出现以下一种表现）未控制日间症状无（或<2次/周）>2次/周任何一周出现部分控制表现>3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次对缓解药物治疗的需求/急救治疗需求无（或<2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%预计值或个人最佳值急性发作无>1次/年任何1周出现1次32支气管哮喘的护理-2（一）脱离变应原（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘长期治疗方案（五）免疫疗法七、诊断要点33支气管哮喘的护理-2药物治疗（一）控制或预防哮喘发作（二）缓解哮喘发作34支气管哮喘的护理-2常用药物治疗控制或预防哮喘发作1.糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等（1）.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少

药物治疗35支气管哮喘的护理-2表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）

中剂量（ug）

高剂量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>50036支气管哮喘的护理-2（2）口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙药物治疗37支气管哮喘的护理-2（3）静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量药物治疗38支气管哮喘的护理-2常用药物治疗缓解哮喘发作2.β2受体激动剂（控制发作的首选药）药物治疗39支气管哮喘的护理-2

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

3.白三烯调节剂

药物治疗40支气管哮喘的护理-2

舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg

4.茶碱

药物治疗41支气管哮喘的护理-22、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻药物治疗42支气管哮喘的护理-25.抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

药物治疗43支气管哮喘的护理-2

1．色甘酸钠

2．抗组胺药物

3．可能减少口服激素剂量的药物

4.变应原特异性免疫疗法（SIT）

5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药

6.其他治疗哮喘药物药物治疗44支气管哮喘的护理-2

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

急性发作期治疗45支气管哮喘的护理-2

根据病情的分度进行治疗

1.轻度

每天定时吸入糖皮质激素

出现症状时间断吸入β2受体激动剂效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或加用抗胆碱药气雾剂吸入急性发作期治疗46支气管哮喘的护理-2

2.中度每天定时吸入糖皮质激素规则吸入β2受体激动剂或联合用抗胆碱激素气雾氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注仍不佳加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d急性发作期治疗47支气管哮喘的护理-2

3.重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药，静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d

病情缓解改为口服激素，逐渐减量预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气急性发作期治疗48支气管哮喘的护理-2哮喘非急性发作期的治疗一般经治疗后，急性期症状可得到缓解，但因其慢性炎症情况仍存在。故应制定长期的治疗方案。（见表6）当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级哮喘长期治疗方案49支气管哮喘的护理-2哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度每天控制治疗药物其它治疗选择**第１级

间歇发作***·不必第２级

轻度持续·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或

·色甘酸钠，或·白三烯调节剂第3级

中度持续·

吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或

·吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或

·吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或

·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂第4级

重度持续·吸入糖皮质激素（>1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：

·缓释茶碱·白三烯调节剂

·长效口服β2激动剂

·口服糖皮质激素50支气管哮喘的护理-2

上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则每3～6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗哮喘长期治疗方案51支气管哮喘的护理-2免疫疗法特异性：也称脱敏疗法非特异性：注射卡介苗，转移因子，疫苗等生物制品，抑制变应原反应的过程。52支气管哮喘的护理-2护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价53支气管哮喘的护理-2常用护理诊断气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。清理呼吸道无效与支气管粘膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。54支气管哮喘的护理-255【护理目标】1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液3.能够正确使用雾化吸入器55支气管哮喘的护理-256支气管哮喘的护理-2【护理措施】

（一）一般护理

1.环境与体位

脱离过敏原提供安静、舒适、清洁的环境根据病情提供舒适的体位57支气管哮喘的护理-22.饮食护理

提供清淡、易消化、足够热量的饮食避免硬、冷、油煎食物不宜食用鱼、虾、蟹等3.生活护理

保持身体清洁舒适，勤换衣服、被单【护理措施】58支气管哮喘的护理-2（二）病情观察

观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护夜间清晨加强巡视和观察，及时发现前驱症状。重症患者，每隔10-20min监测生命体征一次,监测血气分析和肺功能【护理措施】59支气管哮喘的护理-2（三）对症护理

1.氧疗护理：遵医嘱吸氧氧流量1～3L/min氧浓度≤40%监测动脉血气2.促进排痰，保持呼吸道通畅蒸汽吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰每日饮水2500～3000ml【护理措施】60支气管哮喘的护理-2（四）用药护理

1.观察药物疗效和不良反应

β2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用宜与吸入激素等抗炎药配伍使用注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生【护理措施】61支气管哮喘的护理-2【护理措施】62支气管哮喘的护理-2

糖皮质激素正确掌握药物吸入方法吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用严格按医嘱用药，不得自行减量或停药观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等【护理措施】63支气管哮喘的护理-2

氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10min缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。

【护理措施】64支气管哮喘的护理-2

2.指导使用吸入器：是治疗成功的关键（1）定量雾化吸入器（MDI）

开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气【护理措施】65支气管哮喘的护理-2【护理措施】66支气管哮喘的护理-2【护理措施】67支气管哮喘的护理-2都保装置蝶式吸入器准纳器（2）干粉吸入器【护理措施】68支气管哮喘的护理-269支气管哮喘的护理-2

打开外推滑动杆吸入准纳器使用方法【护理措施】70支气管哮喘的护理-271（五）并发症的护理

发现气胸征象，立即报告医生，协助做好排气治疗的准备和配合工作【护理措施】71支气管哮喘的护理-272

（六）心理护理

发作期加强巡视，陪伴、安慰病人，减轻紧张、恐惧心理。

缓