血液科工作手册

血液科工作手册

书目

第一章科室结构

（一）医师分工结构图

（二）医师档案表

（三）医师权限表

（四）联络员名单

其次章科室制度

（一）科主任职责

（二）各级医生岗位职责

（三）质量与平安管理限制工作组

（四）无床或设备有限的措施

（五）门诊医师替代制度

（六）血液科缩短平均住院日措施

（七）层流病房工作规范

（八）血液科仪器

第三章常见疾病诊疗规范

一.多发性骨髓瘤

二.非何杰金氏淋巴瘤

三.骨髓增生异样综合症

四.急性淋巴细胞白血病

五.急性髓系白血病TEAPL）

六.急性早幼粒细胞白血病（APL）

七.慢性粒细胞白血病

八.慢性淋巴细胞白血病

九.原发免疫性血小板削减症

十.再生障碍性贫血

第四章专科操作指南

（一）骨髓穿刺术

（二）骨髓活检术

第五章专科应急预案

（一）高白细胞应急预案

（二）血小板削减应急预案

（三）高钙血症应急预案

（四）急性肿瘤溶解综合征应急预案

（五）造血干细胞移植突发事务应急预案

（六）感染性休克

（七）输血反应应急预案

（八）粒细胞缺乏并感染

第一章科室管理

（一）分工结构图

（胡国瑜主任医师'

袁朝晖副主任医师

三级医师

I）

罗晶主治医师沈婵娟主治医师

杨秋红主治医师肖音主治医师

二级医师二级医师

陈祯祯主治医师陈丽主治医师

易来住院医师陈海梅住院医师

朱展望住院医师李玲姝住院医师

（三）血液科医师档案表

——2013版

姓名性别诞生年月最终学历技术职称专长

胡国瑜男1965.10博士主任医师临床血液

血液试验室

干细胞移植

袁朝晖男1968.09本科副主任医师临床血液

干细胞移植

沈婵娟女1982.08硕士主治医师临床血液

罗晶女1982.08本科主治医师临床血液

肖音女1979.02本科主治医师临床血液

杨秋红男1981.09硕士主治医师临床血液

陈丽女1982.09硕士主治医师临床血液

陈祯祯女1983.03本科医师临床血液

李玲姝女1984.03硕士医师临床血液

MM

易来男1988.06本科医师临床血液

陈海梅女1983.11本科医师临床血液

朱展望男1984.08本科医师临床血液

（四）血液科医师权限表

2014版

姓名技术职称工号抗生素权限技术准入

胡国瑜主任医师01408三级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

血液成分分别

造血干细胞移植

袁朝晖副主任医01243三级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

师注

骨髓穿刺、活检

血液成分分别

造血干细胞移植

沈婵娟主治医师02011二级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

血液成分分别

罗晶主治医师01859二级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

血液成分分别

造血干细胞移植

肖音主治医师01603二级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

血液成分分别

骨髓穿刺、活检

杨秋红主治医师02460二级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

血液成分分别

骨髓穿刺、活检

陈丽主治医师02695一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

陈祯祯医师02057一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

李玲姝医师02678一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

易来医师02434一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

陈海梅医师02022一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

朱展望医师02180一级胸穿、腹穿、腰穿与鞘

注

骨髓穿刺、活检

（五）联络员名单

传染病管理员：袁朝晖

慢病监测原：袁朝晖

意外损害管理员：袁朝晖

院感管理员：罗晶

信息化联络员：罗晶

三甲联络员：罗晶

GCP秘书：沈婵娟

科教专干：沈婵娟

药品不良反应管理员：沈婵娟

其次章科室制度

（一）科主任岗位资质要求与岗位职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防与行政管

理工作。

2、制定本科工作支配，组织实施，常常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务与上级指

令性工作。

4、定时查房，共同探讨解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。5、

组织全科人员学习、运用国内外医学先进阅历，开展新技术、新疗法,

进行科研工作，与时总结阅历。

6、督促本科人员仔细执行各项规章制度和技术操作常规，严防并与

时处理差错事故。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相

关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参与门诊、会诊、出诊，确定科内病员的转科、转院和组织临床

病例探讨。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩看法。

妥当支配进修、实习人员的培训工作，组织并担当临床教学。

10、应具备的基本条件和任职资格：（1）、工作资格：必需是本专业

的主任（副主任）医师（二级甲等与以上医院），具有自己的专业探

讨方向和技术专长。（2）、工作实力：对本专业临床与行政管理工作,

具有全面的组织管理实力。（3）、副主任帮助主任负责相应的工作。

（二）血液科各级医生岗位职责（2014版）

临床主任医师、副主任医师职责（三级医师）

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培育与理论

提高工作。

2、定期查房并亲自参与指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑

难和死亡病例的探讨会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有支配地开展

基本训练。

4、担当教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参与门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进阅历指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗

质量。

7、督促下级医师仔细贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、

指导全科结合临床开展科学探讨工作。

临床主治医师职责（二级医师）

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科肯定范围的

医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参与和指导住院医师进行诊断、治疗与特殊诊疗

操作。

3、驾驭病员的病情变更，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重

要问题时，应与时处理，并向科主任汇报。

4、参与门诊、会诊、出诊与值班工作。

5、主持病房的临床病例探讨与会诊；检查、修改下级医师书写的医

疗文书；确定病员出院，审签出（转）院病历。

6、仔细执行各项规章制度和技术操作常规；常常检查本病房的医疗

护理质量，严防差错事故；帮助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、

新疗法，进行科研工作，做好资料积累，与时总结阅历。

8、担当临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床住院医师职责（一级医师）

1、在科主任领导和主治医师指导下，依据工作实力、年限、负责肯

定数量病员的医疗工作。担当住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行状况。3、

书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，

与时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师与时报告诊断、治疗上的困难以与病员病情的变更，

提出须要转科或出院的看法。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对

须要特殊视察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参与科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡察3次，上

午下班前、下午上班后与下班前各1次。科主任、主治医师查房时，

要具体汇报病员的病情和诊疗看法，请他科会诊时，应陪伴诊视。

7、仔细执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进

行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、仔细学习、运用国内外的先进医学、科学技术，主动开展新技术、

新疗法，参与科研工作，与时总结阅历。

9、随时了解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护理工作的看

法，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。

总住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，帮助科主任做好科内各项业务

和日常医疗行政管理工作。

2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执

行，严防差错事故的发生。

3、负责组织和参与科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。

带领下级医师做好下午、晚间查房和巡察工作。主治医师不在时，

代理主治医师工作。

4、帮助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日

常管理工作。

5、组织病员出院与死亡病例探讨，做好病死率、治愈率、感染率、

床位周转率、病床利用率与医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6、负责各级医师排班与书写各种手术通知单。

实习医师职责

1、实习医师必需遵守学校和医院的各项规章制度，屈行实习医师工

作职责，不迟到、不早退，严格请假制度，实习期间无寒、暑假，其

他法定节日随实习科室支配。

2、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责管理6—8张病床，对

病员必需关切爱惜，常常了解病人的病情变更、思想状况，不允许

有因个人学习而损害病人健康的行为。

3、实习医师接到新病人后，应在上级医师的指导下，采集病史，体

格检查，并在次日查房前完成病历，提出诊断和处理看法。

4、实习医师应依据病人病情须要，填写化验单、x线检查申请单与

一舶医嘱、处方，且必需经上级医师检查并签字。各种检查报告与时

贻上.保持病史资料的完整、清楚。

5、实习医师必需常常深化病房，了解病情，记载病情记录。

6、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行24小时负寅制,

并参与病房的夜间值班、节假日值班与危重病人的抢救值班。

7、实习医师分管的床位需请他科会诊时，实习医师应陪伴会诊医师

前往。对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，依据人院经

过和检查结果，佣r6再写入院或转科记录。

8、在上级医师指导或允许下，实施各种诊治操作与手术，未经允许

不得擅自单独进行。

9、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理学问，帮助护士

做治疗（包括：抽血、补液、灌肠等）以与手术前皮肤打算等。

10、实习医师要参与科室的病例探讨、临床病理探讨、学术报告、死

亡病例探讨、教学查房等。

11、实习医生在学习和丁作中必需虚心谨慎、艰苦踏实.若因不负责

任而造成差错或事故，应视情节轻重赐予指责和处分。

进修医师职责

1、在进修期间要听从医院与科室的领导，遵守各项规章制度，培育

良好的服务看法和工作作风（特殊是请假制度，应按规定办理请假手

续，休假后应按时到院）。

2、在上级医师指导下，负责管理肯定数量的病床。

3、自己分管的病床收住新病人后，要和上级医院一起与时检查病人,

并仔细书写病历和各项记录。

4、除每天伴同上级医师查房外，要常常巡察病人。对急症、危重病

人应随时向上级医师汇报。未赐予处方权的医师，所开的各种申请单、

医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。

5、依据技术水平状况经科主任审查并请示医务科批准，赐予处权后,

方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。

6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗与手术操

作。

7、病人出院、转院或转科应与时和上级医师一起检查和处理病人，

交待有关事项，与时完成病历书写，并请上级医师批阅签字。

（三）血液科质量与平安管理限制工作组

组长：胡国瑜

副组长：袁朝晖、李晓平

质控成员：沈婵娟、罗晶、刘云娇、谭华莲、李杏

血液科质量限制小组成员职责

1.组长职责：

1）负责病区的全面质量限制；定期组织全科人员学习质量考核

标准。

2）对质量限制小组成员进行分工。督促小组其他成员落实职责。

3）每周不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行探讨，找

出存在问题，分析缘由，制定整改措施并督促实施。

2.副组长职责：

1）每月制定质控目标，组织学习、实施。

2）每月不定期质控住院病历，有检查，有记录、有总结、有分

析。

3）质控终末病历。

4）组织实施整改措施。

5）参与医院组织的质控学习、负责传达、实施。

3.成员职责：

1）在质控组长、副组长的领导下进行工作，定期对医疗、护理

质量进行检查，做好记录，与时汇报。严防差错。

2）参与科室质量检查分析会。

3）质控组每人每次检查都要有检查记录；帮助组长做好分管工

作。

4.成员分工：

李晓平、刘云娇、谭华莲、李杏：

消毒隔离、护理文件书写规范、出院病例指控、病房与层流病

房管理、库房管理、抢救车、护理常规、质量分析。

沈婵娟、罗晶：本组住院病历质控、住院大于30天患者等表格

填写、收集。

5.检查频次：

各成员依据自己班次合理支配时间随时查，每月检查一次，总

结一次。

血液科医疗质量与平安工作组制度

1.科主任负责医疗质量与平安管理工作。

2.每月召开1次科室质量与平安工作会议，制定目标，进行统计、分

析、总结，制定增改措施。

3.有血液科诊疗常规和操作规范，要求各级医师娴熟驾驭。

4.建立技术准入制度，规定抗生素运用权限。

5.做好住院大于30天患者等表格填写、收集，组织分析。

6.履行各项告知程序，充分敬重患者权益，知情同意书由住院医师

或上级医师负责谈话与签发，用易于理解的语言说明病情、诊疗方案

与可能预后等告知内容，并记录在同意书中。

7.落实三级医师查房制度、疑难、危重症病例探讨制度。、

8.实行缺陷管理。病历缺陷扣款，科主任与副主任各担当全科扣款

的15%,各组组长负担本组的15%,各管床医生负担扣款的40%。

2014年科室质量与平安管理小组工作支配

1.加强学习，提高相识，仔细履行职责，提高治疗与平安意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领悟《医疗事故处理条例》精神，熟

识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱

护意识。自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提

高全员质量管理意识，坚固树立“质量与平安第一”的观念。

2.强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科

室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医

务人员的医疗平安意识，有效调动医务人员的主动性和责任心，促进

科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错与事故。要

常常组织典型案例进行探讨，在保障病人平安的同时加强自我爱护。

3.完善科室医疗治疗与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完

善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，

加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，与

时将检查状况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障

平安措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬

议，将平安生产纳入会议主要议程。

4,0坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。临床

工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为

病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要仔细落实执行各项医疗核

心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨

制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、并按书写

基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医

嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗

质量、医疗平安放在医院管理核心。

5.加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人

员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、

基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的

培训，不断提高医护技术质量。

6.重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件时医护人员临床思

维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷

中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时

医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗

文件的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。

7.真确对待家属同意治疗看法的签字。《知情同意书》的签订事

实上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医

生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救

措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急，但决不是容忍医护人

员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属

对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属

讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。

8.严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对高风

险项目实力审核与风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对

各临床科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头与时进行堵

截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。

（四）科室无床或设备有限的措施

——2013版

1.加强病人随访，留意预约就诊，削减病人来了无床的状况出现。

2.须要呼吸机协助呼吸或高级生命支持或有意识障碍的病人住ICUo

3.一般状况好，生命体征平稳，病情进展平缓的病人，亲密联系，

待床.一般状况差，生命体征平稳，慢性病程病人，住特需病房或急诊

科病房。一般状况差，生命体征不平稳，慢性病程病人，住特需病房或

急诊科病房。一般状况差，生命体征不平稳，急性进展病程病人，住ICUo

4.检验设备有限时，送标本至有资质的第三方检验机构（康圣环球或

金域检验）检查。

5.治疗设备有限时，转上级医院。

（五）门诊医师替代制度

——2013

1.各门诊医师提前处理好病房事宜，保证按时就位。

2.门诊医师因故不能如期上门诊时，由其他不值班的二线医师替代。

无能替代的二线医师时，停门诊。

（六）血液科缩短平均住院日措施

2014版

1.严格执行临床路径。

2.预料粒细胞缺乏时间大于1周的，住无菌层流病房。

3.管理住院时间大于30天的病人，进行评价、分析。

4.找寻输血支持治疗病人的简易住院流程。

5.预料化疗后骨髓抑制不重的，化疗结束后出院。

6.口服化疗药物的病人，进行化疗前的评估后，出院口服化疗药物。

7.与时分流病人，合理支配双向转诊。

8.督促试验室尽早出报告，尽早预约胃肠镜等检查，缩短排队等待

时间。

（七）层流病房工作规范

一.常规支配

1.入住标准：预料粒细胞缺乏时间大于1周的患者。

2.入住前2天通知层流护士，并通知病人备皮、打算物品。

3.每次1-2名医生查房。

二.进入层流病房流程

工作人员进入层流病房流程：

脱外套一一次更鞋一流淌水洗手（七步洗手法）

I

淋浴f戴口罩、帽子一更换无菌分身隔离衣、袜子

快速手消毒液消毒双手

进入万级病房

二次更鞋一快速手消毒液消毒双手一带脚套进入千级缓冲

I

三次更鞋一穿无菌隔离衣进入百级层流病房

I

戴无菌手套进行诊疗或护理

留意事项：

1、请将各自的鞋子放入鞋柜。

2、白大褂定位悬挂

3、衣柜内不要存放珍贵物品，以防丢失

三.骨髓移植流程

（一）供受者查体：

骨髓移植前患者与供者查体评估表

项目受者项目供者

HLA配型（基因型低辨别）

HLA配型（基因型高辨别）

AB0与Rh血型

ABO与Rh血型①

①

血常规血常规

尿常规尿常规

便常规+潜血便常规+潜血

生化20项生化20项

电解质电解质

凝血分析凝血分析

ESRESR

乙肝二对半乙肝二对半

HBV-DNAHBV-DNA

HCV-RNAHCV-RNA

抗HCV抗HCV

梅毒抗体检测梅毒抗体检测

HIV-AbHIV-Ab

抗CMV-IgM、

抗CMV-IgM、IgG

IgG

抗EBV-IgM.

抗EBV-IgM、IgG

IgG

心电图心电图

超声心动图胸片

骨髓形态学检

胸部CT

查

肺功能

腹部B超

头颅MRI

骨髓检查（形态、残留、

基因）

腰穿检查

耳鼻喉科会诊

普外科会诊

口腔科会诊

眼科会诊

妇科会诊（女病人）

生育询问（必要时）

血气分析#

诞生日期

身高

体重

（二）预处理:

1.白血病患者AHo-BMT预处理方案

A方案B方案

-12日起先肠道消毒-12日起先肠道消毒

-11日试照70cGy-11日起先别喋吟醇

-10日药浴-10日HU2g/m2.12h

-9日维持输液-9日Ara-C2mg/m~.d

-8日维持输液CI

-7日维持输液-8日BuImg/kg.6h

-6日起先别喋吟醇-7日Bulmg/kg.6h

-5日Cy1.8g/m2-6日Bulmg/kg.6h

-4日Cy1.8g/m2-5日Cy1.8g/m2

-3日MeCCNU200mg/-4日Cy1.8g/m-

m2-3日MeCCNU200mg/m2

-2日维持输液-2日维持输液

-1日全身照耀，起先-1日维持输液

CSA,0日骨髓输注

停别喋口令醇

0日骨髓输注

2.重型再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案

-5日：Cy50mg/kg

-4日：Cy50mg/kg

-3日：Cy50mg/kg

-2日：Cy50mg/kg

0H：异基因骨髓输注

3.MM自体移植预处理方案

-5天：更昔洛韦5mg/kg/次（共4天）

-4天：更昔洛韦

-3天：Mel（马法兰）（总量200mg/n?）。

更昔洛韦

-2天：更昔洛韦

T天：停更昔洛韦与别喋吟醇

01天：患者回输自体外周干细胞/骨髓

4.大剂量VPi6的应用与留意事项

1、毒副作用：最大耐受剂量为60mg/kg,剂量限制性毒性为消

化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。

2、用法：

1）、氢化可的松50mgiv小壶/输VPi6前和输VP16

半量时。

苯海拉明25mgiv小壶/输VPM前和输

VPi6半量时。

2）、0.9%NS500ml/ivgtt4h

VP1660mg/kg/

3）、输注3000ml/m2.d糖：盐=1：1。

4）、测血压q3h,如出现低血压，静滴多巴胺

2-3mg/kg.m

5.CTX应用留意事项

1、HDCy的主要毒性：

1）、出血性膀胱炎（30%）。

2）、恶心、呕吐。

3）、心肌病变、心包积液，以前用过慈环类药物者多见。

4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综

合征。

2、用药期间留意事项：

1）、水化：输注3000ml/m2.d糖:盐=1：1。

2）、运用期间每8h测尿常规、尿PH值1次，留意液体出入

平衡，尿量不足者，增加尿量。每日测电解质1次

3）、用药期间心电监护，留意有无明显低血压，T波变更。

如年龄＞40岁或反复用过慈环类药物者，亲密监视心脏状况。

4）、必要时膀胱灌洗：用CTX前lh起先，用CTX后持续24h

用0.9%NS500ml/ho

6.放疗后的反应与留意事项

1、脱发：放疗后约2周发生。

2、腮腺炎：几乎全部患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时

后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。

3、胰腺炎：发生率＜10%,24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可

缓解症状。

4、腹泻：放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌咤

1片/次。

5、发热：大多数患者在放疗当时体温＞38°C,24h后可自行缓解,

用解热止痛药后可缓解。

6、色素镇静：大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素

镇静。

7、严峻黏膜炎：常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒

细胞削减等缘由，可持续至粒细胞计数XL5X107L.

（三）骨髓移植阶段处理常规

1.采髓术前、术后供者处理常规

-2日前：完成具体病史、体检与常规检查。

T日：1、禁食，测血压。

2、备皮。

3、氟美松8mgim

4、安定10mgim睡前半小时。

5、中分子右旋糖酎500mlivgtt（比照不用）。

0日：1、采髓（见后）。

2、采髓后卧床休息、进常规饮食、冷静止痛、测血压q4h、

如ABO血型不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，

视察采髓部位出血状况。

+1S：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+2S：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+3S：查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

无特殊状况可出院，带药：铁剂0/TidX30d

2.采髓常规与骨髓处理

1、术前打算：1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。

2）、核实HLA配型、供受者ABO与其血

型、患者体重。

3）、带病历。

4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃

注射器（5ml）1个，16号与9号针头个1个，骨穿针（一般骨穿针

即可）1个。

2、麻醉：局部浸润麻醉。

3、操作与协助人员：穿刺人员2名、抽1640液+肝素、骨髓过滤2

名。

4、采髓部位：骼前与骼后上棘、骼脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿

用。

5、采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进

针骨穿，每点抽髓量不超过10ml,其中骨髓血与1640液之比为

3/1o

2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针

头过滤1次，最终将骨髓注

射到消毒的朔料袋内。

6、采髓过程中的留意事项：

1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比

为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。

2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。

3）、采髓不宜太快，每采500ml的时间不少于30分钟。

4）、如供者烦躁担心，或血压比平常降低30mmHg以上，应暂停抽

骨髓，监测心电图。

5）、对年龄较大的供者，需特殊留意心血管循环状况，采髓与输

液速度都应放慢。

7、骨髓血检查：

1）、白细胞计数。

2）、细胞活性。

3）、CD34计数。

3.特殊状况骨髓的处理

1、供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABf。或AB—A/B）：

此状况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反

应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓

血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1）混匀后静置半小时，去其上层输给受者,

下层红细胞输给供者。

2、供者、受者ABO血型小不合（0—A/B/AB或A/B—AB）：

此状况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如

抗体滴度>1/200,可引

起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受

者，血清回输给供者。

（四）骨髓输注常规

1、甲基强的松龙lOOmgiv小壶（输骨髓前半小时）。

2、非那根25mgim（输骨髓前半小时）。

3、骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最终

10ml应留在输液管中弃去。

4、计算骨髓血中肝素的含量与中和肝素的鱼精蛋白量：

中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用1640液量X50/80

5、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv小壶。

（五）骨髓移植后受者检查与治疗常规

A检查常规

1、第一个月：

1）、血常规+BPC+RCQod

尿Rt、大便常规+0Bwld

2）、生化20+电解质wld

3）、咽、痰细菌和霉菌培育wld

4）、血气分析必要时

5）、胸片必要时

6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标记分

析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基

因标记者）+30天。

7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab.抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。

2、其次个月：

1）、血常规QW

2）、电解质+肝、肾功能wld

3）、大便常规+0Bwld

4）、尿Rtwld

5）、血型抗体滴度wld

6）、胸片wld

7）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标记分

析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基

因标记者）+60天。

3、第三个月：

1）、血常规+BPC+RCQW

2）、电解质、肝、肾功能wld

3）、大便常规+0Bwld

4）、尿Rtwld

5）、血型抗体滴度wld

6）骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标记分析、

基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标

记者）+90天。

B骨髓移植后治疗常规（住干净室期间）

1、无菌饮食、无菌护理

包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。

2、口服肠道消毒药

#

1）、SMZCO1Bid

2）、氟康噗150mgqd

3）、氟哌酸0.2Tid

3、预防性抗生素应用

粒细胞〈0.5X107L时，T>38.2℃,运用抗生素，如美洛培南等

抗格兰阴性菌药物；体温呈上升趋势接着加用替考拉宁等抗格兰阳性

菌药物；体温仍呈上升趋势，加用抗真菌药物静滴。粒细胞＞0.5义

10＞L后，视病情而定。

4、无环鸟昔

无环鸟昔0.3Tidpo（0-+30日、+60-+90日）

5、MTX

+1日：15mg/m'!ivgtt

+3、+6、+11日：10mg/mL，ivgtt

6、甲酰四氢叶酸钙

+2、+4日、+7日、+11日：6mgiv小壶（9Am、10Am各1次）

0.9%NS500ml/嗽口，每日嗽完。

甲酰四氢叶酸钙6mg/

7、CSA

-1H-+35日：5%GS500ml/ivgttql2h

CSA1.25mg/kg/

+36H~83日：CSA4mg/kgpoBid

+84日-97日：CSA3mg/kgpoBid

+98H-+119H：CSA2mg/kgpoBid

+120日-180日：CSAImg/kgpoBid

一般依据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等状况进行调整。

8、GM-CSF、G-CSF

依据病情运用GM-CSF或G-CSF,运用时，将+6日的MTX移到

+5日，+6日起先运用GM-CSF或G-CSF,共用20日或粒细胞＞1X1O7L

后3日停止运用。用法为5ug/kg/dhqd

9、乳化脂肪

乳化脂肪500mlivgttqd（+1日-+30日），以后视病情而

定。

10、VitK

VitK10mgpo/imqd每周1次。

11、多种维生素

骨髓移植后1年之内，多种维生素Tqd。

12、叶酸

叶酸1#qidpo（用MTX期间）。

13、液体量

每日进水量至少3000mL有额外失水者应适当增加，维持每日液体

出入平衡。

14、养分

维持每日养分需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。

15、抗痛

骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗跨药治疗。

16、鞘注MTX

全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX4次，每隔3周1次。

（六）骨髓移植后养分支持

A骨髓移植后每日养分需求量表

1、水：至少30001111+呕吐量、腹泻量（体温＞38匕，增加500-1000ml）o

2、氮：0.2g/kg（1g氮=6.25g蛋白质）。

3、热卡：40kcal/kg,有发热或败血症者增加50%。

4、钾：lg=5-10mEq（15%KC120-60ml）o

5、镁：lg=3mEq（25%MgS01）o

6、钠：50-100mEq（5%GNS或0.9%NS500-1000ml）。

7、钙：5-10mEq（4~8mg/kg,10%葡萄糖酸钙l-6ml）.

8、磷酸盐：15mEq/1500kcal（复合磷注射液）。

9、微量元素:Zn：35-75umolSe：10-15ugCu：

15-20umol

Fe：ImgI：

0,1-0,2umolMn：20-40umol

Cr：0.02mg

10、维生素：VitA25000u泛酸20mg

VitBi15mg菸酰胺

150mg

VitB26mg叶酸

2.5mg

VitB65-10mgVitC

500mg

VitB1210-15mgVitD

100u

VitK310mgVitE

5mg

B每日出入水量计算

1、入量：包括饮水量（ml）、内生水量（300ml）、固体食物（蛋白质

100g=41ml水、脂肪llg=118ml水、糖类244g=135-294水）。

2、出量：包括尿量（ml）、不显性蒸发（600-800ml）＞呼吸蒸发

（350-400ml）、粪便排出（约100ml）＞呕吐量、腹泻量、出汗（间

断中等出汗水500ml、钠25mmol；持续中等出汗水1000ml、钠

50mmol；持续大量出汗水＞2000ml、钠＞75mmol）。

C完全胃肠外养分（TPN）方法

1、计算每日须要量

依据骨髓移植后每日养分需求量表计算出患者每日液

体入量、氮（氨基酸）、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾须要量。

2、TPN配方举例

8-19%14s或18F氨基酸1000ml

10%乳化脂肪500ml

50%(40%)GS500-800ml(600-1000ml)

5%GNS500-1000ml

安达美(Addael)10ml

水乐维他（Soluvit）1支

15%氯化钾20-60ml

3、静脉注射方法

⑴、将氨基酸液于葡萄糖(盐)液混合，以4%氨基酸，25%GS的浓度

以中心静脉管输入，24小时匀称滴入。

⑵、10%乳化脂肪500ml以一般静脉管滴入不得加其他药品，约8小

时。每周做血清浊度试验1次，即滴完乳化脂肪后6小时抽血离心

2000rpml0分钟，视察上清,如仍混浊,改为隔日静滴500ml。

⑶、安达美加入250T000mlGS中静滴，其中不得加入其他药品。

⑷、水乐维他需加入无电解质的GS滴入，避光。

⑸、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%,以后逐日增加，3-5

日后达全量。

⑹、TPN治疗期间如出现低血钙，10%葡萄糖酸钙10mlivqd,直到

血钙订正。

⑺、TPN治疗期间如出现低镁血症：10%MgS0i2mlivqidX2d,以后

2mlivBid直到血镁订正。

⑻、TPN治疗期间如出现低P0J血症：补充复方磷注射液。

⑼、尿GLU(+),不用胰岛素；尿GLU(++-+++),每10g葡萄糖加入

V胰岛素;尿GLUO+++),每4g葡萄糖加入C胰岛素,并马上抽血

糖检查。

⑩、不行突然停止全部TPN,应以10%GSiv12h后停。

(11)、TPN后如血糖＞400mg/dl,出现高渗性非酮症昏迷或胆红

素＞2mg/dL应暂停TPN。

4、TPN期间监测指标

项目第一周以后

氮平衡*qdqd

24h尿BUNqdqd

血电解质qdqod

生化”qdbiw

血气分析biwbiw

血氨qwqw

液体出入量qwqw

体重qwqw

血液分析Ibiwbiw

*氮平衡=蛋白质入量/6.25-[尿BUN(g/d)+4]

5、热卡计算

1g糖"此2]

1g脂肪=9kcal

1g蛋白质=4kcal

1g氮=6.25g蛋白质

1g氮=25-30g肌肉(湿)

10%乳化脂肪(intralipid)=235kcal

(七)骨髓植活的证据

1、红细胞抗原

2、红细胞与白细胞同功酶

3、HLA抗原

4、细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异样染色体

5、免疫球蛋白

6、分子遗传学，限制性片段长度多态性，染色体特异性探针。

(A)骨髓移植后合并症

A概况

I、早期合并症：⑴、骨髓衰竭与全血细胞削减，伴各种感染，出血。

⑵、口腔合并症。

(3)、胃肠炎与腹泻。

⑷、急性GVHD.

(5)、肺部合并症(以间质性肺炎为代表)。

⑹、肝脏合并症(以VOD为代表)。

(7)、泌尿系合并症(以出血性膀胱炎为代表)。

(8)、神经系统合并症(以白质脑病为代表)。

(9)、心脏合并症。

(10)、水与电解质紊乱。

(11)、排斥。

(⑵、早期复发。

2、晚期并发症：⑴、慢性GVHD

⑵、免疫缺陷与感染。

⑶、肺部合并症。

⑷、不育。

⑸、白内障。

⑹、生长障碍与内分泌紊乱。

⑺、复发。

⑻、继发肿瘤。

B骨髓移植后感染

1、骨髓移植后不同时期感染的特点：见《白细胞治疗学》339

页。

2、骨髓移植后中性粒细胞＜0.5X107L期间发热处理常规：

⑴、查找感染灶。

（2）、每24小时以静脉管的每腔抽血培育1次。

⑶、马上应用阅历性抗生素。

复达欣2givq8h（或泰宁0.5ivq6h）

氧哌嗪青霉素3givq6h（或妥布霉素或丁胺卡那霉素）。

⑷、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素lgivgttql2h（或

环丙沙星ivgtt）.

⑸、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFCo

⑹、培育出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。

⑺、不同部位感染的常见病源与阅历性处理（见第一部分白血病

节）。

C骨髓移植后造血与免疫功能的重建与障碍

1、正常状态下，骨髓移植后的造血与免疫功能重建过程

⑴、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20

日左右升至1X107L,+3-6个月中性粒细胞达正常水平。

⑵、红细胞：+2周左右，血网织红细胞渐渐上升，4-6周达高峰，+3-6

月红细胞计数达正常。

⑶、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右渐渐上升，+3-7周升

至30-50Xl()9/L,+6个月左右复原正常。

⑷、免疫功能：

A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能复原正常。

B、+6-8周，单核细胞功能复原正常。

C、+3-4个月，淋巴细胞计数复原正常，但CD/CDJ匕例约在1年

后复原正常。

E、+3-4月，IgG,IgM复原正常，IgA在BMT后数年始终低下。

2、造血与免疫功能延长复原的缘由：

⑴、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫

重建的影响比放疗小。

(2)、AB0血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白

细胞、血小板延长复原。

⑶、去T细胞异基因骨髓移植。

(4)、植入的有核细胞数量太少。

(5)、GvHDo

⑹、免疫功能异样引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞

削减。

⑺、药物：MTX、硫噗喋吟、SMZcOo

⑻、多次输血产生同种异体抗体。

⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSVo

D口腔合并症的病因与防治

1、病因：

⑴、全身照耀：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液削减致口腔干

燥。

⑵、药物:致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16o

⑶、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。

⑷、出血。

(5)、aGvHD：粘膜炎、溃疡。

⑹、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。

2、口腔并发症防治：

⑴、骨髓移植TO日前，清除口腔病灶。

(2)、预处理起先前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。

(3)、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。

(4)、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。

⑸、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。

⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。

⑺、疱疹病毒感染：无环鸟昔0.3Tid,DHPGo

(8)、GVHD：按GvHD治疗。

⑼、口腔干燥，人工唾液。

(1叭对症：表面麻醉止痛。

E胃肠炎与腹泻

1、病因：

⑴、放疗致粘膜炎。

(2)、药物性粘膜炎。

(3)、继发感染：各种细菌、霉菌、病毒。

⑷、aGvHD、cGvHDo

2、处理：

⑴、禁食。

(2)、大便细菌、霉菌培育，有条件者病毒分别。

⑶、胃肠外养分，留意水电解质平衡。

⑷、对因处理：如考虑GvHD加甲基强的松龙。

(5)、严峻者可用吗啡止泻。

F肺部合并症

1、类型与病因：

⑴、肺水肿、肺出血(早期)：

放疗、化疗、药物、GvHD、病毒、真菌感染、输HLA不合骨髓血

等多种因素引起：

①、肺泡毛细管渗漏综合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下

降出血；④、肺检查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管堵塞病。

⑵、间质性肺炎：(X片示充满性间质性患者，尤其在+30日前，应留

意解除V0D所致的水负荷过重，渗漏综合征，左心衰，ARDS等):

①、感染性（100日以前多见）：

病毒：CMV最多见，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病

毒、麻疹病毒均可见。

原虫：卡氏肺囊虫、衣原体（少见）。

真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。

②、非感染性（100日以后多见）:

放疗、化疗（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病细胞浸

润。

③、支气管肺炎：感染、细菌、真菌。

④、慢性堵塞性肺病：GvHD所致，见于晚期。

⑤、肺结核。

2、肺部合并症的检查方法：

肺部合并症一旦出现，在条件允许的状况下，依据病情，反复做以

下检查：

①、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检+培育+药敏。

②、病毒培育，尿