教学临症伤寒论(八)

教学临症实用伤寒论(八)伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。165条，大柴胡汤见下。中心要义：邪热不外透，痞结在里，成上吐下利之实症。辨症要决：按下利有阳症，也有阴症，阳症腹硬满而抠按，脐下热，屎色焦黄而热臭，或稀萡，水中杂以小结块或利清水，色纯青可下之，阴症腹平满，或虽满而软，不抠按，脐下清冷，屎色谈黄，或白或青黑，或完谷不化，或如米泔汁其气不甚臭，或臭如鱼腥者，不可下。理法综释：按伤寒发汗，其热不从汗解，反因汗而洩其津液，无以控制表热，于是表热入里，出见心中居之主症，此时气机不转，水谷凝滞清浊失司，与热互结，而成痞硬，半半黄芩清里通痞，大黄枳实消化水谷，荡滌实热，然后以芍药养阴液，姜枣调和气血，使痞硬一通，吐利俱止，而津气亦得恢复。火痞症二例心下痞，按之濡，其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之。154条中心要义：热盛在里，痞塞心下，变为大痞之症治。大黄黄连泻心汤方：大黄二两黄连一两煎服法：右二味，以麻沸汤二升渍之须臾分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄黄连，附子黄芩恐是前方中亦有黄芩，但后加附子也，故后云，附子泻心汤，本去加附子也。麻沸汤，汪琥云，(上丸下灬)汤也，将(上丸+灬)时其面沸沲如麻，以故云麻沸汤。理法综释：按之濡别于硬满，此是单纯热气之痞，而无水饮郁结之故，浮为阳盛，关上以侯胸胃之气，脉症合参，新为火痞无疑，大黄黄连苦寒下降，通痞泻热，但因久煎则味厚直下胃肠，不治上部之火盛，惟以麻沸汤渍之，取其味萡气浮，专走上部，以降洩心下之热也。心下痞，而复恶寒汗出者附子泻心汤主之(155条)中心要义：火痞兼阳虚芝症治。附子泻心汤：黄连一两黄芩一两大黄二两附子一枚炮去皮，别煮取汁煎服法：右四味切三味，以麻沸汤二升渍之，附子绞去滓内附子汁分温再服。理法综释：按表阳虚，不能卫外以为固，则恶寒汗出，用附子温补阳气，实表止汗，里热痞塞心下，用大黄黄连，苦寒降跩泻火，则痞气通，然寒热之药互用，有补虚则助热，泻火则伤气之虞，妙在加入黄芩清解半表半里，居中以隔开附子之热性，使寒热之药，各走病所，两不相防，又以麻沸汤渍大黄黄连，取气不取味，急泻在里之热而留住药力，以伤阳气浓煎附子汁，取味不取气，使药力慢行一步，专补阳气之虚，两法和服，可使寒热相反之病，一举而两得也。表里先后治法伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤164条中心要义：辨别表里痞以定先后治法。理法综释：按心下痞是误下后，邪热内陷之里症，。，言恶寒而不言发热，是省文，显示风邪未解之表症，若单有恶寒与上条阳虚症莫别，在此表里交持都用汗下倒施所致，宜()守先表后里之治则，盖恶寒是表邪重，甚于身疼，心下痞是里热结，不同于虚寒利，无须先救其里，后斛其表，缓急先后，因症处方乃称善治。水痞症太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人(上执下水上执下水)、汗出，发作有时头痛心下痞，硬满引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。152条中心要义：中风扶水，壅塞在里，变为水痞下利之实症。十枣汤方：芫花熬甘遂大戟制昭法：右三味等分，各别捣为散，以水一升半先煮大枣肥者十枚，取八合去滓内药未，强人股一钱匕，赢人服半钱，温服之。平旦服若下少药不除者，明日服更加半钱，得诀剩下后，糜粥自养。理法综释：按太阳中风，引起在里之水气，痞塞心下，以致其中之血管筋膜，不克宣通形成结硬，出见心下痞硬而满。引胁下痛之主症，而且水势横逆，至气机不利，出见短气干呕，水气下趋入肠，又见下利，在此时期如果头痛汗出恶寒之表症仍在，尚未可攻若汗出(上执下水上执下水发作有时，头痛而不恶寒，是水气上攻于头，所以头痛水气蒸发于外，故汗出非表症未罢也，宜十枣汤，直攻其里(水丿芫花大戟甘草皆辛苦气寒，秉性毒烈生用末服，为泻水之猛药，()()用之，则决续大下，一举而水痞之实症可平，然邪之所凑，其气必虚，毒药攻痞脾胃受戕，故必用大枣预先培养脾胃，则病去而，元气不伤了。本以下之故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者五苓散主之，一方云，忍之-日乃愈，156条中心要义：气虚不化水，水痞症治。本条漏文：本字以下似有漏文，疑为漏去太原房三字。理法综释：按太阳误下，伤其在里之阳气，以致膀胱虚冷，不能蒸化水气，而利小便，又不能升泌津液而口燥烦，渴，于是水蓄于下，下流闭塞，再饮以水，则停蓄于胃，心下成痞，与十枣汤症同为水痞之病，但彼实此虚，都非泻心汤，泻火通痞者可解，与五芩散助阳气，温行水道，使小便一利诸症乃解。痰痞伤寒发汗若吐若下，解后必下痞硬，噫气不除旋覆花代赭石汤主之。161条旋覆花代赭石汤方：旋覆花三两人参二两生姜五两切代赭石一两大枣十二枚擎甘草三两炙半夏半表洗，煎服法：右七味以水一斗煮取六升去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。中心要义：胃家气液两虚，变成痰热痞结之症治。症状浅解：噫气，气郁欲伸，慨叹而出，俗称呻气。理法综释：汗吐下后胃家津气亏损，邪热内陷煎熬津液，形成胶痰或浊水，痰水与热痞结心下是以痞硬，阻碍气机升降，于是水郁上逆，表见噫气不除，旋覆花质轻味咸而气温，有旋转气机之功，代赭石质重气清而味()，有外气镇逆之能，二味合用又可化结结(？)之胶痰，消坚积，治痰大痞硬，半斤健胃通痞，与姜同用，蠲除水饮，人参甘鞋姜枣，滋养津血强壮气机使气液四布，然后运载药力，以解此虚中扶实之强病一，但热盛痰胶宜去半夏以姜汁易生姜。病如桂枝症，头不痛项不强，寸脉微浮胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者此为胸有寒也，当吐之宜瓜苇子沟散166条中心要义：风痰实热痞塞胸中之症治症状浅解：气上冲咽喉，痰水涌塞上逆咽喉声如曳锯。。瓜蒂散：瓜蒂一分熬黄赤小豆一分理法综释：按中气积胸中循喉咙以司呼吸，今为寒邪所闭，郁成痰火，以致气机不利，表见出胸中痞硬之主症，顺且病势向上发展，痰随气逆上冲咽喉又有窒息之危，此时气机啧郁，不能从胸中布达于外，则发热汗出恶风，似桂枝汤症，但头不痛项不强，则非表虚中风，浮脉独见于寸部，浮为阳盛，寸以候胸中之气，脉症合叁，显示出痰火痞结在胸之实症，邪高者因而越之，与瓜蒂散涌吐痰火，因瓜蒂为未，有强烈之催吐作用，配赤小豆，稀释胶痰，香豉透散风寒郁热。阳虚痞症太阳病，外症未除，而数下之，遂协热下剩，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之163条中心要义：里虚痞结表邪不解，协热下利之症治。症状浅解：按协热，指身热之症状，非指热邪，桂枝人参汤：桂枝四两别切甘草炙四两白术三两人参三两干美三两煎服法：右五味以水九升先煮四味，取五升，纳桂更煮温服一升，日再服夜一服。理法综释：太阳中风有发汗之外症，不从汗解而数下之，以致表热内迫里虚下利，热利同时并见，故曰协热下利，利下不止则中气尤为虚寒，风邪内侵痞塞内下，是表里俱虚上下皆寒之病，参甘姜术温中止利，充实中阳之气自能抗拒外邪，加桂后煎，通阳解表以清痞热。伤寒吐下后发汗虚烦腐甚微，八九日心下痞硬胁下痛气上冲咽喉眩冒，经脉动惕者，久而成痿160条中心要义：气血两虚水饮痞结，久变痿症。症状浅解：眩目自觉头重眼花。理法综释：吐下发汗后，虚其阳气出见脉微之主症，阳虚不能化血，以致血枯神燥而为烦乱，又不能运化水饮，水液停聚，八九日博结心下，而为心下痞硬，引胁下痛上冲咽喉，此时妨碍饮食与呼吸，又致精神失气液滋养，萎靡不振，而贝眩，夫经脉者行血气以养筋肉也，今因气血衰竭，流行失序，无以滋润筋肉，是以经脉动荡，久而成痿，种种坏症其总因外阳虚，内经云：阳气者，精血养神，柔则养筋，此理适成反照。小结伤寒里热不从清解而误下之，虚其里气以致水饮停聚，邪热又乘机内陷出见心下痞硬发热不解呕吐者，宜半夏泻心汤，若雷鸣利日十余行谷不化又见干呕心烦者，此胃虚不化水谷，宜甘草泻心汤，更有表热未解与里滞相结，心下痞硬呕利并作宜大柴胡汤，此皆水火交痞之症，至于不因误下，而成痞的，如心下痞，按之濡，为火痞症，用大黄黄连泻心汤，兼见恶寒汗出者阳虚也，宜附子泻心汤，然痞症多由表邪入里，必须解表乃可攻痞，此定法也。此外当有单水痞的实症用十枣汤，虚症用五苓散，又有痰火痞的虚症用旋覆代赭汤，实症用瓜蒂散，至于心下痞协热下利，则又非桂枝人参汤，温中止利，驱寒通痞不为功，总之痞症多端由于原发者多属实，误下者必属虚，虚实混淆寒热夹杂，又为痞利重症，随症施治，掌握攻水泻火补虚镇怯，消痰吐实等法，灵活运用不失权衡方能取效。第七章火逆变症诊治伤阴(津血)液太阳病二日反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃(一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃)胃中水竭躁烦，必发痰语，十余日，振慄自下利者，此为欲解也，故其汗从腰以下，不得汗，欲小便不得反失溲，足下恶风大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也110条熨背方法：以烧热之物熨其背，为古代热擦法之一，灵枢寿夭刚柔篇云：刺天人者，以药熨之，千金熨背散，乌头细辛附子羌活蜀椒桂心各一两，川芎一两二两五分，捣筛醋拌绵裹，微炙令煖以熨背上。中心要义：说明大汗亡津，胃燥热结，并言在津液恢复过程之现象。症状浅解：卓然而痛——即卒然头痛。病理综释：太阳恶寒无汗发热之表症，至二日反躁者，外寒郁内热，热不外散，反而内攻，应用大青龙沟，今反熨其背，令大汗出，使在表之寒邪虽从汗解，而火热入胃，迫劫津液以致水津一时暴竭，于是胃燥热结，出见躁烦沾语之变症，至十余日振慄自下利于解者，盖因体内之气机吸引肢体之津液，还入胃中，于是外失气液之柔养，筋肉一时紧缩，而表见振寒战慄，内有津液以化燥而自利，利下则燥热解，烦躁沾语愈矣，辨症关键在其出汗之时，腰以下无汗是气为火迫，只从上炎而不下注，无以通利水道，及温养下肢，故有欲小便不得反呕欲失溲而足下恶风等症，凡大便硬者津液泌出，肠外，小便当数今反不数及不多，可知津液已还入胃中，必得大便，但大便已，头又卓然而痛者，何故此谷气下行，热达足心不恶风矣，清阳上升神气复位，故卒然而头痛此条文理不顺，疑传抄时有讹误。太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热气血气流溢，失其常度，两阳相薰灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴啊俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满而喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可怕111条中心要义：说明风火相搏血气两结，变为热结亡阴之症。症状浅解：但头汗出涮颈而还，汗由颈上暴出，颈以下少汗或无汗。病理综释：太阳中风汗出发热若以火劫之汗愈多，则阴液愈竭，而且热得火助，其势更识，变为阴(液)虚热之病，此时风火相搧，血气被其薰灼，流溢于脉络之外，失其循行之常序，于是败血瘀血接踵而来，出见发黄之主症，夫热盛者，火上迫则欲衄，阴虚者津不藏，则小便难，阳气阴血俱虚竭，无以润养其体则身体枯燥，只有火炎上薰，汗从头出，口干咽烂而已，久则热结于里，气机壅滞腹满微喘，或不大便而沾语，甚者胃气衰败，上逆则哕，神明失主，迭起不规则之运动，而又出见手足躁扰，循衣摸床之危症，若小便利者，阴液未竭尚为可治。太阳病以火薰之，不得汗其人必躁，到经不解必圊血名为火邪114条中心要义：火邪内攻，迫血从阴络溢出。症状浅解：圊血，指大便下血，病理综释：大薰不得汗，邪元从出，返迫助热，伤血，神失润养，令人发热，其热循经络下迫，于是阴络(下部之络)溢出，故必圊血，内经云：阴络伤则便血，也是这个道理。脉浮热甚而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血115条中心要义：火邪上炎，迫血从阳络而出。病理综释：脉浮热甚，为表实症，犹用文火灸之，实作虚治，是为实()，此时火热上炎，迫血上行，从阳络(上部络脉)溢出，故见口