质控手册(手术)

医院感控手册年份手术室xx医院使用说明为规范科室感控管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据《医院感染管理办法》等有关法律、法规要求，结合医院实际情况，我们重新修订、编印了《医院感控管理手册》。希望各科室组织全体工作人员学习、掌握医院感染管理的各项工作要求，科室结合实际及专科要求，认真制定预防、控制计划，全面落实医院感染控制的各项制度和措施，以提高医疗质量，提升防控能力，减少感染因素，降低医院感染率，保障医疗安全。《医院感控管理手册》使用及管理要求如下：本手册是我院科室医院感染管理的依据，标准和工作记录，各科室要按照手册所列项目和要求填写，字迹清晰，内容详实。本手册由科室医院感控管理小组组长指定专人妥善保管，认真准确填写、记录，按要求及时上交。医院感染管理科定期对手册管理使用情况，进行综合评价，提出指导意见或建议，评价结果与科室绩效考核挂钩。在使用过程中，如有医院感染的特殊情况或具体问题，应及时反映、上报，需记录的，可另行附页。为方便医务人员学习，结合实际工作所需，手册另附有部分院感制度、标准、规范，请科室加强学习，注意实际工作中的执行、落实。六、本手册自二0二0年一月开始正式使用，原手册自动废止。医院感染管理组织系统医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床相关科室、检验科、门诊部、设备科、手术室等科室负责人组成，在院长和业务副院长领导下开展工作。医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室成立管理小组，形成医院感染管理三级网络。院长医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染管理小组科护监监主士控控任长医护生士各护相医工进实级理关技勤修习各人科人人人人类员室员员员员医人生员医院感染管理委员会职责1、在院长和分管院长领导下，负责制定和审定全院预防和医院控制感染的规定、各项卫生学标准及管理制度等，并监督实施。2、负责对改建、扩建和新建项目进行卫生学和预防医院感染标准的审定。3、负责对院感科拟定的全院院感工作计划进行审定，并对其工作进行考评。4、负责对院感科确定的院感重点部门、重点环节、重点项目、危险因素以及采取的干预措施进行审定，并明确院感有关部门和人员的职责。5、协同药事管理委员会提出合理使用抗菌药物指导意见。6、每年召开1-2次院感管理委员会会议，研究、协调和解决有关院感管理方面的问题。7、对医院感染管理的重要事宜或重大问题随时召开会议，研究解决办法。科室感染管理小组工作职责1、临床科室建立医院感染小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。2、负责本科室医院管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定有关的管理制度及消毒隔离措施，并组织实施。3、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控科，并积极协助调查。3、监督本科室抗感染药物的合理使用。4、组织本科人员进行预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科人员执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，医疗废物规范处置管理。6、推进科室的手卫生工作。手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%。门诊部医院感染管理职责1.负责门诊、发热门诊、肠道门诊等的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2.监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。医务人员感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物、一次性使用无菌医疗用品管理等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗菌药物临床合理应用的原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，积极治疗病人，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，并如实填写报告；发现医院感染有聚集性发生或暴发趋势时，及时报告院感科，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。5、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤；如发生锐器伤，及时处理并上报。7、协助院感科做好医院感染的预防、控制与管理等工作。本科室医院感染管理小组成员名单组长：质控护士：月份一次性纸巾(包)抗菌皂液(ml)手消毒剂（ml）123456789101112合计科室手卫生用品领用量统计表医院感染知识培训记录填写说明1、严格按照《医院感染培训制度》执行，年初制定科室培训计划；2、按照培训计划，采用多种形式分层次培训；3、培训内容应涵盖：医院感染爆发、手卫生、多重耐药菌知识、抗菌药物管理、无菌技术操作、医疗废物管理、职业防护等内容，并根据实际情况随时调整，执行过程中增加项目补记录于培训计划的空白处；4、监控人员必须参加院级感染知识培训，并负责对本科室人员培训，层层落实、确保效果；5、培训要附详细培训资料、并有考核、有成绩、有培训效果评价；6、院感知识培训每季度一次，成绩记录于手册中，考核试卷单可另行存放;7、操作考核半年一次，做好记录。科室院感知识培训计划课题加强医务人员手卫生依从性第一季度第二季度锐器伤处置及上报流程第三季度第四季度操作考核一般洗手法上半年防护用品的戴脱流程（护目镜/防护面罩、口罩、防护服）下半年应急演练锐器伤应急演练自行安排：自行安排培训时间，需保留课件、试题、操作考核和应急演练的现场照片一季度科室院感知识培训记录时间地点主讲人记录人参加者签到培训内容：（学习资料、试卷另存）培训效果评价：二季度科室院感知识培训记录时间地点主讲人记录人参加者签到培训内容：（学习资料、试卷另存）培训效果评价：三季度科室院感知识培训记录时间地点主讲人记录人参加者签到培训内容：（学习资料、试卷另存）培训效果评价：四季度科室院感知识培训记录时间地点主讲人记录人参加者签到培训内容：（学习资料、试卷另存）培训效果评价：科室医护人员院感知识考核成绩序号姓名一季度二季度三季度四季度123456789上半年科室院感操作考核记录时间地点考核人监督人参加者签到操作考核内容：操作考核效果评价：下半年科室院感操作考核记录时间地点考核人监督人参加者签到操作考核内容：操作考核效果评价：科室院感防控应急演练记录演练名称演练地点组织科室总指挥演练时间演练类别□本科室实际演练□科室联合实际演练□提问式演练参加科室参加人员物资准备演练过程描述科室院感防控应急演练效果评价表演练名称演练效果评价人员到位情况□迅速准确□基本按时到位□个别人员不到位□重点部位人员不到位□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练物资到位情况现场物资□物资充分全部有效□准备不充分□严重缺乏个人防护□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分人员不到位协调组织情况整体部分□准确，高效□协调基本顺利，能满足要求□效率低，有待改进抢险组部分□合理高效□基本合理，能够完成任务□效率低，没有完成任务实战效果评价□达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，需重新演练外部支援部门和协作有效性报告上级：□报告及时□报告不及时□联系不上配合部门：□配合、协作好，能及时到达□配合、协作差，未及时到达存在问题及改进措施评价负责人（科主任或护士长）：时间：年月日一月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置一月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人二月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置二月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人三月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置三月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人第一季度科室院感管理小组会议记录时间地点总人数主持人：记录人：参加者签名主题：四月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置四月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人五月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置五月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人六月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置六月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人第二季度科室院感管理小组会议记录时间地点总人数主持人：记录人：参加者签名主题：七月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置七月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人八月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置八月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人九月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置九月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人第三季度科室院感管理小组会议记录时间地点总人数主持人：记录人：参加者签名主题：十月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置十月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人十一月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置十一月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人十二月份院感质控自查评分细则项目考核要求未执行√组织管理每月进行科室院感质量检查，有持续质量改进措施院感知识培训和科室院感小组会议参加人数＞95%院感检测1、每季度进行环境卫生学检测2、每季度对紫外线灯管以及新灯管进行照射强度检测，检测试纸有效期内使用3、全员掌握含氯消毒液配制方法、注意事项；每日检测浓度，试纸有效期内使用4、预防手术部位感染控制措施到位（无菌操作、手术时间、止血、保暖等）手卫生1、手卫生正确率100%，依从率＞100%，洗手指征知晓率100%2、进手术室前洗手；戴手套前洗手，脱手套后洗手（普通洗手）；正确手术前洗手，手消毒；准备无菌包前洗手.；处理污物后洗手3、干手物品及时更换、纸抽盒保持清洁必要时消毒4、外科手卫生符合要求标准预防1、掌握隔离技术，各类防护用品配备齐全合理使用2、掌握预防锐器伤方法及发生锐器伤的应急处理人流物流环境管理1、划分非限制区，半限制区，限制区，区域间标志明确2、严格限制非手术人员进入，进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出须更换外出衣、鞋。3、无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后进入污物通道2、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用吸湿的布类或纸巾擦拭，去除可见污染物，然后再清洁消毒3、连台手术必须遵循先无菌再有菌，先清洁后污染的原则4、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。5、手术室进出通道、手术室门、分区隔断门保持关闭状态6、拖布全部为活动性拖布，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志；手术室用物应保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹严格执行无菌操作1、无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入3、无菌纱布、棉球、棉签等开启后在24小时内使用，外包装注明开启时间4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间5、小包装的酒精、碘伏等消毒剂一经打开注明开启时间在7天内使用，瓶盖严密6、速干手消毒剂开启后注明有效期，有效期为1个月器械物品管理1、无菌物品及非无菌物品分区存放、手术器械包标识清晰、项目齐全、分类放置，有效期内使用。无菌器械存放环境和条件符合卫生部WS310.2—2009.5.9标准要求2、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，无菌物品存放环境要求相对湿度＜70%，温度＜24℃，应配备温湿度计，每天观察并做好记录。3、一次性使用无菌物品应去除外包装，放入无菌物品存放区。4、手术器械等物品用后，送消毒供应中心统一进行清洗灭菌；外来手术器械必须有CSSD集中清洗（由供应商提供清洗、灭菌流程）灭菌有记录医疗废物处置1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、2、3、4、疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封注明感染名称5、未被污染的输液瓶、输液袋应放入白色塑料袋，禁止混入医疗废物6、化疗性药物、传染病患者使用的输液瓶、输液袋严格按照医疗废物处置十二月份科室感染管理质量持续改进汇总分析存在问题整改措施复检评价改进否问题序号12345678已改进部分改进未改进备注：改进与否在相应位置的斜杠上打，斜杠下注明复检日期，科室针对检查存在问题，认真分析原因，制定整改措施，体现质量持续改进。科室负责人第四季度科室院感管理小组会议记录时间地点总人数主持人：记录人：参加者签名主题：环境卫生学监测重点项目采样方法及卫生标准一、采样及检查原则采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4℃条件时，送检时间不得超过24h。频率：3个月/次1、物体表面1.1采样时间：在消毒处理后或怀疑与院感爆发有关时。1.2采样方法：选取10*10cm的面积，用浸有中和剂的棉棒横竖往返均匀涂抹各5次，剪去手接触部位，将棉拭子投入10ml中和剂中，立即送检。另外，取多个部位时，也可以分开取，要求总面积100平方厘米，对于不足100平方厘米的，取全部表面，并注明取样面积。1.3计算公式：菌落总数=（平板菌落数*稀释倍数）/采样面积1.4结果判定：手术室，ICU等≤5处置室、治疗室、检查室化验室等≤10空气采样2.1采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样，或怀疑与院感爆发有关时采样。采样前，关闭门窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。2.2采样高度：离地面80-150厘米2.3采样点：室内面积小于等于30平方米，设对角线3个点，距墙体1米左右。室内面积大于30平方米，设对角线5个点，距墙体1米左右。如图：小于等于30平米大于30平米2.4采样时间：5min2.5采样时平皿盖打开，扣盖于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。2.6计算公式：a、每立方米菌落总数=50000N/ATN是平均菌落数，A平皿面积，T暴露时间b、直接平均菌落数CFU/（9cm平皿*5min）作为结果，两者可以相互换算。2.7结果判断：a、手术室、ICU≤200CFU/立方米普通环境≤500CFU/立方米b、手术室、ICU≤1.2CFU普通环境≤3.2CFU卫生手采样：3.1被检手消毒后五指并拢，用浸有中和剂的无菌棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者的部分投入中和剂中，及时送检。3.2标准：手术室，ICU≤5卫生手≤10消毒液检测：取1ml消毒液注入中和剂中，及时送检。医院环境卫生学监测项目及频次科室监测项目和物品监测频次手术室病房急诊门诊治疗室、处置室空气每季度使用中的消毒剂医务人员手无菌物品、器械物体表面（桌面、门把手）口腔科诊疗室空气、医务人员手每季度诊疗用水无菌物品、器械治疗椅台面检验科抽血门诊室、生化室空气、医务人员手每季度物体表面（抽血台面、）使用中的消毒剂压力蒸汽灭菌锅生物监测每周化学指示剂监测每锅第一季度科室环境卫生学监测记录项目采样合格不合格评价分析：复检情况：科室负责人审核后签名：空气物体表面医务人员手消毒剂合计粘贴化验单：第二季度科室环境卫生学监测记录项目采样合格不合格评价分析：复检情况：科室负责人审核后签名：空气物体表面医务人员手消毒剂合计粘贴化验单：第三季度科室环境卫生学监测记录项目采样合格不合格评价分析：复检情况：科室负责人审核后签名：空气物体表面医务人员手消毒剂合计粘贴化验单：第四季度科室环境卫生学监测记录项目采样合格不合格评价分析：复检情况：科室负责人审核后签名：空气物体表面医务人员手消毒剂合计粘贴化验单：发生职业暴露后的处理措施：一洗、二挤、三消毒、四报告（1）洗：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。

（2）挤：如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部