医学影像学：消化系统影像诊断

消化系统影像诊断1、消化道主要检查方法（纤维内窥镜、X光片、钡餐造影、CT、MRI)2、消化道造影适应症、禁忌症3、消化道造影的基本X线表现（正常、病变）4、消化道造影常见病X线表现主要了解内容一：胃肠道X线检查方法二：胃肠道正常X线表现三：胃肠道病变的基本X线表现四：胆道系统检查方法及正常X线表现五：消化系统常见疾病消化系统的放射诊断消化系统解剖消化系统读片要点一:胃肠道X线检查方法1:普通检查：腹透、腹部平片,两种检查均用来观察胃肠道有无梗阻及消化道有无穿孔。2:造影检查1）常规检查先透视腹部观察有无胃肠积气，有无钙化及结石等，然后吞服少量钡剂观察食道、胃及十二指肠。2）双重对比造影法在服用高浓度造影剂前服用产气剂，使胃腔扩张，然后患者转动体位，使钡剂均匀涂布在粘膜表面，这样胃粘膜皱襞伸展平坦，使胃粘膜表面细微结构充分显示清楚。3)小肠检查主要为口服法检查小肠及回盲部,常口服较大剂量造影剂,然后逐段观察小肠充盈情况、位置及粘膜皱襞。近年来采用小肠灌肠双重对比造影,通过小肠插管注入造影剂及气体。4)结肠检查采用钡灌肠法,钡剂及气体经肛管逆行注入，使肠管扩张,患者转动体位,造影剂均匀涂布肠道粘膜上,仔细观察结肠形态、轮廓、充盈情况及活动度等。食道造影方法一：胃肠道X线检查方法二：胃肠道正常X线表现三：胃肠道病变的基本X线表现四：胆道系统检查方法及正常X线表现五：消化系统常见疾病消化系统的放射诊断

二、胃肠道正常X线表现

1：食道正常X线表现食管为一纵行肌肉管道，起始于环状软骨上缘，下缘与胃贲门相连。食管分上、中、下三段。环状软骨至主动脉弓上缘为上段；向下至胸8椎体水平为中段；胸8至贲门为下段。食管全长约25厘米，正常食管有两个狭窄，即食管入口处和穿过膈肌处。三个压迹即：主动脉弓压迹、左主支气管根部和左心房压迹。食管在钡剂通过时可见扩张和收缩，有2－5条纵行粘膜阴影。二:胃肠道正常X线表现

(一)食管:为纵行肌肉管道,起始环状软骨上缘,第六颈椎水平,第十一胸椎水平穿膈肌入腹腔与胃相连，食管分上.中.下段，主动脉弓上缘为上段,向下至胸八水平为中段,胸八水平至贲门为下段，全长25厘米左右。正常情况下食管有两个狭窄和三个压迹，两个狭窄为环状软骨开口处及穿过膈肌处。三个压迹为主动脉弓，左主支气管根部及心后缘左心房部。透视下见食管腔随钡剂通过而扩张和收缩,并显示平行排列的2-5条粘膜。12(二)胃

1:解剖分区

胃上端与食管连接处为贲门,贲门水平线以上为胃底,胃底立位时充盈气体为胃泡。胃底向下至角切迹称胃体；自拐角处向右称为胃窦；连接胃窦部与十二指肠的是幽门管,长约3-6毫米，胃下缘称大弯侧,上缘称小弯侧。

2:胃的形状正常胃分为四型

1)牛角型胃张力和位置较高形如牛角,见于矮胖体形。

2)鱼钩型胃紧张力正常,胃体与胃窦寛径相仿,胃下极在髂嵴连线水平,属常见形状。

3)无力型胃张力和位置均较低,胃下极低于髂嵴连线,部分进入盆腔,见于瘦长体形,胃下垂为此型。

4)瀑布型胃底位于胃体的上后方,胃泡较大,胃体较小。3:胃轮廓胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐,胃体大弯轮廓呈锯齿状,系横行及斜行走行的粘膜皱襞所致。

4:胃粘膜皱襞与胃长轴平行的4-5条纵行的透明条纹影,在大弯侧粘膜皱襞呈斜形弯曲,大弯边缘呈粗锯齿状,胃窦粘膜皱襞自胃体延续向下。

5:胃的柔软度及移动度正常胃壁柔软,按压时可变形及移动。

6:胃蠕动蠕动呈波浪式,自胃体上部开始,向幽门方向推进,胃窦部蠕动波最明显。

7:胃排空时间胃排空速度决定很多因素,如张力、蠕动、幽门功能及精神状态等等,正常情况下服钡后1.5-3小时胃内钡剂完全排空。(三)十二指肠十二指肠依次分为球部、降部、水平部及升部，十二指肠弯曲呈“C”形,也称十二指肠圈,圈内为胰头所在部位,十二指肠球部粘膜表现为3-4条与长轴平行的粘膜,水平部及升部粘膜呈羽毛状。

(四)空肠与回肠空肠与回肠没有明显界限,十二指肠以下为空肠,空肠全长约200-250厘米,宽约2-3厘米,大部分位于左上腹部及中腹部,在胃及横结肠下方,粘膜皱襞为羽毛状。回肠全长约400-500厘米,宽约1.5-3.5厘米,大部位于右下腹部,回肠末端与盲肠连接处称回盲瓣。回肠粘膜近端呈羽毛状,逐渐变成纵行条纹状,正常情况下服钡后3-4小时钡头通过回盲瓣区,8-9小时内小肠钡剂全部排空。

(五)大肠大肠由盲肠开始,依次为升结肠.横结肠.降结肠.乙状结肠及直肠。结肠走行腹腔四周,结肠有半圆形结肠袋,结肠粘膜呈纵.横.斜三种方向,口服造影剂48小时应完全排空。阑尾位于盲肠内下侧。

三.胃肠道病变的基本X线表现

(一)轮廓的改变

1.龛影胃肠道壁上的溃烂或凹陷到一定深度后,能被钡剂充填，在切线位就形成一个突出的影像,称为龛影或叫壁龛。

2.憩室胃肠道管壁薄弱区向外突出形成的袋状空腔,或是管壁外邻近病变的粘连牵拉向外形成的袋状膨出称为憩室,憩室内及附近粘膜正常,与溃疡龛影不同。

3.充盈缺损肿物向腔内生长,占据一定空间,肿物区不能被钡剂充填,就造成局部充盈缺损。食管异物—枣核(二)粘膜及粘膜皱襞的改变

1.粘膜破坏表现为粘膜皱襞影像的消失,代之以杂乱不规则的钡影,大都为恶性肿瘤侵蚀所致,粘膜破坏与正常皱襞有明显分界，造成粘膜中断。

2.粘膜皱襞平坦粘膜皱襞的条纹变得平坦而不明显,严重时可消失.其原因是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润,其特点是形态固定僵硬。另一类是粘膜和粘膜下层炎性水肿引起,常见于溃疡周围。

3.粘膜皱襞纠集表现为皱襞从四周向病变区集中,呈放射状,常为慢性病变纤维结缔组织增生造成即斑痕收缩。(三)管腔的改变

1.狭窄小于正常范围的持久性管腔缩小为狭窄。慢性炎症造成的狭窄范围多较广泛,或具有分段性,边缘整齐。癌瘤造成的狭窄范围较小,边缘不规则,管壁僵硬,局部可摸到包块。外压造成的狭窄多为管腔的一侧,可见整齐压迹及管腔移位。痉挛造成狭窄,形状可变,痉挛消失后可恢复正常。

2.扩张超过正常限度的持久性管腔增大为扩张。胃肠道扩张的原因常由远侧梗阻引起,梗阻近端扩张,管腔内常有气体和液体积聚,形成气液平面。(四)位置及移动性的改变胃肠道在正常情况下有一定的活动度，当胃肠道周围有病变时可压迫和推移而改变它的位置和正常移动度，胃肠道周围的病变压迫常使胃或肠管出现弧形压迹。粘连与牵拉除造成位置改变外,常引起移动性受限,主要见于粘连性病变。(五)功能性改变（在做造影过程中所观察的动态变化，拍片不能显示）

1.张力的改变胃肠道有一定的张力来维持正常大小及管道通畅,张力由神经系统来调节.迷走神经兴奋张力升高,交感神经兴奋张力降低,张力高管腔狭窄变小,张力低管腔扩大。引起张力改变的原因可为神经反射性的,也可为局部刺激所致。痉挛是局部肌肉暂时性收缩致张力增高。

2.蠕动的改变蠕动包括蠕动波的多少,波幅的深浅,运动速度的快慢及方向的改变。蠕动增强表现蠕动波增多,波幅增深,运动加速。反之则运动减慢。与正常运动方向相反称逆蠕动。

3.运动力的改变胃肠道输送食物的能力称为运动力。具体表现为钡剂到达及离开某地的时间，如服钡后4小时胃尚未排空为胃运动力减低;服钡后2小时达回盲部为小肠运动力增强等等。

4.分泌功能的改变某些病变可引起分泌的改变,如胃炎.胃分泌增加造成空腹胃液增多,我们叫做空腹滞留液,有空腹滞留液时造影剂不能均匀涂布在胃壁上,而成絮片状分布。五.消化系统常见疾病的X线诊断

(一)食道静脉曲张是门脉高压引起的并发症,常见原因是肝硬化。其X线表现为：

1.早期食管下段粘膜增粗迂曲,皱襞连续性下降如虚线状,管壁边缘不整齐。

2.中期食管中下段粘膜皱襞明显增宽.迂曲,呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁边缘呈锯齿状不光滑.。

3.晚期除上述表现更明显外,食管张力降低,管腔扩张,蠕动减弱,钡剂排空延迟,病变范围扩大。(二)食管癌主要症状是进行性吞咽困难，好发40－70岁男性。1.病理分型从形态上分为三型。

(1)浸润型:管壁呈环形增厚,管腔狭窄。

(2)增生型:肿瘤向管腔内生长,形成肿块。

(3)溃疡型:肿块形成一个局限性大溃疡,深达肌层。2.食管癌X线表现以上三型可混合存在。

1.粘膜皱襞的改变：肿瘤破坏粘膜层,使粘膜皱襞破坏中断,粘膜表面杂乱不规则。

2.管腔狭窄：浸润型食管癌,肿瘤沿管壁环形生长，食管呈环形狭窄,狭窄范围局限,边缘较整齐,与正常分界较清楚,局部管壁僵硬,钡剂通过受阻。

3.食管腔内充盈缺损：肿瘤向腔内生长，形成不规则充盈缺损，主要为增生型食管癌。在溃疡型癌可见不规则龛影。图1.2

（三）胃.十二指肠溃疡

1.胃溃疡溃疡病X线表现分两类，即直接征象及间接征象。（1）溃疡的直接征象——龛影，是溃疡病诊断的依据。突出于胃腔轮廓外的乳头状.半圆形.或锥形存钡阴影，边缘光滑，基底较宽，周围见水肿带，邻近粘膜向此集中，为良性溃疡征象。（2）溃疡的间接征象

A:痉挛改变，胃小弯有溃疡，在胃大弯相对应处出现类似指压样切迹。还可出现胃窦痉挛或幽门痉挛。

B：胃分泌增加，空腹见滞留液，服钡后不易涂布在胃壁上。

C：胃蠕动增强或减弱，排空可加速或减慢，溃疡好转时，功能也随之好转。

D：较大龛影愈合后，可留下瘢痕，使局部胃壁平坦，蠕动减弱。

2.十二指肠球部溃疡（1）十二指肠球部见钡斑影——龛影，周围有透亮带，形似“月晕”。慢性溃疡可出现粘膜向龛影聚集现象。（2）十二指肠溃疡的间接征象

A：球部变形，球部由于痉挛.斑痕收缩.周围粘连而发生变形，呈现为三叶形.山字形等形状，

B:激惹征象,因溃疡伴有炎症,以致钡剂不能在球部停留,很快便通过,球部充盈不满意。.C:幽门痉挛,开放延迟,致使造影剂自胃内排空延迟。

D:十二指肠球部固定性压痛。(四)胃癌

1:胃癌分型

胃癌根据形态分为三型

(1)蕈伞形又称息肉型.肿块型或增生型。肿瘤向腔内生长,表面凹凸不平,形如菜花,常有糜烂,与周围胃壁分界清楚。

(2)浸润型又称硬癌,癌瘤沿胃壁浸润生长,侵犯胃壁各层,造成胃壁增厚僵硬,弹力消失,粘膜平坦粗糙，病变可侵及某部分,也可侵及全胃,形成皮革胃。

(3)溃疡型癌瘤常深达肌层,形成较大的盘状溃疡,其边缘有一圈堤状隆起,称环堤征,溃疡型胃癌又称恶性溃疡。

2.胃癌的X线表现

(1)充盈缺损:在充钡的胃腔内出现形态不规则的充盈缺损,多见蕈伞形胃癌。

(2)胃腔狭窄，胃壁僵硬：主要为浸润型胃癌引起，也见于蕈伞形胃癌，病变区胃壁僵硬，没有蠕动。（3）龛影：见于溃疡型胃癌，特点是龛影形态不规则，龛影位于胃轮廓之内，龛影周围见不规则的环堤征。（4）粘膜皱襞：粘膜破坏中断，代之以肿瘤表面的杂乱影像。（5）肿瘤部位胃壁柔软度改变：局部蠕动消失，形态固定，扩张度下降。

（五）溃疡性结肠炎X线表现

1.病变好发于乙状结肠，早期病变区肠管痉挛，多呈均匀的向心性狭窄，持续几分钟后可扩张，但不能恢复正常。

2.病变区肠管的结肠袋变浅或消失，肠管边缘欠光滑或见多个细毛刺状突出。

3.粘膜皱襞紊乱或模糊不清形同皱纹纸样改变，其间见数个细小的龛影。

4.慢性晚期结肠炎，肠管自下向上连续性的向心性狭窄，边缘僵硬伴肠管短缩，肠管舒张及收缩受限，形如“腊肠”样改变。

（六）大肠癌

1.大肠癌分型：大肠癌好发于乙状结肠和直肠，大肠癌根据形态变化可分为三型。以下各型可混合存在。（1）增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花样，肿瘤表面有小溃疡，肿瘤基底较宽，局部肠壁增厚。（2）浸润型：肿瘤主要沿肠壁浸润生长，病变绕肠壁环形生长，使肠壁局部增厚，肠腔形成环形狭窄。（3）溃疡型：肿瘤主要表现为大而深的溃疡，部分肿瘤向腔内突出，部分肿瘤向肠壁浸润，致使肠壁僵硬狭窄。

2.大肠癌X线表现

（1）肠腔内出现充盈缺损，轮廓不规则，粘膜皱襞破坏消失，病变局限在一侧肠壁时，该处肠管僵硬平直，结肠袋消失。（2）肠管狭窄：常累及一段肠管，狭窄偏于一侧或环绕整个肠管，形成环形狭窄，肠壁僵硬，粘膜破坏消失。此型肿瘤易造成梗阻。（3）较大的龛影，龛影形态不规则，边缘不整齐，龛影周围常有不同程度的充盈缺损，局部肠壁僵硬，结肠袋消失，粘膜破坏。良恶性溃疡的鉴别

良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光整不规则，扁平，有多个尖角龛影位置胃轮廓外胃轮廓内龛影周围粘膜水肿，聚集至口部指压迹，环堤，粘膜中断附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬，峭直，蠕动消失消化道穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、宫外孕、急性腹膜炎、腹部外伤急腹症急腹症（观察胃肠道穿孔、肠梗阻）立位腹平片气腹、肠梗阻腹透149常见急腹症影像学诊断常见急腹症包括胃肠穿孔(Gastro-intestinalperforation)并全腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、腹部损伤以及腹主动脉瘤破裂等。本节以肠梗阻及腹外伤为例说明影像学检查手段应用于急腹症影像学诊断情况。150肠梗阻(intestineobstruction)分类：机械性、动力性、血运性临床症状：腹痛、腹胀、呕吐、便秘151单纯性小肠梗阻

(simplesmallintestineobstruction)立位平片：阶梯状气液平(透视可见液面上下变化活跃)卧位平片：梗阻近端肠腔扩张(可定梗阻部位)152153154155绞窄性肠梗阻

(strangulatedintestineobstruction)常见病因：扭转、内疝、粘连等扭转肠段>70cm时可出现下列征象：“假肿瘤”征“咖啡豆”征空回肠扭转征肠段排列异常156157158159160161麻痹性梗阻

(paralyticintestineobstruction)常见病因：急性腹膜炎、腹部术后、低钾症等X线平片及CT平扫可见：腹部肠腔普遍性中等度积气。立位平片见阶梯状气液面(透视下静止液面)鉴别诊断：由腹膜炎症所致的反射性肠郁张可伴有腹壁脂肪线模糊或消失肠壁水肿增厚透视下见液平为静止性横膈运动减差或消失162163164165单纯性结肠梗阻

(simplecolonobstruction)梗阻近侧结肠胀气扩大并积液，可见腹部固有结肠袋所致肠间隔。最常见为乙状结肠扭转(volvulusofthesigmoidcolon)立位平片见“天平征”(即闭袢扩大伸长气液面)卧位平片见“川字征”(充气之闭袢)。钡灌肠：鸟嘴征166167168169肠套叠(intussusception)为一种特殊类型的肠梗阻，多见于2岁以下小儿(急性)，或肿瘤所致肠套叠多为慢性。症状：阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块、便血。影像学表现：平片：全肠梗阻征象空气灌肠：用于发病24小时以内，可作诊断，亦可作治疗。梗阻端见软组织块影。钡灌肠：梗阻端见杯口状充盈缺损套叠鞘之肠壁可呈弹簧弓样征象170171172173胃肠道穿孔

(perforationofgastrointestinaltract)腹部透视或腹部平片：腹腔内积气，游离气腹。174175176177腹部外伤(abdominalinjury)影像学检查主要用于闭合性腹外伤，以超声及CT检查为主要检查手段临床病理