脑梗塞病人的护理查房幻灯片

脑栓塞病人的护理查房脑梗塞病人的护理查房(5)病史介绍

XX，男，65岁，因“口角歪斜伴左肢体活动失灵1小时”于2014年4月17日19:03入我科。入院前1h余前在劳动中出现口角歪斜伴左肢体活动失灵，不能行走，遂来我院急诊科，头颅CT示：未见异常（发病24h内）。门诊“拟脑栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心功能不全”收住我科。入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，语言欠流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧上下肢肌力0级，肌张力低，右侧上下肢肌力5级，左侧Babinski征（+），T：36.0℃，HR：60次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，既往冠心病、心房纤颤心功能不全

辅助检查：头颅CT提示脑梗塞，心电图提示房颤。

脑梗塞病人的护理查房(5)脑梗塞的分类脑血栓形成脑栓塞占脑血管病的15-20％腔隙性脑梗死脑梗塞病人的护理查房(5)脑栓塞概念病因及发病机制临床表现辅助检查治疗护理出院指导

脑梗塞病人的护理查房(5)概念

脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，而引起一系列的临床症状。脑梗塞病人的护理查房(5)病因1.心源性

最常见，占脑栓塞的60%～75%.脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因是慢性心房纤颤；在青年人中，风湿性心脏瘤是并发脑栓塞的重要原因；感染性心内膜炎、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏外科手术的并发证等，先天性心脏病房窒间隔缺损者。脑梗塞病人的护理查房(5)

2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。3.有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。脑梗塞病人的护理查房(5)临床表现

1.起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。2.部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的脑疝的危险。3.常有失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其它局灶性神经系统体征和身体其它部位血管栓塞以及原发病的体征。脑梗塞病人的护理查房(5)4.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。脑梗塞病人的护理查房(5)结合该病人梗塞部位讲

5.颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。

6.大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。

7.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。

8.椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。脑梗塞病人的护理查房(5)辅助检查1.脑脊液检查

2.血尿便常规及生化检查3.影像学检查检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位，范围及水肿情况，有无出血等，而且应尽量寻找栓子的来源，如心源性，血管源性及其他栓子来源的检查，即明确脑栓塞的病因。（1）针对脑栓塞的辅助检查

①脑CT扫描。②脑MRI检查。③DSA、MRA、经颅多普勒超声检查。④脑电地形图、脑电图等检查。（2）针对栓子来源的辅助检查

①心电图或24小时动态心电图。②超声心动图检查。③颈动脉超声检查。④X线检查。⑤眼底检查等。脑梗塞病人的护理查房(5)脑梗塞病人的护理查房(5)辅助检查日期凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间（28-40）D-二聚体（0-500)02-0910.1023.8110502-1014.432.95002-1112.832.45802-1214.335.39102-1314.834.661脑梗塞病人的护理查房(5)治疗主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）脑梗塞病人的护理查房(5)治疗

早期溶栓治疗抗脑水肿、降颅高压脑保护治疗改善脑血循环调整血压抗凝、抗血小板聚集

脑梗塞病人的护理查房(5)溶栓治疗静脉内溶栓动脉内溶栓动静脉联合溶栓脑梗塞病人的护理查房(5)静脉内溶栓适应症

(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据脑梗塞病人的护理查房(5)(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。

(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。

(9)CT没有明显梗死征象。

(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。脑梗塞病人的护理查房(5)禁忌症①溶栓治疗前，临床症状已出现明显改善；②神经系统功能缺损轻微,如单纯感觉障碍等；③未控制的高血压，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg脑梗塞病人的护理查房(5)④有脑出血及SAH病史⑤近6月有脑梗塞病史（有明显肢体瘫痪等表现）⑥妊娠及月经期⑦收缩压<100mmHg，疑为血液动力学机理所致脑梗塞脑梗塞病人的护理查房(5)⑧严重心、肝、肾功能不全⑨其他一般溶栓治疗禁忌证如活动性内出血，正在使用抗凝剂，近6周外科手术、分娩、器官活检及严重创伤，近3月急性心肌梗塞、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化溃疡或胃肠泌尿系大出血，颅内动脉瘤、动静脉畸形，糖尿病性出血性视网膜炎，出血倾向及出血性疾病。脑梗塞病人的护理查房(5)溶栓药物链激酶（SK）

尿激酶（UK）是从人尿或人肾培养物中提取的一种蛋白酶白色或类白色粉末可溶于水重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA

单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂

前两种为第一代溶栓药后两种为第二代溶栓药脑梗塞病人的护理查房(5)不良反应1.使用尿激酶剂量较大时，少数病人可能有出血现象，轻度出血如皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等，采取相应措施，症状可缓解。2.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振。3.ALT升高。4.其它：头痛、头重感，发热、疲倦等。脑梗塞病人的护理查房(5)使用尿激酶的注意事项1、使用时应按需要做凝血酶时间和凝血酶原时间测定，在给药期间应作凝血象的监护观察。2、用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录一次。如发现过敏症状如皮疹、寻麻疹等应立即停用。3、静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。4、在用尿激酶进行溶栓治疗时，应继以肝素抗凝以维持溶栓效果。5、6-氨基已酸，可对抗本品作用。6、本品不得用酸性的输液稀释，以免药效下降。7、溶解后易失活，应立即使用，不宜存放。脑梗塞病人的护理查房(5)护理诊断1、低效性呼吸形态2、有窒息的危险3、营养失调4、便秘5、皮肤完整性受损6、躯体移动障碍7、潜在并发症（VAP,导管相关性血流感染等）脑梗塞病人的护理查房(5)护理一、一般护理（1）急性期卧床休息，平卧，头部禁止使用冰枕。

（2）饮食低盐低脂、高维生素清淡（3）做好口腔护理，皮肤护理，会阴部护理，保持大小便通畅，并观察大便和胃液的颜色。（4）心理护理

（5）保持良好肢体位置，生命体征平稳后对瘫痪肢体进行被动或主动训练。（6）保持呼吸通畅，遵医嘱氧气吸入。二、

病情观察三、用药护理

（1）溶栓抗凝药物（2）

使用扩血管药控制输注速度。

脑梗塞病人的护理查房(5)溶栓的护理一、溶栓前溶栓前准备（1）急性脑梗塞发生在6h内为静脉溶栓的最佳时机，护士接诊病人时，判断可能为脑卒中患者立即通知医师，协助医师了解有无溶栓禁忌证，向患者及家属说明用药目的。（2）采取血标本，急查血常规、血型、血糖、PT、APTT、FIB和电解质。（3）急诊CT检查排除脑出血。（4）建立静脉通路，给予套管针输液。

(5)连接心电监护仪、微量静脉推注泵等药品（溶栓剂、甘露醇）准备

二、溶栓中1.准确熟练遵医嘱给药。2.监测血压每15分钟1次，如有异常通知医生。3.严密观察患者意识状态、精神状态以及生命体征变化，做好抢救准备。。脑梗塞病人的护理查房(5)4.一旦患者病情变化，及时通知医生。5.详细记录给药时间及剂量。溶栓后护理1.严密监测血压2.严密观察意识、瞳孔和肢体活动变化3.观察有无出血倾向在溶栓期间，应密切观察患者生命体征的变化，有无皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血，一旦发生出血倾向，应立即通知医生，在为患者进行治疗及护理过程中，各种操作动作要轻柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、静注拔针后局部压迫时间>2min，采用套管针输液，减少穿刺次数。溶栓治疗后绝对卧床24h，溶栓治疗期间专人护理，做好各项基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理等以后根据病情进行床上运动及床边活动。2.遵医嘱监测凝血四项。4.观察治疗效果脑梗塞病人的护理查房(5)尿激酶为什么以这