转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座

血清转氨酶异常和隐源性肝炎

－－诊疗与处理

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转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第1页

肝病试验室检测方法主要分为两大类：(1)评价肝脏损伤或预计肝细胞、枯否细胞、胆道系统和肝血管床功效状态检验；(2)为明确病原学而进行检验。前者即所谓肝功效试验，与肾脏、心脏功效检验相比，现有肝功效试验对肝脏功效评定不够准确。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第2页

肝功效试验检测项目转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第3页血清酶学检验胆红素代谢试验蛋白质代谢试验血栓与止血异常试验室检验胆汁酸代谢试验脂质代谢试验糖代谢试验色素排泄试验（BSP、ICG）药品代谢试验，又称负荷试验转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第4页血清酶学检验反应肝细胞损害：ChE、LCAT、ALT反应肝细胞完整性、AST、ADA、LDH、GDH反应胆汁淤积：ALP反应胆汁郁积、GGT反应肝微粒体酶诱导、5’NT、LAP反应肝纤维化：MAO、β-NAG、MMP、TIMPS、PH、GPDA帮助诊疗原发性肝癌：GGT-2、ALP-1、α-AFu转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第5页肝功效试验临床评定就反应肝细胞损伤而言，血清转氨酶最为敏感，但其不能反应肝脏功效传统肝脏试验（A、PT）和Child-Pugh分级，对晚期肝病肝脏功效判断价值最大染料排泄试验判断肝功效障碍敏感性较高，但影响原因多、过敏反应和费时限制其应用半乳糖去除试验和山梨醇去除试验定量判断肝功效可能最为合理，但费时就反应肝脏损伤而言，至今尚乏能与肝活检组织学检验相比美肝功效试验，但肝组织学检验亦非万能转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第6页血清转氨酶起源转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第7页转氨酶转氨酶是一组参加细胞内蛋白质代谢氨基转移酶，几乎存在于全部器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20各种，临床用于血清学诊疗主要为丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第8页转氨酶特征和分布ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST60％位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时二者活性基本相近。血清ALT半衰期为47±10h，较AST半衰期长17±5h。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第9页转氨酶血症评价肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可显著升高。1％肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其它器官浓度相对较低，故其反应肝损伤较AST更特异。肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反应肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第10页影响转氨酶测定原因普通试验室多采取光电比色法或分光光度法测定转氨酶活性，不一样试验室其正常值范围不一。pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和试剂质量等原因均可影响酶测定。抗凝剂、吗啡类和阿斯匹林等药品也可影响试验检测结果。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第11页影响转氨酶活性原因性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性年纪、妊娠和进餐：对转氨酶活性影响不大BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组（<20,<25,<30,>30)，各组ALT均值分别为19、28、41、54转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第12页影响转氨酶活性原因标本显著溶血、过分疲劳、肌肉猛烈活动等可使酶活性增高。过分饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡和五味子制剂则降低血清ALT活性。高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、DKA者血清AST活力偏高；氮质血症者AST偏低。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第13页转氨酶升高常见原因转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第14页非肝源性转氨酶升高心肌损害肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎肺梗塞再障、溶贫肾小球肾炎、胰腺炎甲状腺功效亢进症（肌病？）特征为AST升高为主，AST/ALT>1，ALT多为正常，除非有肝脏累及

转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第15页肝源性转氨酶升高感染：肝脏特异性感染，非特异性全身或局部感染累及肝脏中毒：药品、酒精、工业及生物毒物代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术免疫异常：风湿病、本身免疫性肝炎、IBD胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病其它：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第16页360例无黄疸ALT增高原因分析－－姚光弼,1964中华医学杂志急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，隐原性肝硬化38例其它原因性肝病，包含胆道疾病，共182例非肝脏疾病10例：急性肾盂肾炎、UC、胃溃疡、支扩、肺脓肿、伤寒、风湿病、痢疾。肝活检示非特异性肝细胞变性和炎症反应转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第17页病毒性肝炎血清ALT改变与其它急性肝损相同，急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高10倍以上，甚至高达200倍血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现后1周快速下降无黄疸肝炎其转氨酶活性常低于黄疸肝炎病毒性肝炎流行区转氨酶测定有利于发觉无黄疸型及无症状性病例80％传单患者转氨酶升高2-10倍，其它病毒感染肝损相对轻微且少见转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第18页黄疸型与无黄疸型病毒性肝炎血清ALT活性比较ALT升高无黄疸型％n=35黄疸型％n=84

<2.5倍5002.5-12.5倍321212.5-25倍931>25倍957Clermant&Chalmers1967转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第19页急性黄疸肝炎与肝外胆管梗阻血清ALT比较ALT升高幅度病毒％n=177

梗阻％n=97

正常120<5倍26405-10倍123310-25倍147>25倍470Clermont&Chalmers1967

转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第20页“酶胆分离”临床解释酶胆分离：病程中ALT与TB分别呈下降和升高趋势，多为肝细胞性黄疸。消化道症状加重伴PT延长，皮肤粘膜出血倾向、腹水和精神异常。胆汁淤积：转氨酶改变没有ALP、GGT显著，常伴BA、TC和DB显著升高，DB/TB>40-60%。黄疸型和胆汁淤积性肝炎伴随ALT下降，黄疸日渐加重，但患者普通情况日趋好转。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第21页转氨酶升高原因分析转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第22页转氨酶升高评价－1非肝源性转氨酶升高普通仅限于AST改变，除非有肝缺血、淤血各种肝病均可引发血清转氨酶升高，但高于正常10倍血清转氨酶主要见于有限几个疾病在急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成正比转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第23页转氨酶升高评价-2慢性肝病时，转氨酶水平反应了疾病活动性胆系疾病时转氨酶也升高，普通不超出正常8倍酒精性肝炎时，转氨酶仅轻度升高，而与肝组织坏死不相平行转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第24页转氨酶异常分类临界升高：<1.5倍正常值轻度升高：1.5-5倍正常值中度升高：正常值5-10倍重度升高：>10倍正常值转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第25页转氨酶活性与肝病轻度升高几乎见于各种肝病，如：脂肪肝、ALD、慢性病毒性肝炎、肝硬化、继发性肝癌、肉芽肿性肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。中度升高与病因相关性亦较差，常见于病毒或药品所致急性肝炎或慢肝急发，本身免疫性肝炎、Wilson病、炎症性肝癌。90％以上AH转氨酶低于5ULV，急性胆道梗阻转氨酶多正常或轻中度升高，但亦有显著升高者。重度升高对于疾病诊疗特异性高于转氨酶轻中度升高，主要见于缺血性肝炎、急性病毒性肝炎等疾病。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第26页转氨酶重度升高缺血/缺氧性肝炎：见于急性右心衰、呼衰、AMI、急性低血压、脑卒中、败血症可伴有LDH显著升高，TB、ALP、PT改变常不显著，不然预后差药品/中毒性肝炎：异烟肼、对乙酰氨基酚、氯烷、四氯化碳、小柴胡汤，在嗜酒者中尤易发生急性病毒性肝炎：嗜肝病毒感染HAV、HBV其它：急性布-加氏综合征、肝移植急性排斥、中暑，偶见于胆道梗阻、本身免疫性肝炎、神经性呕吐转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第27页转氨酶异常病程与其病因偶发性：仅一次检验发觉转氨酶异常，常为假性升高重在随访，可不予任何药品治疗一过性：升高转氨酶在1-2周内复常，多见于缺血性肝炎、急性胆道梗阻（24－48h后即大幅度下降或降至正常范围）、急性药品性肝病病因去除后酶学改变很快康复，一些轻型无黄疸型病毒性肝炎也可呈转氨酶短暂升高转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第28页转氨酶异常病程与其病因大于2-4周：见于急性病毒性肝炎、本身免疫性肝炎，甲肝常在2-4周，乙肝2-3月，丙肝则需更长时间康复大于六个月：慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、Wilson病、有些胆道疾病病例转氨酶也可连续升高，但常呈波动性起伏、“健康人群”转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第29页AST/ALT比值临床意义转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第30页AST/ALT比值AST同工酶有ASTs和ASTm，后者较难释入血中。而ALT主要存在于肝细胞浆水溶性部分中。所以，正常人AST/ALT比值为1.15。肝细胞轻中度损害时，仅从肝细胞浆中释出可溶性酶，假如肝细胞损害严重乃至坏死时，则线粒体中酶也释放入血。测定血清AST/ALT比值，有利于判断肝细胞损害程度和肝病类型。急性肝病比值低而慢性肝病比值高，但常有例外，故参考价值有限。注意：测定方法必须恒定和标准化，且需同时检测。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第31页AST/ALT临床意义急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时，AST/ALT比值降至0.56，至恢复期，比值逐步上升。如AST、ALT复常，而比值仍<1，说明病变还未复原。急性肝炎AST/ALT比值>1.2，说明肝细胞坏死严重。非嗜酒慢性肝炎患者，二者比值增高提醒已并发肝硬化，合并肝癌者比值则更高，多>3。缺血性肝炎患者AST/ALT比值常>1，>2者预后差，近期死亡率较高。Wilson病时AST/ALT比值>4，高度提醒暴发性Wilson肝炎。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第32页AST/ALT与肝病原因AST/ALT比值>1肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌AST/ALT比值<1非酒精性脂肪肝、急性病毒性肝炎、胆汁淤积各种肌病、急性心梗等非肝源性转氨酶升高，AST/ALT比值>1，且ALT多无显著改变转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第33页AST同工酶临床价值判断肝实质损害严重程度ASTm优于转氨酶绝对值和AST/ALT比值判断急性肝炎急性期病变严重程度ASTm/AST比值增高提醒肝坏死随访肝病临床经过及判断预后ASTm半衰期短，恢复快，不然提醒病程迁延酒精性肝损伤和Reye综合征ASTm往往显著升高PHC时ASTm增高亦显著转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第34页无症状性血清转氨酶升高

－－原因分析转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第35页健康人群血清ALT异常流行病学调查1987年Friedman等发觉，美国成人健康查体者血清ALT异常率0.5%，其中3/4市民与肥胖和饮酒相关。1988年Gillon等发觉，2.4％苏格兰献血员转氨酶异常，其中82％与肥胖和/或饮酒相关。1988年Wejstal等发觉，8.8％瑞典献血员血清ALT升高。1996年范建高等发觉，1.5%上海市机关职员血清ALT异常，亦主要与肥胖、高脂血症和脂肪肝亲密相关。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第36页健康查体发觉、ALT轻中度升高、连续六个月以上，无特异性症状和体征1983年，Sampliner对ALT连续升高六个月以上义务献血员进行肝活检，发觉除了脂肪肝外，无其它任何异常。1986年，Hultcranz等对149例研究发觉，脂肪肝占63％，而肝组织学完全正常者仅占2％左右。1987年，Friedman等对100例研究发觉，67％与酒精和肥胖相关，而22％病人难以判断其详细原因。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第37页1993年，Kundrotas等在19877例献血员中发觉99例（0.5%)ALT升高，其中仅12例找到转氨酶异常明确原因。1997年，在Mathiesen等150例中，单纯性脂肪肝60例，ALD12例，NASH3例，HCV23例，其它原因11例，不明原因慢性肝炎36例，正常肝组织5例。1998年，Cotrim等对1500例产业工人查体发觉，ALT升高112例，其中32例经过肝活检证实为，NASH20例，病毒性肝炎6例，ALD5例，门静脉血栓形成1例。另外有报道称乳糜泻也可引发转氨酶长久升高。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第38页无症状性ALT异常原因人群中血清ALT值呈非正态分布，因为个体差异，落在正常值范围以外，但实际上肝组织学蕹改变正常。现有伎俩无法确定肝病。Friedman认为无症状献血员转氨酶升高者极少有严重或可治性肝病，故普通不需进行肝活检。另外，非肝源性血清ALT增高，如肌肉释放、药品影响。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第39页

对于健康查体发觉血清ALT增高无症状患者，要全方面细致地进行检验，绝不可轻易对ALT增高者作出“不明原因病毒性肝炎”诊疗，至多冠以“隐源性肝炎”动态随访。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第40页隐源性肝炎转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第41页隐源性肝炎概念所谓“不明原因肝损害”，包含“隐源性肝炎”和“隐源性肝硬化”，这类病例约占全部肝损害病例5－10％临床上通常采取排除法“确诊”不明原因肝炎，即经过现存各种检测伎俩，或经过病史资料等来除外其它已知病因各种肝损害隐源性肝炎不是一个独立疾病，可能是一个以上病因作用后造成，临床上以以肝损害为共同表现一组疾病转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第42页隐源性肝炎诊疗误区不明原因肝炎在诊疗名称上混乱肝炎后本身免疫反应和本身免疫性肝炎关系，本身免疫性肝炎依然属于不明原因肝炎脂肪肝可引发肝损害，但脂肪肝本身并非病因诊疗寻找新型肝炎病毒不能走向误区经典微生物学在确定某种感染因子与疾病相关性时需遵照Koch定律：找到明确病原体；这种病原体能在适当动物模型或人体内组成感染；感染后能复制相同疾病转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第43页不明原因肝炎诊疗策略规范病毒性肝炎检测伎俩提倡给全部不明疑诊为“不明原因肝炎”者进行肝组织活检加强本身免疫性肝炎诊疗方法和试剂研究加强临床医生尤其是肝病专科医生临床基本功培训转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第44页注意事项对于原因不明ALT增高患者，一定要作精心判别诊疗，千万不要轻易下原因不明肝炎诊疗谨防非肝炎肝脏疾病和非肝脏其它疾病防止认识上片面性和诊疗思维上简单化。许多临床医师依据ALT或其它血清酶而诊疗肝炎思维方法，一直不易去除肝脏组织学诊疗是一专门学问，对于没有专门训练病理科医师，往往也有误诊可能转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第45页隐源性肝炎治疗对策尝试正规抗病毒治疗干扰素？在没有禁忌证前提下，对干扰素无应答患者使用糖皮质激素加免疫抑制疗法有效并不能完全说明肝损害系本身免疫所致，激素能够缓解无细胞病变效应病毒诱导肝脏免疫损害保肝治疗：降酶、利胆、解毒排毒和保护肝细胞膜防治暴发性肝炎和肝硬化对于病情较轻部分患者在治疗上不应过于主动，观察和等候可能更为适当转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第46页注意事项转氨酶能准确反应急性肝损伤，但其对轻度甚至中度肝损诊疗价值有限。有时，尽管肝组织病理学改变显著但肝功效正常，而肝组织学改变较轻甚至无异常者却有转氨酶升高。所以，转氨酶峰值并不能可靠反应肝病病变程度，血清转氨酶正常也不能必定肝病处于非活动状态，比如AIH和慢性丙肝。转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第47页THANKYOUVERYMUCH谢谢大家转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第48页转氨酶异常诊疗策略转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第49页诊疗方法病史问询体格检验血液学检验影像学检验必要时肝活组织学检验转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第50页病史问询药品、保健品和饮酒史、与环境或职业相关化学物品和毒物接触史是否接触急性肝炎病人或病毒携带者，有没有血吸虫区疫水接触史有没有手术史、输血及生物制品注射史近期内体重改变，有没有乏力、纳差、厌油、尿黄、肝痛、发烧、瘙痒等症有没有其它疾病病史及其相关症状转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第51页体检项目体重、身高、腰围、臀围，计算BMI角膜Kayser-Fleischer环皮肤色泽、出血点、浅表淋巴结蜘蛛痣、肝掌、乳房发育黄疸、皮疹、黄脂瘤、腹壁静脉曲张肝脾大小、质地、压痛，Murphy氏征，腹水、扑翼样震颤，神经精神征象转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第52页辅助检验血、尿常规，EC计数，PT、KPTT肝功效包含ALP、GGT、胆红素、胆汁酸、A、G、Pre-A血脂、血糖、肾功效抗HAV-IgM、HBsAg和两对半，必要时抗-HCV、HCVRNA、抗HEV-IgM，以及非嗜肝病毒抗体必要时铜兰蛋白、甲胎蛋白、铁蛋白上腹部B超甚至CT检验，疑难病例尚需肝活检组织学检验转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第53页转氨酶异常治疗转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第54页治疗标准

去除病因和诱因主动控制原发疾病合理饮食和休息适当应用保肝药品必要时联用降酶药品转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第55页病毒性肝炎急性肝炎：重视休息、营养慢性肝炎：视ALT有没有异常及其程度，决定是否抗病毒治疗干扰素、拉咪呋啶、苦参素、病毒唑、胸腺肽。重症肝炎：加强监护、综合防治肝纤维化：现有药品疗效均欠理想肝硬化：防治并发症非嗜肝病毒感染：即使处于急性期亦可考虑抗病毒治疗转氨酶异常的诊疗和处置专家讲座第56页酒精性肝病戒酒及防治戒酒综合征营养支持，纠正营养缺乏常规