病历书写和质量管理制度

病历书写和质量管理制度一、前言

病历书写和质量管理制度是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于保证患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。为加强病历管理，规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应按照规定格式、顺序装订成册，由各临床科室负责保存；电子病历由信息部门负责统一存储和管理。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4.病历保存环境：应保证病历保存环境的清洁、干燥、通风，防止病历受潮、霉变、虫蛀、火灾等损害。

5.病历保存安全管理：加强病历库房的安全管理，设置防盗、防火、防潮、防虫等措施，确保病历安全。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中应做好记录，并由相关人员签字确认。

7.病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历按照规定程序进行移交，确保病历的连续性和完整性。

8.病历保存的监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理工作落实到位。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施等。

c.连续性：病历书写应保持时间顺序，确保病程记录的连续性。

d.及时性：病历书写应做到及时、准确，不得拖延。

2.病历书写规范

a.使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。

b.采用规范的医学名词、术语和诊断名称。

c.记录应具体、详细，避免模糊不清的描述。

d.病历中的签名应清晰可辨，注明签名人员的姓名、职务和签名日期。

3.病历书写责任

a.主治医师负责病历的总体质量控制，对病历的真实性、完整性、准确性负责。

b.执业医师、执业助理医师、护士等参与病历书写的相关人员，应对所记录内容的真实性、准确性负责。

c.医疗机构应加强对病历书写的培训、监督和检查，确保病历书写质量。

四、病历归档管理

1.归档原则

a.确保病历的完整性、可追溯性。

b.按照规定的时间和顺序进行归档。

c.保证归档病历的安全、保密。

2.归档程序

a.住院病历由各临床科室负责整理、装订，并按照规定时间提交至病案室。

b.病案室负责对提交的病历进行审核、编号、归档。

c.归档病历应按照患者姓名、病历号等顺序排列，便于查阅。

3.归档要求

a.纸质病历应装订成册，不得有遗漏、破损、涂改等情况。

b.电子病历归档应保证数据安全，防止数据丢失、篡改。

c.归档病历应定期进行质量检查，确保病历质量。

4.归档病历的保管与销毁

a.归档病历应由专人负责保管，确保病历安全、整洁。

b.达到保存期限的病历，按照规定程序进行销毁，做好销毁记录。

c.销毁病历时，应遵守国家相关法律法规，确保信息安全。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.保障患者隐私权益，严格遵守国家有关保密法律法规。

b.确保病历资料的安全、完整，防止泄露、损毁或丢失。

c.查阅病历应遵循合理、必要原则，不得随意泄露患者信息。

d.查阅病历应在医疗机构内部进行，不得擅自携带病历外出。

2.查阅权限

a.医疗机构内部人员因工作需要查阅病历的，需经科室负责人批准。

b.非医疗机构人员查阅病历，需提供有效身份证明，并说明查阅目的，经医疗机构负责人批准。

c.患者本人或其授权代理人有权查阅、复印病历，需提供患者有效身份证件及授权委托书。

3.查阅程序

a.查阅病历前，需向病案室提交书面申请，注明查阅人、查阅目的、查阅时间等信息。

b.病案室负责审核查阅申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

c.查阅病历时，应在指定的查阅区域进行，不得随意携带病历离开查阅区域。

d.查阅完毕后，应立即归还病历，并签字确认。

4.查阅要求

a.查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、损毁病历。

b.未经允许，不得拍照、复制病历内容。

c.查阅病历过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，确保病历信息安全。

5.查阅记录

a.病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应长期保存，以备查验。

6.查阅监管

a.医疗机构应加强对病历查阅的监督管理，确保查阅行为合规。

b.对违反查阅规定的行为，应严肃处理，并追究相关责任人的法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循合法、合规、必要性原则，保障患者隐私权益。

b.未经患者本人或其授权代理人同意，不得随意复制病历。

c.病历复制应确保内容真实、完整，不得篡改、伪造病历。

2.复制权限

a.患者本人或其授权代理人有权申请复制病历，需提供有效身份证件及授权委托书。

b.医疗机构内部因工作需要复制病历的，需经科室负责人批准。

c.非医疗机构人员申请复制病历，需提供合法依据及医疗机构负责人批准。

3.复制程序

a.申请复制病历的，应向病案室提交书面申请，注明申请人、申请目的、复制内容等信息。

b.病案室负责审核复制申请，符合条件的，予以办理复制手续。

c.复制病历应在指定地点进行，由专人负责监督。

d.复制完毕后，申请人应签字确认，并注明复制日期。

4.复制要求

a.复制的病历内容应真实、完整，不得随意删减、篡改。

b.复制病历应采用医疗机构规定的统一格式，确保病历的可识别性。

c.复制病历应由专人保管，防止泄露、损毁或丢失。

5.复制记录

a.病案室应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应长期保存，以备查验。

6.复制监管

a.医疗机构应加强对病历复制的监督管理，确保复制行为合规。

b.对违反复制规定的行为，应严肃处理，并追究相关责任人的法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.为保障病历的真实性、完整性，防止病历被篡改或损毁，必要时对病历进行封存。

b.封存病历应遵循法定程序，确保封存行为的合法性和有效性。

c.封存病历应在医疗机构内部进行，由专人负责监督。

2.封存条件

a.发生医疗纠纷、医疗事故等特殊情况时，应封存相关病历。

b.法院、卫生行政部门等法定机构要求封存病历时，应依法进行封存。

c.患者本人或其授权代理人提出封存病历的书面申请，并经医疗机构负责人批准。

3.封存程序

a.封存病历应由医疗机构指定专人负责，并在封存现场进行。

b.封存时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，应将病历放置在指定的安全地点，防止损坏或丢失。

4.启封程序

a.病历启封应在封存原因消除或法定程序要求下进行。

b.启封时，应由封存人、患者或其授权代理人及相关监督人员在场。

c.启封后，应检查病历的完整性，确认无篡改、损坏等情况，并做好记录。

5.封存与启封记录

a.医疗机构应建立病历封存与启封记录，详细记录封存、启封的时间、原因、在场人员等信息。

b.封存与启封记录应长期保存，以备查验。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

b.确保病历的真实性、完整性、及时性、准确性，提高病历质量。

2.质量管理责任

a.医疗机构应明确病历质量管理责任，建立病历质量管理体系。

b.各级医务人员应认真履行病历书写、审查、修改、归档等职责，确保病历质量。

3.质量管理与监督

a.医疗机构应定期对病历质量进行监督、检查，发现问题及时整改。

b.建立病历质量评价制度，对病历质量进行评估