人用狂犬病疫苗日记卡2015-12-10

人用狂犬病疫苗（Vero细胞）日记卡受种者信息：姓名：性别：□男□女出生日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日家庭住址：县镇/乡村疫苗编号：HBZL|__|__|__|__|访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日20|__|__|年|__|__|月|__|__|日20|__|__|年|__|__|月|__|__|日20|__|__|年|__|__|月|__|__|日20|__|__|年|__|__|月|__|__|日如果有任何关于本日记卡填写的问题，或者您或您的孩子出现认为严重的身体异常情况，请与我们联系：涿鹿县疾病预防控制中心咨询电话：联系人：年月日观察方法与填写说明疫苗接种后我们将此《日记卡》发给您，用于记录您或您的孩子在疫苗接种后健康状况。在疫苗接种后的观察期内，您或您的孩子发生任何有明确临床诊断的疾病、意外伤害，或任何原因导致的就医治疗情况、用药情况及其它疫苗的接种情况均应做详细记录，同时与我们取得联系，报告事件的基本情况。在疫苗接种后的观察期内，发生需住院治疗、伤残、危及生命或死亡等事件，请与我们取得联系。请用我们发给您的黑色签字笔填写《日记卡》，务必字迹工整清晰，易于辨认。在“□”处填入“×”表示选择此项。如果不知如何填写请与医生联系；如果填写错误，请用一道横线划去错误内容，在旁边写上正确的内容，同时注明您的姓名及修改日期。如：25mm30mm李明2013/07/08如果您或您的孩子有任何关于填写日记卡的问题，或者出现您认为您或您的孩子出现严重的身体异常情况，或者需要咨询与疫苗的相关信息，请通过封面电话通知或联系医务人员；如果住院请及时拨打封面的电话进行报告，并请在出院时复印病历，随访时带来。所有表格上的日期都以“年.月.日”的形式表示，包括受种者的出生日期等。时间用24小时表示法。第页/共33页注射部位症状填写说明注射部位症状严重程度分级标准：局部反应轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）疼痛不影响活动影响活动或多次使用非麻醉性止痛药影响日常活动或多次使用麻醉性止痛药急诊或住院皮肤粘膜红，瘙痒弥散，斑丘疹样皮疹，干，脱屑泡状，潮湿，脱屑或溃疡脱皮性皮炎，累及粘膜，或多型性红斑，或疑似Stevens-Johnsons综合症硬结<15mm15～30mm>30mm坏疽或剥脱性皮炎红<15mm15～30mm>30mm坏疽或剥脱性皮炎肿<15mm且不影响活动15～30mm或影响活动>30mm或限制日常活动坏疽疹（注射部位）<15mm15～30mm>30mm

瘙痒注射部位微痒注射肢中度痒全身痒

例如：月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天8/27第2天8/28第3天8/29第4天8/30第5天8/31第6天9/1第7天9/2第7天以后采取措施结局医生备注是否持续最大直径/程度结束日期红斑10毫米10毫米20毫米20毫米10毫米0毫米0毫米0毫米0毫米是□→否____毫米11疼痛|_2_||_2_||_3_||_3_||_2_||_1_||_1_||_1_||_1_|是→否□|_1_|2015.11.2931已填写个案调查表请参照以上标准填写后面表格！

全身症状填写说明全身症状严重程度分级标准：全身反应1级2级3级4级发热，腋温*37.1～37.5℃37.6～39.0℃＞39.0℃

变态反应瘙痒无皮疹局部荨麻疹广泛荨麻疹，血管性水肿严重变态反应头痛不影响活动，无需治疗一过性，稍有影响活动，需治疗（多次使用非麻醉性止痛药）严重影响日常活动，初始麻醉剂治疗有反应顽固性，重复麻醉剂治疗。急诊或住院疲劳、乏力正常活动减弱＜48小时，不影响活动正常活动减弱20%～50%＞48小时，稍影响活动正常活动减弱＞50%，严重影响日常活动，不能工作不能自理，急诊或住院恶心、呕吐1～2次/24小时，摄入基本正常且不影响活动2～5次/24小时，摄入显著降低，或活动受限24小时内＞6次，无明显摄入，需静脉输液由于低血压休克需要住院或其他途径营养腹泻轻微或一过性，2～3次稀便/天，或轻微腹泻持续小于1周中度或持续性，4～5次/天，或腹泻＞1周＞6次水样便/天，或血样腹泻，直立性低血压，电解质失衡，需静脉输液＞2L低血压休克，需住院治疗肌肉痛不影响日常活动非注射部位肌肉触痛，稍影响日常活动重度肌肉触痛，严重影响日常活动症状明显，肌肉坏死，急诊或住院咳嗽一过性，无需治疗持续咳嗽，治疗有效阵发咳嗽，治疗无法控制急诊或住院例如：月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天8/27第2天8/28第3天8/29第4天8/30第5天8/31第6天9/1第7天9/2第7天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期腹泻|_0_||_0_||_0_||_1_||_1_||_2_||_2_||_1_||_1_|是□→否|__|31请参照以上标准填写后面表格！

其他症状/体征/疾病填写说明其他症状严重程度分级标准：1级轻度短时间的不适（＜48小时），无需医疗；2级中度轻度到中度限制日常活动，不需要或只需要少量的医疗干预；3级重度显著地限制日常活动，需要日常生活照顾，需要医疗，可能需要住院；4级危及生命极度限制日常活动，显著地需要日常生活照顾，需要医疗和住院。例如：主要症状/体征/疾病严重程度开始时间～结束时间采取措施结局医生备注发热（37.5℃）、咳嗽（2级）、流涕（1级）|_2_|2月1日～2月8日31上呼吸道感染发热（39.3℃）、哭闹（2级）、哺乳或进食障碍（1级）|_39.3℃_|3月10日～3月25日413月12日入东海县人民医院，入院诊断病毒性脑炎，住院号1302王小明医生2012/3/25已填写个案调查表并上报SAE疝气手术|_3_|4月6日～月日44月6日因左侧腹股沟斜疝入东海县人民医院住院住院号1355张浩医生2012/4/7已填写个案调查表并上报SAE请参照以上标准填写后面表格！

第1剂疫苗接种后--体温测量记录1.疫苗接种后30分钟我们将现场给您或您的孩子测量体温，并记录在下表中；2.疫苗接种后约6小时您应该给您或您的孩子测量一次体温，并记录在下表中；3.疫苗接种后第2天内，您应该给您或您的孩子每天测量一次体温，并记录在下表中；在此期间如果身体不适可随时测量体温，测量几次记录几次；4.如果您体温超过37.0℃，而在第3天仍然没有恢复正常，则此后每天继续测量和记录体温，直到体温降到37.0℃以下；5.如果您或您的孩子体温超过39.0℃以上请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天////////腋下体温（℃）|__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__|采取措施结局医生备注“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第1剂疫苗接种后--注射部位症状记录1.如果您或您的孩子接种后2天内注射部位出现硬结、红、肿、疹，请用刻度尺测量最长直径（单位：毫米），并记录在下面表格中，此后每天测量和记录其最长直径的变化，直至症状消失为止；2.如果您或您的孩子接种后2天内注射部位出现疼痛、皮肤粘膜、瘙痒，请参照第1页《注射部位症状严重程度分级标准》，在下面表格“|__|”上填写严重程度（数字），此后每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果您或您的孩子硬结、红、肿、疹最长直径超过30mm，触痛、皮肤粘膜的严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第2天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期硬结____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米红____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米肿____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疹（注射部位）____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疼痛|__||__||__||__|是□→否□|__|皮肤粘膜|__||__||__||__|是□→否□|__|瘙痒|__||__||__||__|是□→否□|__|疼痛专指接种程序完成后接种部位肌肉痛，非接种过程中的针头刺激痛“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第1剂疫苗接种后--全身症状记录1.如果您或您的孩子接种后2天内出现变态反应（过敏）、感觉头痛、疲倦乏力、恶心呕吐、腹泻、肌肉痛、咳嗽等症状，请记录在下面表格中；2.请参照第2页《全身症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第2天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期变态反应|__||__||__||__|是□→否□|__|头痛|__||__||__||__|是□→否□|__|疲倦、乏力|__||__||__||__|是□→否□|__|恶心、呕吐|__||__||__||__|是□→否□|__|腹泻|__||__||__||__|是□→否□|__|肌肉痛|__||__||__||__|是□→否□|__|咳嗽|__||__||__||__|是□→否□|__|“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第1剂疫苗接种后--其他症状/体征/疾病记录1.如果您或您的孩子接种后出现前面未列出的其他症状，请记录在下面表格中。请参照第3页《其他症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；2.如果您或您的孩子同时出现2个以上症状，应填写在同一栏内，如果医生做出了诊断，请将疾病名称填到下面表格“医生备注”栏；3.如果您或您的孩子住院请在“医生备注”栏注明医院、入院日期、病例号；4.您或您的孩子多个症状同时出现时，“严重程度”填写最严重症状的等级/数值，如果“严重程度”达到3级或住院治疗，请按照封面联系方式与我们联系。主要症状/体征/疾病严重程度开始时间～结束时间采取措施结局医生备注|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第1剂疫苗接种后--合并用药记录1.如果在疫苗接种后，您或您的孩子使用任何药物，请记录在下表中；2.如果您或您的孩子不会填写，或因为用药过多无法填写，请在访视时携带就诊病历、处方或药品包装盒/说明书来接种门诊；3.此表格可由访视医生或治疗医生填写。药品名称剂型给药途径剂量/次频次/天临床诊断/医学指征开始时间（年/月/日）结束时间（年/月/日）剂型：1.冲剂2.口服液3.注射剂4.帖剂5.丸剂6.胶囊剂7.膏剂8.栓剂9.气雾剂10.片剂11.其他，请描述；给药途径：1.口服2.肌肉注射3.静脉滴注4.外用5.静脉注射6.其他；剂量单位：袋、ml、g、mg、片等，其他，请注明；如果观察结束时药物仍在使用则填“仍在使用”。

第1剂疫苗接种后--合并用疫苗记录1.如果接种后，您或您的孩子接种任何其它疫苗，请记录在下表中；2.此表格可由接种门诊医生或随访医生填写。疫苗全称接种单位接种时间（年/月/日）接种部位日记卡填写人：（与接种者的关系）收卡人需仔细审核日记卡，重点核实不良反应严重程度，记录对日记卡的疑问和核实结果，如无异议请注明“已核实”审核医生签名审核日期201年月日

第2剂疫苗接种后--体温测量记录1.疫苗接种后30分钟我们将现场给您或您的孩子测量体温，并记录在下表中；2.疫苗接种后约6小时您应该为您或您的孩子测量一次体温，并记录在下表中；3.疫苗接种后第3天内，您应该为您或您的孩子每天测量一次体温，并记录在下表中；在此期间如果身体不适可随时测量体温，测量几次记录几次；4.如果您体温超过37.0℃，而在第3天仍然没有恢复正常，则此后每天继续测量和记录体温，直到体温降到37.0℃以下；5.如果您体温超过39.0℃以上请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天///////腋下体温（℃）|__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__|采取措施结局医生备注“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第2剂疫苗接种后--注射部位症状记录1.如果接种后3天内注射部位出现硬结、红、肿、疹请用刻度尺测量最长直径（单位：毫米），并记录在下面表格中，此后每天测量和记录其最长直径的变化，直至症状消失为止；2.如果接种后3天内注射部位出现疼痛、皮肤粘膜、瘙痒，请参照第1页《注射部位症状严重程度分级标准》，在下面表格“|__|”上填写严重程度（数字），此后每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果硬结、红、肿、疹最长直径超过30mm，触痛、皮肤粘膜的严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第3天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期硬结____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米红____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米肿____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疹（注射部位）____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疼痛|__||__||__||__||__|是□→否□|__|皮肤粘膜|__||__||__||__||__|是□→否□|__|瘙痒|__||__||__||__||__|是□→否□|__|疼痛专指接种程序完成后接种部位肌肉痛，非接种过程中的针头刺激痛“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第2剂疫苗接种后--全身症状记录1.如果接种后3天内出现变态反应（过敏）、头痛、疲倦乏力、恶心呕吐、腹泻、肌肉痛、咳嗽等症状，请记录在下面表格中；2.请参照第2页《全身症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第3天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期变态反应|__||__||__||__||__|是□→否□|__|头痛|__||__||__||__||__|是□→否□|__|疲倦、乏力|__||__||__||__||__|是□→否□|__|恶心、呕吐|__||__||__||__||__|是□→否□|__|腹泻|__||__||__||__||__|是□→否□|__|肌肉痛|__||__||__||__||__|是□→否□|__|咳嗽|__||__||__||__||__|是□→否□|__|“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第2剂疫苗接种后--其他症状/体征/疾病记录1.如果接种后出现前面未列出的其他症状，请记录在下面表格中。请参照第3页《其他症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；2.如果同时出现2个以上症状，应填写在同一栏内，如果医生做出了诊断，请将疾病名称填到下面表格“医生备注”栏；3.如果住院请在“医生备注”栏注明医院、入院日期、病例号；4.多个症状同时出现时，“严重程度”填写最严重症状的等级/数值，如果“严重程度”达到3级或住院治疗，请按照封面联系方式与我们联系。主要症状/体征/疾病严重程度开始时间～结束时间采取措施结局医生备注|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第2剂疫苗接种后--合并用药记录1.如果在疫苗接种后，您使用任何药物，请记录在下表中；2.如果您不会填写，或因为用药过多无法填写，请在访视时携带就诊病历、处方或药品包装盒/说明书来接种门诊；3.此表格可由访视医生或治疗医生填写。药品名称剂型给药途径剂量/次频次/天临床诊断/医学指征开始时间（年/月/日）结束时间（年/月/日）剂型：1.冲剂2.口服液3.注射剂4.帖剂5.丸剂6.胶囊剂7.膏剂8.栓剂9.气雾剂10.片剂11.其他，请描述；给药途径：1.口服2.肌肉注射3.静脉滴注4.外用5.静脉注射6.其他；剂量单位：袋、ml、g、mg、片等，其他，请注明；如果观察结束时药物仍在使用则填“仍在使用”。

第2剂疫苗接种后--合并用疫苗记录1.如果接种后，您接种任何其它疫苗，请记录在下表中；2.此表格可由接种门诊医生或随访医生填写。疫苗全称接种单位接种时间（年/月/日）接种部位日记卡填写人：（与接种者的关系）收卡人需仔细审核日记卡，重点核实不良反应严重程度，记录对日记卡的疑问和核实结果，如无异议请注明“已核实”审核医生签名审核日期201年月日第3剂疫苗接种后--体温测量记录1.疫苗接种后30分钟我们将现场给您测量体温，并记录在下表中；2.疫苗接种后约6小时您应该测量一次体温，并记录在下表中；3.疫苗接种后第6天内，您应该每天测量一次体温，并记录在下表中；在此期间如果身体不适可随时测量体温，测量几次记录几次；4.如果您体温超过37.0℃，而在第6天仍然没有恢复正常，则此后每天继续测量和记录体温，直到体温降到37.0℃以下；5.如果您体温超过39.0℃以上请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天//////腋下体温（℃）|__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__|采取措施结局医生备注“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第3剂疫苗接种后--注射部位症状记录1.如果接种后6天内注射部位出现硬结、红、肿、疹请用刻度尺测量最长直径（单位：毫米），并记录在下面表格中，此后每天测量和记录其最长直径的变化，直至症状消失为止；2.如果接种后6天内注射部位出现疼痛、皮肤粘膜、瘙痒，请参照第1页《注射部位症状严重程度分级标准》，在下面表格“|__|”上填写严重程度（数字），此后每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果硬结、红、肿、疹最长直径超过30mm，触痛、皮肤粘膜的严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第6天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期硬结____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米红____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米肿____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疹（注射部位）____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疼痛|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|皮肤粘膜|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|瘙痒|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|疼痛专指接种程序完成后接种部位肌肉痛，非接种过程中的针头刺激痛“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第3剂疫苗接种后--全身症状记录1.如果接种后3天内出现变态反应（过敏）、头痛、疲倦乏力、恶心呕吐、腹泻、肌肉痛、咳嗽等症状，请记录在下面表格中；2.请参照第2页《全身症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第6天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期变态反应|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|头痛|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|疲倦、乏力|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|恶心、呕吐|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|腹泻|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|肌肉痛|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|咳嗽|__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第3剂疫苗接种后--其他症状/体征/疾病记录1.如果接种后出现前面未列出的其他症状，请记录在下面表格中。请参照第3页《其他症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；2.如果同时出现2个以上症状，应填写在同一栏内，如果医生做出了诊断，请将疾病名称填到下面表格“医生备注”栏；3.如果住院请在“医生备注”栏注明医院、入院日期、病例号；4.多个症状同时出现时，“严重程度”填写最严重症状的等级/数值，如果“严重程度”达到3级或住院治疗，请按照封面联系方式与我们联系。主要症状/体征/疾病严重程度开始时间～结束时间采取措施结局医生备注|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第3剂疫苗接种后--合并用药记录1.如果在疫苗接种后，您使用任何药物，请记录在下表中；2.如果您不会填写，或因为用药过多无法填写，请在访视时携带就诊病历、处方或药品包装盒/说明书来接种门诊；3.此表格可由访视医生或治疗医生填写。药品名称剂型给药途径剂量/次频次/天临床诊断/医学指征开始时间（年/月/日）结束时间（年/月/日）剂型：1.冲剂2.口服液3.注射剂4.帖剂5.丸剂6.胶囊剂7.膏剂8.栓剂9.气雾剂10.片剂11.其他，请描述；给药途径：1.口服2.肌肉注射3.静脉滴注4.外用5.静脉注射6.其他；剂量单位：袋、ml、g、mg、片等，其他，请注明；如果观察结束时药物仍在使用则填“仍在使用”。

第3剂疫苗接种后--合并用疫苗记录1.如果接种后，您接种任何其它疫苗，请记录在下表中；2.此表格可由接种门诊医生或随访医生填写。疫苗全称接种单位接种时间（年/月/日）接种部位日记卡填写人：（与接种者的关系）收卡人需仔细审核日记卡，重点核实不良反应严重程度，记录对日记卡的疑问和核实结果，如无异议请注明“已核实”审核医生签名审核日期201年月日第4剂疫苗接种后--体温测量记录1.疫苗接种后30分钟我们将现场给您测量体温，并记录在下表中；2.疫苗接种后约6小时您应该测量一次体温，并记录在下表中；3.疫苗接种后第7天内，您应该每天测量一次体温，并记录在下表中；在此期间如果身体不适可随时测量体温，测量几次记录几次；4.如果您体温超过37.0℃，而在第7天仍然没有恢复正常，则此后每天继续测量和记录体温，直到体温降到37.0℃以下；5.如果您体温超过39.0℃以上请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第7天/////腋下体温（℃）|__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__|采取措施结局医生备注“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第4剂疫苗接种后--注射部位症状记录1.如果接种后7天内注射部位出现硬结、红、肿、疹请用刻度尺测量最长直径（单位：毫米），并记录在下面表格中，此后每天测量和记录其最长直径的变化，直至症状消失为止；2.如果接种后7天内注射部位出现疼痛、皮肤粘膜、瘙痒，请参照第1页《注射部位症状严重程度分级标准》，在下面表格“|__|”上填写严重程度（数字），此后每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果硬结、红、肿、疹最长直径超过30mm，触痛、皮肤粘膜的严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第7天/第7天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期硬结____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米红____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米肿____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疹（注射部位）____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疼痛|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|皮肤粘膜|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|瘙痒|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|疼痛专指接种程序完成后接种部位肌肉痛，非接种过程中的针头刺激痛“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第4剂疫苗接种后--全身症状记录1.如果接种后7天内出现变态反应（过敏）、头痛、疲倦乏力、恶心呕吐、腹泻、肌肉痛、咳嗽等症状，请记录在下面表格中；2.请参照第2页《全身症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第7天/第7天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期变态反应|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|头痛|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|疲倦、乏力|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|恶心、呕吐|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|腹泻|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|肌肉痛|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|咳嗽|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第4剂疫苗接种后--其他症状/体征/疾病记录1.如果前面列出的某个症状在第7天之后首次发生或再次发生，请记录在下面表格中；2.如果接种后出现前面未列出的其他症状，请记录在下面表格中。请参照第3页《其他症状严重程度分级标准》，在下面表格中“|__|”上填写严重程度级别（数字），每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果同时出现2个以上症状，应填写在同一栏内，如果医生做出了诊断，请将疾病名称填到下面表格“医生备注”栏；4.如果住院请在“医生备注”栏注明医院、入院日期、病例号；5.多个症状同时出现时，“严重程度”填写最严重症状的等级/数值，如果“严重程度”达到3级或住院治疗，请按照封面联系方式与我们联系。主要症状/体征/疾病严重程度开始时间～结束时间采取措施结局医生备注|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日|__|月日～月日“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第4剂疫苗接种后--合并用药记录1.如果在疫苗接种后，您使用任何药物，请记录在下表中；2.如果您不会填写，或因为用药过多无法填写，请在访视时携带就诊病历、处方或药品包装盒/说明书来接种门诊；3.此表格可由访视医生或治疗医生填写。药品名称剂型给药途径剂量/次频次/天临床诊断/医学指征开始时间（年/月/日）结束时间（年/月/日）剂型：1.冲剂2.口服液3.注射剂4.帖剂5.丸剂6.胶囊剂7.膏剂8.栓剂9.气雾剂10.片剂11.其他，请描述；给药途径：1.口服2.肌肉注射3.静脉滴注4.外用5.静脉注射6.其他；剂量单位：袋、ml、g、mg、片等，其他，请注明；如果观察结束时药物仍在使用则填“仍在使用”。

第4剂疫苗接种后--合并用疫苗记录1.如果接种后，您接种任何其它疫苗，请记录在下表中；2.此表格可由接种门诊医生或随访医生填写。疫苗全称接种单位接种时间（年/月/日）接种部位日记卡填写人：（与接种者的关系）收卡人需仔细审核日记卡，重点核实不良反应严重程度，记录对日记卡的疑问和核实结果，如无异议请注明“已核实”审核医生签名审核日期201年月日第5剂疫苗接种后--体温测量记录1.疫苗接种后30分钟我们将现场给您测量体温，并记录在下表中；2.疫苗接种后约6小时您应该测量一次体温，并记录在下表中；3.疫苗接种后第7天内，您应该每天测量一次体温，并记录在下表中；在此期间如果身体不适可随时测量体温，测量几次记录几次；4.如果您体温超过37.0℃，而在第7天仍然没有恢复正常，则此后每天继续测量和记录体温，直到体温降到37.0℃以下；5.如果您体温超过39.0℃以上请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第7天/////腋下体温（℃）|__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__||__|__|.|__|采取措施结局医生备注“采取措施”填写相应数字：1.未治疗2.自用药3.门诊治疗4.住院治疗“结局”填写相应数字：1.恢复2.尚未恢复3.恢复但有后遗症4.死亡医生备注：如果由其它明确诊断的疾病引起的症状，可由随访医生或接诊医生填写病名并签字；如有个案调查请注明。

第5剂疫苗接种后--注射部位症状记录1.如果接种后7天内注射部位出现硬结、红、肿、疹请用刻度尺测量最长直径（单位：毫米），并记录在下面表格中，此后每天测量和记录其最长直径的变化，直至症状消失为止；2.如果接种后7天内注射部位出现疼痛、皮肤粘膜、瘙痒，请参照第1页《注射部位症状严重程度分级标准》，在下面表格“|__|”上填写严重程度（数字），此后每天记录严重程度的变化，直至症状消失为止；3.如果硬结、红、肿、疹最长直径超过30mm，触痛、皮肤粘膜的严重程度达到3级，请按照封面联系方式与我们联系。月/日（医生填写）第0天30分钟第0天6小时第1天/第2天/第3天/第4天/第5天/第6天/第7天/第7天以后采取措施结局医生备注是否持续最大严重程度结束日期硬结____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米红____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米肿____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疹（注射部位）____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米____毫米是□→否□____毫米疼痛|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|皮肤粘膜|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|瘙痒|__||__||__||__||__||__||__||__||__|是□→否□|__|疼痛专指接种程序完成后接种部位肌肉痛，非接种过程中的针头刺激痛“是否持续”指到本次观察期结束时该症状是否尚未结束，如症状仍在持续，结束时间不必填写“采取