新生儿科规章制度

昇辉医院新生儿科

规章制度

目录

第一章病区管理制度

1、NICU工作制度.................................................................5

2、NICU管理制度.................................................................6

3、新生儿科普通病房管理制度......................................................6

4、入产房、手术室出生监护制度及流程..............................................6

5、新生儿科住院须知..............................................................6

6、婴儿氧舱管理制度..............................................................7

7、婴儿氧舱工作制度..............................................................7

8、婴儿洗澡间工作制度..........................................................8

9、治疗室工作制度..............................................................8

10、配奶间工作制度..............................................................8

11、健康教育制度................................................................9

12、仪器保管制度.................................................................10

13、财产管理制度.................................................................10

第二章行政管理制度

1、新生儿科会议制度............................................................10

2、新生儿科请示报告制度........................................................11

3、紧急情况报告制度............................................................11

第三章质量管理制度

1、首诊医师负责制（见核心制度）................................................12

2、三级医师查房制度（见核心制度）..............................................12

3、分级护理制度（见核心制度）..................................................12

4、疑难危重病例讨论制度（见核心制度）..........................................12

5、死亡病例讨论制度（见核心制度）..............................................12

6、危重病人抢救制度（见核心制度）..............................................12

7、会诊制度（见核心制度）......................................................12

8、手术分级管理制度（见核心制度）..............................................12

9、术前讨论制度（见核心制度）..................................................12

10、查对制度（见核心制度）..................................................12

11、病历书写规范及管理制度（见核心制度）.....................................12

12、值班交接班制度（见核心制度）..............................................12

13、手术安全核查制度（见核心制度）............................................12

14、临床用血审核制度（见核心制度）............................................12

15、新技术新业务准入管理制度（见核心制度）...................................12

16、新生儿科消毒隔离制度......................................................12

17、母婴同室医院感染管理制度..................................................14

18、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理.............................14

19、配奶间消毒隔离制度........................................................15

20、传染病疫情报告及奖罚制度..................................................16

21、医嘱制度...................................................................18

22、关于邀请院外专家会诊的制度................................................18

23、母婴同室新生儿科医师查房制度..............................................19

24、围产儿死亡登记报告制度....................................................20

25、围产儿死亡讨论制度........................................................20

26、差错事故登记报告处理制度..................................................20

27、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度.........................................21

28、科室医疗纠纷医疗事故处理办法.........................................22

附1、科室紧急封存患者病历及反应标本的程序.................................22

附2、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施...................................22

附3、科室医疗投诉及纠纷的处理程序...........................................23

29、患者投诉管理制度..........................................................23

30、医患沟通制度..............................................................24

31、科室医疗质量管理与持续改进方案............................................25

32、医疗质量管理制度..........................................................28

33、护理质量管理制度........................................................28

34、护理安全管理制度..........................................................28

35、质量管理督办制度......................................................28

36、病历书写制度..............................................................31

37、科室病历检查管理规定.....................................................33

38、护理文件管理制度..........................................................35

39、处方管理制度..............................................................36

40、科室处方定期评价制度......................................................37

41、科室抗菌药物临床应用管理规定.............................................37

42、科室临床合理用药监控公示通报制度.........................................37

43、科室临床安全用药制度......................................................40

44、药物不良反应监测报告制度.................................................41

45、给药制度..................................................................42

46、用药后过程的观察制度......................................................43

47、药物不良及输血反应质量控制流程.........................................43

48、关于送检各种临床标本的规定...............................................44

49、科室临床微生物标本送检及细菌培养制度.....................................45

50、科室临床输血管理规范......................................................45

51、临床输血用血制度..........................................................51

第四章人员管理制度

1、科室实习、进修人员管理制度................................................52

2、科室轮转医师、实习医师管理规定............................................53

3、科室进修工作制度..........................................................54

4、科室实习工作制度..........................................................54

5、科室人员紧急替代制度......................................................55

6、护理人员培训管理制度......................................................55

7、护理人员考核制度..........................................................56

第五章学习、培训及新业务开展制度

1、新生儿科继续教育制度......................................................56

2、三基培训制度..............................................................56

3、科室新技术、新业务管理制度................................................57

4、科室新技术、新业务集体讨论制度...........................................57

5、住院医师规范化培训实施细则................................................58

第一章病区管理制度

1、NICU工作制度

1、NICU必须保持室温在22〜24℃左右，湿度在55〜65%,阳光充

足，清洁整齐，有良好的通风换气条件。

2、工作人员必须无传染病，全体工作人员每三个月做一次咽拭子细

菌培养，带菌者未治愈不得入内，非本室工作人员严禁入内，NICU

谢绝参观，家属在规定的时间，且患儿病情相对稳定，穿戴一次性参

观衣、帽、鞋套方可入世探视。

3、工作人员入室前应穿好室内工作衣，更换专用鞋，每次护理婴儿

前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶头、奶瓶、奶罩、婴儿用过的尿布、被服、新生

儿衣服及其它用物均应各自分开，用后立即洗净并煮沸、消毒方可再

用。新生儿出院后床位要进行消毒处理。

5、室内每日清洁一次，紫外线空气消毒一次，每周大清洁整顿一次,

勤更换床单、被服。

6、早产儿及病儿分开居住，新生儿患传染病或有感染可疑时，必须

隔离治疗。

7、值班人员应随时观察和护理婴儿，不得擅离NICU,发现新生儿有

脐带出血、面色苍白、发绡及其他异常情况时，应立即予以处理并报

告上级医师。

8、NICU室内的器械、物品等均应固定专用。

9、婴儿手腕上应系上注明母亲姓名，婴儿性别，体重的标志，婴儿

出院时要认真查对母亲姓名和婴儿性别。

10、每次交接班除书面报告外，还要巡视新生儿，逐一口头交班。病

危新生儿交班本上要书写清楚，并讲特殊病情记入护理记录栏。一切

用品在下班前整理齐备交给下一班。

2、NICU管理制度

1、监护室所有的物品、仪器设备需建账数目明确，价值在500元以

上的仪器设备建立档案，并设专人管理。

2、建立仪器使用登记本，以便总结，统计及维修通知本便于督促。

3、监护室建立书面明文岗位责任制，仪器使用操作规程及工作制度,

便于工作人员操作遵守执行。

4、监护室一切仪器设备，物品存放固定地点，任何人不得随意调换,

用完后必须物归原处。

5、凡监护室所有仪器、设备，用完后应立即做好清洁消毒工作，擦

干后放回指定地点。

6、遇有损坏，或出故障的仪器设备应立即通知设备科维修，并报告

科护士长在设备档案填写登记。

7、监护室护士除监护病人外，负责本室各类物品保管、维修、清洁、

消毒及药品、物品补充。

3、新生儿科普通病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。

2、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协

助做好家属及患儿生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。床上床下无杂物、窗明几净,

避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护

士长同意，不得任意搬动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫

一次。

6、医务人员必须穿工作服、帽、护士穿护士鞋。着装整洁，必要时

戴口罩。病房内不准吸烟。

7、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点收回。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建

立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人

员调动时，要办好交接手续。

9、定期召开家属座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话,

病人不得离开病房。

4、入产房、手术室出生监护制度及流程

1、所有高危儿均要进行出生监护，由高年住院及以上医师担任。

2、接到产科或手术室通知后10分钟内赶到现场，了解高危因素并准

备好复苏器械及药物。复苏器械要求按顺序摆放，方便易取，喉镜要

用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生儿复苏流程对新生儿做出判断并采取相应措施。

4、出生监护完毕后按病历书写规范做好相关记录，有特殊情况者需

向患儿直系亲属交待病情。

5、需要转入新生儿病区的由监护医师全程陪护，并提前电话通知病

房准备好需要的器械。

6、住院证由监护医师开立。

7、监护过程要求态度严谨，冷静细致，严禁嬉笑喧哗。

8、监护过程中要遵守手术室和查房管理制度，做好消毒隔离。

9、遇疑难危重及特殊情况要及时向上级医师或科主任汇报。

5、新生儿科住院须知

1、由于新生儿的解剖生理功能不成熟，容易出现各种疾患，为了预

防交叉感染，本科实行全无陪制度。患儿入住我科后即由我科护士

24小时治疗护理，不需家属陪护，不能探视。

2、患儿家属在办理入院手续时，应留下直系亲属（患儿父母）的姓

名、详细地址、24小时市内联系电话方可离院。以便在患儿病情变

化或需特

3、患儿家属在办理入院手续时应在护士发给的襁褓卡上签字并注明

与患儿关系，此襁褓卡应保留至患儿出院，以作为直系家属询问病情、

出院时的凭证。

4、询问病情（非探视）时间为每天下午3：00-5：00,其他时间为

治疗时间，请家属配合。

5、由于我院是根据电脑指令取药，欠款时药品无法取出，各项检查

也无法进行，请于每天询问病情时查询自己的详单及余额，应保证余

额大于500元，以保证患儿检查、用药的顺利进行。在接到催款通知

后，及时补交住院费，由于诊疗费不到位而延误诊疗导致不良后果，

医院不承担责任。

6、医疗安全关系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通过仔细筛选，并经过严格的检测及消毒措施，确保洁净、安

全，受到了患者的普遍欢迎。

7、已详细阅读以上内容，对护士的解释表示清楚和理解，经考虑让

孩子住入新生儿科治疗，并配合病区各项管理规定。

6、婴儿氧舱管理制度

1、婴儿氧舱禁火，放置处不能靠近热源烘烤，同时应准备灭火设备。

2、干燥季节治疗时，送氧管道应通过无菌湿化瓶以保持舱内湿度达

70%o

3、氧舱的使用环境温度为20℃-26℃

4、婴儿氧舱禁油，不能用含油的压缩空气加压，接头、螺纹、钱链

处不得加油润滑。

5、婴儿氧舱工作区域附近禁止吸烟，排气管引至室外并远离火种。

7、婴儿氧舱工作制度

1、操舱医务人员必须经过专业培训合格才能上岗。上岗时必须思想

集中，坚守岗位，认真负责。

2、注意防火，严禁烟火、易燃、易爆物品入室，舱内不得带入任何

电热元件和可导致静电火花的材料以及玩具。工作人员应会使用灭火

器。

3、严格遵守操作规程和劳动纪律，操作前检查电路、气路开关，操

作时观察氧舱运作情况及婴儿反应，结束时关闭电、气阀门，并作好

记录。

4、定期检修机器，检测仪表，核正压力容器及安全阀门，不得带故

障运行。

8、婴儿洗澡间工作制度

1、保持室内清洁，随时清理。每日擦拭台面、地面两次，空气消毒

两次，每周彻底清理一次，每月气溶胶消毒并作细菌培养一次。

2、严格控制室温(28-30℃)和水温(38-40℃),达到要求后方可操

作。

3、洗澡前后严格查对婴儿床头卡、襁褓卡、腕条查对无误后方可进

行操作。

4、洗澡时一名护士一次只允许对一名婴儿进行操作。

5、洗澡时动作要轻柔洗澡水不可直接接触患儿身体，以免烫伤，工

作人员严格按照洗澡动作要求进行操作。

6、严格执行消毒隔离制度，一婴一用一洗一消毒，绝不允许交叉重

叠使用。

7、操作完毕及时物归原处、整理室内卫生，继续打开换气扇及浴霸

30分钟，对室内台面及地面进行烘干，保持室内清洁干燥。

9、治疗室工作制度

1、保持治疗室室内清洁，使用专用清洁用具，每天用消毒水拖地一

次，每周用紫外线空气消毒一次，保持室内空气清洁。

2、做各种治疗时严格三查（备药前查、备药中查、备药后查），七

对（床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间和用法）。

3、每做完一项治疗和处置，要及时清理。各种医疗用具使用后均应

清洁消毒。

4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。无菌物品和非无菌物

品分开放置，并定期检查。器械物品放在固定位置，每月清点一次物

品O

5、严格执行无菌操作技术，医务人员进入治疗室必须穿工作服、戴

口罩、帽子。无菌物品每月两次高压灭菌。对无菌用品必须注明灭菌

日期。超过14天者，重新灭菌。

6、使用过的注射器等一次性医疗用品应放入专用的垃圾桶内，由医

疗垃圾回收站回收处理，严禁放入生活垃圾桶内。

10、配奶间工作制度

1、保持室内空气清新与流通，每天开窗通风2-3次，每次15-30

分钟。室内温度24℃-26℃,相对湿度55%-65%°每天采用紫外线空

气消毒。所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消

毒。

2、非工作人员不得进入配奶间。进入配奶间需换工作服并洗手，穿

上专用围裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清洁一次，配奶操作台每次配

奶完毕及时清洁，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭消毒。保存

奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。

4、奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。开启后注明启用时间，

密闭保存，保存时间按照说明书要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶

粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒

1）洗手。

2）取下奶嘴，将剩余奶液倒净。

3）在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，使用适量洗涤剂清洗奶嘴奶瓶及

配奶容器，以祛除油渍，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4）流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干净后煮沸30分钟（时间从水沸算起），沥干水分，再

放入消毒碗柜中臭氧消毒30分钟。消毒碗柜中保存备用，不超过24

小时一；奶瓶、配奶容器送供应室压力蒸汽灭菌。

6、每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁消毒。

7、感染性患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。

（A）每日工作结束后对操作台面及地面进行清洁、消毒。

11、健康教育制度

1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及

健康教育。

2.健康教育方式

⑴个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮

食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇

幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家

庭情况和生活条件做具体指导。

⑵集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。

采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

⑶文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、

诗歌等形式进行。

3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

(1)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识

宣传。

⑵住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫

生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表

中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

12、仪器保管制度

1.对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，

做到无丢失、无损伤、无锈蚀。

2.对贵重仪器需有操作说明置于仪器上，严格按照操作规程进行操

作，避免对仪器的损害。

3.每日检查仪器使用状态，发现问题及时上报、处理。

4.对急诊科所有仪器原则上一律不外借，特殊情况须经医务科批准。

5.仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，并及时进行清洁、消毒,

及时安装调试，以备急用。

6.各类仪器定位放置。保养要做到五防：防潮、防震、防热、防尘、

防腐，定期上油，对腐蚀性溶液粘附在机器上应立即擦拭干净。

13、财产管理制度

1.急诊科财产由科主任、护士长管理。护士长负责保管、领取、包换、

建立账目，定期检查清点，做好账物相符。

2.掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意霉烂、虫蛀，并

提高使用率。

3.任何财产不得私自拿出、外借，特殊情况外借须登记，经手人签名，

贵重物品须经科领导同意后方可借出。

4.凡因工作不负责任导致财产物品丢失损坏者，按医院赔偿制度处

理。

第二章行政管理制度

1、新生儿科会议制度

（一）科交班会：

由科主任、护士长或病房负责医师主持，全病房工作人员参加。

每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医

疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日或近期工作。每

周一7：50分开始交班，门诊、病区所有医护人员均按时参加晨会，

除日常交班内容外，传达院周会精神。

（二）科务会：每月第一个周三上午10时举行，由科主任主持，全

部工作人员参加，总结一月来工作中存在的问题，并提出整改方案，

由质控小组监督执行并将结果汇报给科主任。逢重大事件需邀请二级

科主任及医务部参加。

（三）工休座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，家属代表参加。我科一般每月举

行一次，听取并征求住院病员及家属的意见，改进服务，增进理解。

重要问题及时向主管部门汇报，妥善处理。

2、新生儿科请示报告制度

为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况,

使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及

时向院领导或有关部门请示报告：

1、科室门诊、病区内所发生的重大事项，当班工作人员应及时向当

班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接

报科主任；

2、如遇疾病流行必须动员全科、全院力量抢救的病员时，值班医师

必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务部及主管院长

报告；

3、科室新疗法、新技术首次临床应用时.；负责医师应将上述工作的

准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告，科主任向医务部主任

报告，由医务部转报主管院长批准；

4、急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任

向医务部主任报告，必要时报告院领导；

5、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药

品，逐级报告科主任、护士长并应及时向主管部门报告，并逐级向主

管院长报告；

6、重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告；

7、增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时或科室新制定制度

时须报院办公室或医务部批准；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务、参加

院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。

科室主任、部长须报院领导；

9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。重

大问题及时转报院领导；

10、科主任、护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报

告。

3、紧急情况报告制度

如遇突发公共卫生事件、患者自杀、遇暴徒等紧急情况，当值一

线医师及上级医师应立即报告科主任，也可上报医院总值班。

报告范围：上述事件发生后，报告方式为逐级上报。即当值医护

人员报当值上级医师，上级医师报科主任，同时也可报医院总值班，

由院总值班负责报院长及有关部门。

第三章质量管理制度

1、首诊医师负责制（见核心制度）

2、三级医师查房制度（见核心制度）

3、分级护理制度（见核心制度）

4、疑难危重病例讨论制度（见核心制度）

5、死亡病例讨论制度（见核心制度）

6、危重病人抢救制度（见核心制度）

7、会诊制度（见核心制度）

8、手术分级管理制度（见核心制度）

9、术前讨论制度（见核心制度）

10、查对制度（见核心制度）

11、病历书写规范及管理制度（见核心制度）

12、值班交接班制度（见核心制度）

13、手术安全核查制度（见核心制度）

14、临床用血审核制度（见核心制度）

15、新技术新业务准入管理制度（见核心制度）

16、新生儿科消毒隔离制度

一、室内布局室内布局合理，院内、院外新生儿分室收治；院外新

生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有适

度间距;感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同

类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患

儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护

用品，落实相关的消毒隔离措施。

二、空气

1、室内温度保持在22-24℃,湿度保持在55-65℃,每天上、下

午开窗通风各1次，每次30分钟。

2、监护室内按规定使用紫外线动态空气消毒仪，每天检查消毒

仪的使用状况，定期对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。

3、治疗室、配奶间每天一次进行紫外线空气消毒，每次60分钟。

4、中央空调的进、出风口应定时清洗、消毒，以避免空气污染。

三、环境和物品表面

1、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染时随时擦拭。

3、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听

诊器、血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，

如仪器按钮、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床单元：新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次,

如有污染及时清洁，患儿因出院、转科（院）、死亡等离开以后，应及

时对床单元使用500mg/L（l：100）含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消

毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净。

5、新生儿使用的毛巾、衣物等，一用一换，清洗干燥以后压力

蒸汽灭菌备用；床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，

污染时随时更换。

6、其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，

每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、电脑键盘、鼠标等，

定时使用75%酒精擦拭消毒。

7、清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，拖把应区分

院内监护室、院外监护室、治疗室、配奶间、办公室、卫生间等，并

有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有

明显污染时，使用清水擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用

1000mg/L（l：50）含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感

染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

8、每月组织科室人员彻底卫生清洁一次。

四、人员管理

1、医务人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时

更换;室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生、护士、工勤

人员和进修、实习人员，应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生

制度，室内应合理放置方便使用的快速手消毒剂。

2、限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性

疾病，探视者进入室内应按规定更衣、换鞋，接触新生儿之前医务人

员应指导探视者做好手卫生。

3、与工作无关人员谢绝进入新生儿监护中心，如有发热、腹泻

等相关症状的工作人员也谢绝进入，进入新生儿监护中心的工作人员

应按规定更衣、换鞋，并清洗双手。

五、其他

1、新生儿监护中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础

上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。

2、配奶间的管理应严格执行配奶间管理制度。

3、制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执

行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼

吸机管道及配奶间内物品进行细菌污染情况监测。

5、若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻等）的患

儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。

17、母婴同室医院感染管理制度

1、母婴一方有感染性疾病时一，患病母婴均应与其他正常母婴隔离。

产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、指导产妇哺乳前洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔

离婴儿用具单独使用、消毒。

3、接触新生儿前，必须洗手或手消毒。患有皮肤、化脓及其它传染

性疾病的工作人员，应暂时停止与新生儿接触。

4、母婴同室每日上、下午各开窗通风至少一次，每次15—30分钟，

注意产妇及新生儿的保暖，每日进行室内空气消毒，使用紫外线时注

意遮蔽母婴，防止灼伤。

5、婴儿用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用一消

毒，所有被褥衣物应经过消毒处理后一婴一用，避免交叉感染。

6、母婴出院后其床单、保温箱等应彻底清洁、消毒。

7、病床每天湿式清扫，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭不少

于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干备用，有污染时随时清洁消

毒。

8、护理新生儿时，应先护理正常新生儿，再护理隔离新生生儿。

9、严格限制探视人员，在感染性疾病流行期间，更应控制陪护及探

视人员数量。

10、新生儿洗澡时，应采取有效措施，防止交叉感染。

18、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理

一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻

近，相对独立，便于管理。

1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之

间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品

存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、

办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、

车辆转换处。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水

系统，便于清洗和消毒。

3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或

疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理

和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次

性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；

房间应严格进行终末消毒处理。

二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴

儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5Tm2。

1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正

常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消

毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品

等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格

执行分组护理的隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停

止与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触

婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿

重症监护室（NICU）＞隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严

格管理。

1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员

入室前应严格洗手、消毒、更衣。

2、每张床位占地面积不少于3nA床间距不少于90cm,

NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

19、配奶间消毒隔离制度

一、物品的清洁消毒要求

1、奶瓶：清洗干净后每天一次高压灭菌，灭菌后奶瓶及时

规范地放置于存放柜中，以防污染；当天使用的奶瓶清洗干净后

可经消毒柜消毒备用，消毒灭菌后的奶瓶超过24小时应重新灭

菌。

2、奶头：每次使用后清洗干净，然后进行煮沸消毒，煮沸

时间应从水沸后开始计时，不得少于15分钟，24小时更换，

盛放奶头的容器也应每次使用后消毒备用。

3、配奶杯：每天一次高压灭菌，每次配制使用后可以在消

毒柜消毒，干燥保存备用。

4、开水：配奶用开水应保证使用烧开的水。

5、配制后奶液：应尽量做到现配现喂，配制多余的奶液应

存放于加盖的广口瓶内冷藏保存，存放时间最长不能超过24小

时。

6、外送的母奶：暂时不喂时应放入冰箱冷藏，存放时间最

长不能超过24小时，喂哺前应规范实施巴氏消毒（55-65℃,30

分钟）。

二、环境及物体表面清洁消毒要求

1、每天一次清洁冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱

及配奶操作台，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及时擦拭。

2、巴氏消毒箱应每天清洁并更换水，若有污染时及时清洗消毒,

水温应保持在55-65℃之间。

3、每天一次对配奶间进行紫外线空气消毒，每次60分钟。

三、工作人员要求：配奶工作由护士负责完成，进入配奶间配奶前应

戴口罩并规范清洗双手，配奶过程中疑有手污染时应及时清洗双手，

配奶时应遵守无菌操作规程，配奶后做好一手清工作，保持配奶间清

洁干燥。

四、每月一次对配奶间的空气、奶瓶、奶头、配制后奶液及操作台物

体表面等进行细菌污染情况监测，发现问题及时查找原因并落实相应

的措施。

20、传染病疫情报告及奖罚制度

为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和

质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民

共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际制定本

制度。

1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均

为责任报告人。

2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的

人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时报医院传染病疫情报告

室。

3、报告病种：

甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2种）

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊

髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、

流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、

伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、

猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

（25种）

丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血

性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝

虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的其他感

染性腹泻病。（9+1种）

卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。

4、由传染病疫情报告室负责全院传染病的收集、审核、上报、订

正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。

5、责任报告人在执行职务的过程中发现甲类传染病及乙类传染病

的肺炭疽、传染性非典型性肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流

感和艾滋病病人或疑似病人或病原携带者，或发现其他传染病和不明

原因疾病暴发时，责任报告人要以最快的方式向我院传染病管理科报

告（医学检验人员发现上述传染病要在第一时间内报告疫情所属临床

科室、传染病管理科和疫情报告室），晚、夜班向院总值班报告，同

时填写《传染病报告卡》报疫情报告室。传染病管理科接到报告后立

即向主管院领导报告，同时于2小时内向娄星区疾控中心报告，并按

照流程上报或网络直报。责任报告人发现其它乙类、丙类传染病病人、

疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾

的病原携带者在诊断后，应认真填写《传染病报告卡》及时报疫情报

告室。疫情报告员应于发现疫情后24小时内通过网络直报。其他符

合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。

6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日

志，肺结核门诊设立肺结核门诊日志，对各类传染病予以详细登记，

并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄、传染

病病例信息登记本，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照

规定及时上报。实验室对所有传染病的检查结果都应及时进行详细登

记。

7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订

正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染

病，应及时补报。

8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹

清楚。

9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫

情。否则按医院相关规定处理，情节严重者暂停执业活动并吊销执业

证书。

10、奖罚措施：对传染病漏报直接责任人处以100元罚款，对传

染病迟报直接责任人处以50元罚款，对传染病报告卡填写漏项缺项

的直接责任人处以50元罚款。

21、医嘱制度

1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红

笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按

时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清

后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，

护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作

风。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组

织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别

转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记

录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救

危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要

处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

22、关于邀请院外专家会诊的制度

1、邀请院外会诊是医院医疗管理的重要内容，科室邀请院外会诊应

在医务部统一协调和安排下有序进行。由科主任负责邀请院外专家会

诊工作。

2、邀请院外会诊主要协调解决以下问题：

1）疑难、危、重症病例的处理；

2）特殊或重大手术；

3）医院开展新技术、新业务；

4）其他特殊情况。

3、邀请外院专家会诊需具备以下条件：

1）必须是在正规的三级甲等医院、附属教学医院工作，特殊情况例

外；

2）有执业医师资格、副主任医师以上职称，特殊情况列外；

3）在相关专业内有技术优势，责任心强，无重大事故或不良记录。

4、会诊程序：

1）写明会诊目的、病人的经济支付能力、病人知情情况、邀请单位

专家简要情况等，医务部同意，医院领导批准；原则上由医务部与邀

请单位医务部联系后，科室与会诊专家办理相关手续。特殊情况应由

科室通知医务部并办理相关手续。如遇特殊情况需要会诊或手术，来

不及申请，可直接电话向院长请示汇报，待会诊、手术结束后补办相

关手续。任何科室和个人不能私自邀请院外会诊。病人私自邀请院外

专家来院会诊医院不予以认可。

2）接诊程序：邀请院外或外地专家来院会诊报请医务部、院长批准

后，由科室按照医院规定统一安排食宿、接送工作，交通问题由院办

负责协助。重大会诊由医院统一安排。

3）院外会诊专家所携带的一次性器械和药品应出据正规发票，由医

院相关部门按规定的要求办理。付款无发票者由邀请科室三人（科主

任、护士长、管床医生）签字证明，病人认可，医院不承担费用。

5、邀请院外专家会诊应严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规

定》。会诊病人涉及医疗纠纷时由医院解决，会诊医生配合，对方医

院协助。

23、母婴同室新生儿科医师查房制度

1、新生儿科住院医师每天上午查房一次。

2、主治医师对母婴同室新生儿的诊治全面负责、带领住院医师查房

每周两次，重点新生儿随时检查。

3、上级医师查房时，做好准备并报告病历。

4、遇到疑难问题，及时向科主任汇报，及时邀请会诊。

5、高危妊娠，病理产儿，新生儿科医师必须进产房、手术室参与和

组织对新生儿接生和抢救工作。

24、围产儿死亡登记报告制度

1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重N1000克）至出

生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不

包括计划外引产。

2、发生围产儿死亡的医院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，

于每月5日前报市妇幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在社区卫生服务中心（站）

负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。

4、统计以上年10月1日一当年9月30日为一个统计年度。

5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过

医院、市级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。

25、围产儿死亡讨论制度

1、对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在1个

月内填报《围产儿死亡报告卡》。

2、院内死亡的每一例围产儿在2周内进行死亡讨论，明确诊断。

3、建立围产儿死亡讨论记录本，管理办法同孕产妇死亡讨论记录

本。

4、完整、及时填写《死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本》。

26、差错事故登记报告处理制度

1、科室建立差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士

长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及

时、准确，并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当

事人应立即向科室主任报告。科室主任应及时向医务部或护理部报

告。发生严重差错或事故后，应立即组织抢救，并报告医务部、院领

导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差

错登记表或医疗事故登记表。

3、差错事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现,

要根据情节轻重予以严肃处理。

4、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，

应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、

丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

5、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何

人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性措施。

6、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止

和避免医疗差错、事故的发生。

27、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故

要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来

改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应

的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因

及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材

料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2

天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，

查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提

交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员

进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指

使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避

重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人

参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、

事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致

的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映

到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者

有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避

免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、

原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，

对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

28、科室医疗纠纷医疗事故处理办法

附1、科室紧急封存患者病历及反应标本的程序

1、关于封存患者病历前的准备程序

(1)当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房

要保管好病历，以免丢失。

(2)及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况等进行记录。

(3)备齐所有有关患者的病历资料。

(4)迅速与科领导，医务部(晚间及节假日与院总值班)联系。

2、关于封存患者病历的程序

根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程

序：

(1)发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人提出封存病历

申请。

(2)科室向医务部(晚间及节假日向院总值班)报告。

(3)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。

3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序

根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良

反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：

(1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，

发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名

称、给药途径等。

(2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，

科室应向医务部（晚间及节假日向院总值班）报告，同时由护士长

报告护理部。

（3）科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况

下，对现场实物进行封存。

（4）封存标本需在封口处加盖医务部图章，同时注明封存日期

和时间。

（5）封存标本由医务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，

次日或节假日后移交医务部。

（6）疑似输血引起不良后果的，科室要对血液立即进行封存保

留，并向医务部汇报，同时通知医院血库。

附2、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施

1、严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，

全面提高医疗服务质量及个人业务素质。

2、加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。

3、加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增

强职业忧患意识。

4、加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”

的服务宗旨。

5、严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节，“纠纷高发

人群”的关注；提高与家属沟通的能力和技巧，对家属提出的问题

要解答清楚，不留死角。

6、定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找

不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。

附3、科室医疗投诉及纠纷的处理程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告。

2、发生医疗问题所致的纠纷，，科室迅速采取积极有效的处

理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷

家属，认真听取家属的意见，针对家属的意见解释有关问题，如

果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议家属

按法定程序进行医疗鉴定。科室在1周内备齐所需病案摘要，原

始病案，，有关资料及科室意见。

4、科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

5、家属向法院起诉后，科室指定专人和律师代表医院出庭，

必要时职能部门陪同。

29、患者投诉管理制度

1.护理部主任负责组织或协助有关部门处理患者对护理服务过程中

出现严重事件的投诉或纠纷。

2.护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者的较大和重

大投诉和纠纷及时向科主任、护理部汇报。

.3.各级护理人员通过与患者接触的各种渠道不定时收集患者对服务

的意见。

4.投诉、纠纷的接收：

(1)对护理服务方面的投诉或纠纷，无论何时及采取何种方式(如

信电话、面谈等)先由被投诉科室接受，并登记；如投诉不属于护理

方面，则由接受部门及时将投诉提交责任部门。

(2)护理部和护理单元按医疗质量综合考评标准要求，定期发放回

收《住院患者对护理工作满意度调查表》，并对表中的反馈信息进行

统计分析登记处理。

(3)护士长定时征求病员意见，以了解患者、家属在住院期间对病

区工作的意见。

5.投诉纠纷的处理：

一般性问题直接有护士长调查处理：较严重问题被投诉科科室的

护士长及时根据投诉内容进行调查处理：严重问题和涉及多个部门和

科室问题，护理部主任协助医院相关科室调查处理，以上均采取纠正

和预防措施。

6.投诉、纠纷的反馈：

(1)对一般性问题投诉能答复的尽量当面明确答复，不能当面答复

的在正常情况下经调查后尽早反馈。书面反馈应将处理意见寄回或交

给投诉者。口头反馈记录反馈时间及投诉者对处理结果的意见。

(2)对严重问题投诉或涉及多个部门科室，由护理部、科主任、院

方负责反馈。

7.与投诉者交流：

护理部、护士长应主动与投诉者及纠纷者沟通，听取其对处理

结果反馈意见。各病区每月一次的病员座谈会可将上次会议涉及问题

进行解释、反馈，直接患者满意。并将反馈内容记入病员座谈会记录。

30、医患沟通制度

随着社会文明进步，构建和谐有友好的医患关系已成为彰示现代

医院管理和提升医院服务质量必须的重要举措。它不仅能够融洽医患

关系，消除患者疑惧心理与听取意见，改进工作，更是防范医患纠纷

的重要方法。为此，特制定制度如下：

1.医护人员必须耐心、仔细地听取病员及家属的病情反映，并清楚掌

握病员病情的一切相关因素。

2.医务人员必须及时亲切地回答并处理病员病情问题。

3.医务人员必须主动告知病员病情预后和可能发生的合并症以及重

要治疗措施（含药物等）的利弊关系。

4.医务人员必须尊重病员的知情同意等就医权利并履行相应的文书

手续。

5.主治医师、主管技师必须掌握本组、本科及本病区病员详细情况并

督导或实施与病员的每日沟通。

6.科室值班人员要清楚掌握全科病员基本情况，随时正确处置特殊情

况，必要时及时请示上级医师。

7.科主任必须随时清楚掌握全科危重复杂病员情况，亲自与危重、复

杂病员或家属充分沟通。

8.医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、

经济及民俗背景。

9.医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规

范。

10.医务人员必须努力学习，拓宽自己的心理学、人际关系学等理论

知识范围，在实践中提高医患沟通能力与水平。

11.