胃癌全胃切除术后患者的营养支持

胃癌全胃切除术后患者的营养支持

1234胃癌的概念胃癌的手术方式肠外营养及护理Whatwhyhow肠内营养及护理胃癌

最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居首位，在恶性肿瘤导致死亡人数中位居第二（仅次于肺癌），好发年龄在50岁以上

概念

Concept

胃癌的分型

胃癌发展所处阶段早期胃癌（局限于黏膜或黏膜下层）进展期胃癌（侵入胃壁基层为中期病变达到或超过浆膜下层向外浸润或有转移为晚期）组织学分型腺癌鳞癌小细胞癌未分化癌

胃癌的临床表现症状早期胃癌多无明显症状，部分病人可有消化道症状，无特异性

胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状

贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性梗噎感

幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便

胃癌的临床表现体征早期无明显体征，仅可有上腹部深压不适或疼痛晚期可及上腹部肿块若出现远处转移可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等

胃癌的处理原则非手术治疗化疗手术治疗内镜黏膜下剥离术（EMR）内镜黏膜下层剥离术（ESD）根治性手术胃大部切除术BillrothⅠ式胃空肠吻合BillrothⅡ式胃空肠吻合Roux-e-Y胃空肠吻合根治性全胃切除术食管空肠Roux-en-Y吻合扩大的胃癌根治术适用于胃癌侵犯邻近组织或器官姑息性手术分解代谢增强消化道重建肿瘤消耗创伤大营养不良肠外营养是经静脉途径提供营养素的营养支持方式

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）适应症：需要营养支持但又不能或又不宜接受肠内营养的病人(预计1周以上不能进食；因胃肠功能障碍、不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量)

术后营养支持——肠外营养

术后营养支持——肠外营养肠外营养制剂葡萄糖（总热量的50%）脂肪乳剂（总热量的30%-40%）复方氨基酸（肠外营养的唯一氮源）电解质维生素微量元素

术后营养支持——肠外营养高浓度葡萄糖渗透压大，不宜从外周静脉输入应激状态利用率降低，过快或过量可导致糖代谢紊乱，强调糖和脂肪双能量来源糖尿病和手术创伤致应激性高血糖须补充外源性胰岛素输注注意事项

术后营养支持——肠外营养输注途径经外周静脉肠外营养支持（PPN）——适用于肠外营养时间<2周经中心静脉肠外营养支持（CPN）——适用于肠外营养时间>10天、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高输注方式全营养混合液单瓶输注（不利于营养素的吸收）

术后营养支持——肠外营养TNA输注优点营养成分搭配合理，降低代谢并发症混合后降低高浓度葡萄糖渗透压和刺激性避免脂肪乳输注过快简化输注步骤减少污染和空气栓塞机会

术后营养支持——肠外营养合理输注已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液已有电解质紊乱者，先予纠正输注速度<200ml/h根据24h出入量合理补液定期检测评价最初3天每日监测电解质，血糖，3日后视情况每周测1-2次血清白蛋白、前白蛋白等营养指标及肝肾功能每1-2周测定1次并发症的护理置管相关并发症感染糖代谢紊乱血栓性静脉炎肝功能异常护理措施

置管相关并发症原因：与静脉插管和留置有关表现：患者出现气胸，血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞护理：①掌握静脉导管留技术，遵循静脉治疗临床实指南规范②妥善固定每班查看③严格遵守操作流程，防止空气进入血液④用药前、后采用脉冲式冲管，不可强行推注通管⑤输注结束采用脉冲式正压封管技术感染原因：与输入液污染、插管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于导管有关。表现:病人发热、寒战，局部穿刺部位红肿、渗出等护理:①管道维护:每周至少1次消毒置管处皮肤，更换透明敷贴并注明时间，有异常时及时消毒和更换。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。②规范配制和使用全肠外营养混合液;营养液现配现用，24小时内输完，暂时不用者保存于4℃冰箱内，取出置室温下复温后再输。③处理:怀疑出现导管性脓毒症者，应做营养液细菌培养及血培养；更换输液袋及输液管;观察8小时后仍不退热者，拔除静脉导管，导管尖端送培养;24小时后仍不热者，遵医属用抗生素。2.肠源性感染:与长期全肠外营养时肠道缺少食物刺而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠膜菱缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。因此，当病人胃肠功能恢复，应尽早开始肠内营养。1.导管性脓毒症糖代谢紊乱高血糖和高渗性非性昏迷:较常见，血糖浓度>40mmol/L可致高渗性非性昏迷原因:与外科应激病人对葡萄糖的耐受力及利用率降低、输入葡萄糖浓度过高、速度过快有关表现:病人出现血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质素乱和神志改变等护理预防:葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg・min)处理：停止输注葡萄糖液或含大量糖的营养液;静脉输注低渗或等渗盐水纠正高渗环境，加适量胰岛素以降低血糖，但应避免血浆渗透压下降过快引发急性脑水肿糖代谢紊乱低血糖:因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液，此类并发症已少见原因:1.外源性胰岛素用量过大2.高浓度葡萄糖输入促使机体持续释放胰岛素，若突然停止输注葡萄糖后可出现低血糖表现:病人出现脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克护理:一旦发生应协助医师处理，推注或输注葡萄糖溶液。肠外营养并发症血栓性静脉炎多发生于经周围静脉肠外营养支持原因:①化学性损伤:静脉管径细小时，血流缓慢，输入的高渗营养液不能得到有效稀释，导致血管内皮受损②机械性损伤:静脉穿刺针或留置的导管对血管壁的摩擦刺激引起损伤表现:局部红肿，疼痛，可触及痛性索状硬条或串珠样结节护理:一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐渐消退肠外营养并发症肝功能异常原因:葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，必需脂肪酸缺乏、长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗，肠黏膜屏障功能降低、内毒素移位等表现:病人出现转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等护理:肠内营养是预防和治疗肝脏损伤最有效的措施肠内营养（EnteralNutrition），简称为EN，指通过胃肠道为身体代谢提供所需要的营养物质和其他类型的营养素的一种营养支持方式。

概念Concept202113

52

2023202520222024减少住院期间营养费用

促进胃肠道功能的恢复，缩短住院时间

减少术后并发症方便，费用低保持肠粘膜的结构和屏障功能的完整

促进机体恢复对机体免疫功能影响小肠内营养的优点

Advantage4要素型：以蛋白水解产物（或氨基酸）为主非要素型：以整蛋白为主疾病特异型：糖尿病（如瑞代）、肺病、肿瘤（如瑞能）

组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要肠内营养制剂

肠内营养输注途径

鼻胃管或鼻肠管简单易行，使用最多适用于短期（<2-3W）营养支持胃及空肠造瘘管适用于长期营养支持长期

内镜外科手术

胃管

十二指肠空肠管

胃造口

十二指肠空肠空肠造口

需要肠内营养支持短期经皮置管

经口鼻途径的选择

常见并发症

机械性并发症:喂养管堵塞、移位、鼻部压疮胃肠道并发症：恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻，便秘，肠痉挛，倾倒综合征代谢性并发症：高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠）感染性并发症：吸入性肺炎，管饲污染，造口旁皮肤感染选择管径适宜的喂养管:管径越粗,对食管下端括约肌的扩张作用越大发生胃内容物反流的机会也越大妥善固定养管：经鼻置管者妥善固定于鼻及面部:置透楼管者采用缝线固定于腹壁输注前确定养管尖端位置是否恰当:首次借助线检查确定管端位置;输注前观察管道在体外的标记有无变化,判断管道是否移位护理措施NursingIntervention预防误吸各类产品及型号的鼻饲管---鼻胃管、鼻肠管安置合适体位：抬高床头30°—45°取半卧位评估胃内残留量输注营养液前及连续输注过程中(每4h)评估胃内残留量,若超过100-150ml,应减慢或暂停输注,适当调整喂养量,必要时遵医嘱使用胃动力药物加强观察若病人突然出现呛、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时,疑有误吸护理措施NursingIntervention预防误吸提高胃肠道耐受性1.输注环节的调控输注时应循序渐进,开始时采低浓度、低剂量、低速度,逐渐增加

①经胃管给予:开始即可用全浓度,速度约50ml/h,每日给予500~1000m,3-4日内逐渐增加速度至100ml/h达到总需要量2000ml②经肠管给予:先用1/4-1/2全浓度(即等渗液),速度宜慢(25-50ml/h),从500-1000ml/d开始,逐日增加速度、浓度,5-7日达到病人能耐受的总需要量用肠内营养专用输注泵控制输注速度护理措施NursingIntervention提高胃肠道耐受性2.防止营养液污染营养液应现配现用,配制时遵守无菌操作原则:暂不用时置于4℃冰箱保存,24小时内用完;每日更换输注管或专用泵管3.加强观察倾听病人主诉,注意有无腹泻腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。若病人出现上述不适,应查明原因,针对性采取措施如减慢速度、降低浓度或遵医应用促胃肠动力药物,若对乳糖不耐受,应改用无乳糖配方营养制剂4.支持治疗伴有低蛋白血症者,遵医嘱输注白蛋白或血浆等,以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。护理措施NursingIntervention基础护理1.保持喂管通畅①病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯②输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊注药前后，均以温开水30m冲洗管道③喂养管通常只用于营养液的输注，如需注入药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后再注入，避免与营养液混合而凝结成块④一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换吸养管。2.代谢及效果监测①注意监测血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非性昏选②记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质及糖代谢素乱③定期监测肝、肾功能，动态评价肠内营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。护理措施NursingInterv