呼吸衰竭伴意识障碍是无创通气的禁区吗

呼吸衰竭伴意识障碍是无创通气的禁区吗？

主要内容1.无创通气的概念、机制及原理2.无创通气的临床运用3.呼吸衰竭伴意识障碍无创通气策略1.无创通气的概念、机制及原理2.无创通气的临床运用3.呼吸衰竭伴意识障碍无创通气策略无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气-气道内正压通气-胸外负压通气等。目前无创通气主要是指口/鼻面罩实施的正压机械通气1929年JAMA杂志上刊登了一篇应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的文章，引起了巨大的轰动1989年无创通气首次用于COPD呼吸衰竭治疗无创正压通气（NiPPV/NPPV）-以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机-目前使用的机械通气基本上是正压通气无创正压通气常用的方法：---双水平正压通气，BiPAP---持续气道内正压，CPAP

以前者最常用BiPAP是一个低压、电子压力控制的电动系统它为需要帮助通气的病人提供适当的压力和流速通过鼻、面罩提供压缩空气来增加病人的通气IPAP：吸气相正压-相当于气道峰压PIP

-帮助患者克服气道阻力，增加病人通气量，减少患者呼吸做功EPAP：呼气末正压

-相当于呼吸末正压PEEP或CPAP

-抵消病人内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸JAccidEmergMed2000;17;79-85工作原理当患者开始吸气时，这瞬间的变化使流速讯号高于漏气流速讯号。当自主呼吸开始吸气时，机器就可感受到一个40ml/秒，持续30毫秒的气流。压力控制的讯号就发生变化以达到IPAP的水平在自主呼吸吸气末，机器可以感觉到瞬间讯号减少低于结合的漏气量基线（VLeak）和呼气开始讯号。压力控制的讯号于是发生变化以达到EPAP的水平工作原理图1.无创通气的概念、机制及原理2.无创通气的临床应用3.呼吸衰竭伴意识障碍无创通气策略

无创通气与有创通气主要区别在于连接方式不同-无创通气是通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接-有创通气是通过气管插管或气管切开等侵入性方式与病人连接实质上-有创通气通过气管插管或气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路-无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路无创通气的优点：1、可间歇通气，最大灵活性使用和去除2、无需插管，减少损伤，避免相关并发症3、保留生理性加温和湿化气体4、保留其说话和吞咽功能，病人舒适感更佳5、减少镇静6、容易脱机无创通气的缺点：1、呕吐---吸入性肺炎2、难于持续维持气路的密闭性3、吸入氧浓度调节、监测不精确4、鼻粘膜、鼻窦充血、干燥；眼刺激，胃胀气5、气道引流不充分，容易面部压伤、鼻破损在单纯氧疗与有创通气之间，NPPV提供了“中间”或“过度性”的辅助通气选择。无创正压通气的临床切入点NPPV在不同疾病中的应用COPD急性加重期COPD稳定期心源性肺水肿睡眠呼吸暂停免疫功能受损合并呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作（存在争议）NPPV辅助撤机ARDS（不建议常规使用）胸部外伤拒绝气管插管患者（一）COPD急性加重期推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]当存在NPPV的应用指征，而没有NPPV禁忌症的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院的时间[A级]（二）稳定期COPD推荐意见：由于现有的研究结果不一致，尚未得出统一建议。对于有应用指征的患者，可试用NPPV，如果有效和依从性好（>4h/d），则继续应用[C级]（三）心源性肺水肿推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。首选CAPA，而BIPAP应用于CAPA治疗失败和PaCO2>45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增强心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应谨慎使用BIPAP。（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者如：AIDs、血液肿瘤、移植患者等，一旦气管插管后，容易继发呼吸机相关肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先使用NPPV，可以减轻气管插管的使用和病死率[A级]。（五）支气管哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作时，由于呼吸气流受限，常导致的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（PEEPi），是严重喘息的基础。推荐意见：NPPV在哮喘急性严重发作中的应用存在争议，在没有应用禁忌症的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管扩张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。核心的观点在A级依据的基础疾病中,如果没有NPPV应用的禁忌证,应该将NPPV作为首选的机械通气方法。而在B或C级依据的基础疾病中,应该在临床情况比较适合NPPV治疗时才选用。总的来说,不同的基础疾病对NPPV治疗的成功率有明显的影响,在不同的基础疾病中的选择应用应该有不同的标准。1.无创通气的概念、机制及原理2.无创通气的临床应用3.呼吸衰竭伴意识障碍无创通气策略呼吸衰竭是因各种原因引起换气功能或者肺通气功能严重障碍，导致患者在静息状态下无法维持足够的气体交换，进而引发一系列的病理生理改变。过去一直普遍认为，意识障碍是无创通气的禁忌症，但气管插管的患者病死率较高、费用高等缺点，应用无创正压通气治疗COPD伴意识障碍越来越受到重视。注：对照组即有创通气组，观察组即无创通气组。根据表1的数据显示，对照组与观察组治疗的有效率与死亡率差异无统计学意义（P<0.05）；观察组的评价住院时间与平均住院费用均少于对照组（P<0.05）陈雪莲.无创正压通气在呼吸衰竭伴有意识障碍患者中的临床应用研究.临床科研分析.2015,28(4):494-495注：对照组即有创通气组，观察组即无创通气组。与治疗前对比发现，2组患者PH值、PaO2明显上升，其中观察组患者各项指标改善幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）注：对照组即有创通气组，观察组即无创通气组。观察组患者有效率明显对照组，差异有统计学意义（P<0.05）陈建华.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并意识障碍的临床研究.当代医学.2014,20(14):1-230呼吸衰竭伴意识障碍NPPV的应用？禁忌非禁忌？

呼吸衰竭伴意识障碍NPPV策略监测指标适应症禁忌症PH值操作技术NPPV您需要注意的问题适应症NPPV应用于呼吸衰竭伴意识障碍的基本条件

项目表现气道保护能力具有咳嗽反射能力、基本咳嗽能力血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力差，以及无法应用面罩的患者误吸危险性高及气道保护能力差，如呕吐、气道分泌物多且排除障碍心跳或呼吸停止面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻等禁忌症推荐应用NPPV宜早期应用NPPV在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPVpH＞7.35，PaCO2＞45mmHg7.25＜pH＜7.35明显呼吸困难pH＜7.25PH值舒适密闭选择合适的面罩固定、低气道压力4CMH20状态下连接个性化治疗PSV、CPAP、PAV保证触发灵敏性、满意的通气水平综合临床监测专科监测临床表现、实验室检查操作技术呼吸机与患者的连接模式参数监测与测机一般生命体征状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等监测内容

项目NPPV治疗时的监测内容胃肠胀气吸入气压＜25CmH2O，放置胃管引流，间断上机。皮肤损伤选择合适的面罩，调整固定带的张力，间歇松开面罩。排痰障碍保证足够液体量，主动加温湿化，间歇让患者主动咳嗽，胸部物理治疗。主要常见不良反应及防治方法好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善。失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。符合失败标准的任何一项，应立即改为有创通气NPPV的结局总结（一）无创