张某某、吉林市中心医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

/张某某、吉林市中心医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】吉林省吉林市中级人民法院【审理法院】吉林省吉林市中级人民法院【审结日期】2022.06.28【案件字号】(2022)吉02民终124号【审理程序】二审【审理法官】高忠华李炜于福超【审理法官】高忠华李炜于福超【文书类型】判决书【当事人】张金权;吉林市中心医院【当事人】张金权吉林市中心医院【当事人-个人】张金权【当事人-公司】吉林市中心医院【代理律师/律所】吕薇吉林权维律师事务所【代理律师/律所】吕薇吉林权维律师事务所【代理律师】吕薇【代理律所】吉林权维律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】张金权【被告】吉林市中心医院【本院观点】本案争议的焦点问题为吉林市中心医院及其医务人员是否具有过错，吉林市中心医院的诊疗行为与张颖的死亡之间是否具有因果关系，应否承担赔偿责任。【权责关键词】完全民事行为能力法定代理指定代理过错法定代理人当事人的陈述证据不足证据交换关联性合法性质证证明责任（举证责任）诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】另查明，2020年8月5日《授权委托书》上患者“张颖”、被授权人“张艳秀”签字，注明是兄妹关系，需要授权委托的其他情况注明：“本人在住院期间郑重授权由张艳秀作为我的授权委托人，代为行使住院期间的知情同意权和选择权，全权代表本人签署有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，被授权人的签字视同本人的签字，被授权人之行为视同本人知悉并同意，被授权人签署同意书后所实施的诊疗行为若产生不良后果由患者本人承担。”同时载明：“我接受患者张颖的授权委托，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动相关的知情同意书。”张艳秀签字，并注明与患者为兄妹关系。 2020年8月5日《入院时患者沟通记录单》“患者(或其代理人)签字及按手印”处“张艳秀”签字。 2020年8月5日张艳秀在《吉林市中心医院住院患者身份确认书》“患者或授权委托人签字及按手印”处签名。 2020年8月5日张颖办理入院时，在《肿瘤疾病诊治中心入院记录》尾部“经认真核实，确认上述情况准确无误，核实人签字”处“张艳秀”签名、捺印；在“与患者关系”后注明“兄妹”，同时手写“我已认真阅读，医生记录的内容情况属实”。 2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院告知书》《吉林市中心医院医患双方不收和不送“红包”协议书》上“向贵院出具授权委托书指定代理人”一栏上签字，在“患者签名及按手印”一栏“张颖”签字并注明日期。 2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院危重病人报告单》“家属意见及签字画押”一栏签字“已知病情张艳秀”。 2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院临床患者拟使用自带自购药品申请单》“患者或家属签字及按手印”处签名。 2020年8月21日《出院记录》“患者签字”后“张颖”签字，并注明日期为“2020年8月21日”。【本院认为】本院认为，本案争议的焦点问题为吉林市中心医院及其医务人员是否具有过错，吉林市中心医院的诊疗行为与张颖的死亡之间是否具有因果关系，应否承担赔偿责任。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”，案涉法律事实发生在民法典施行前，且没有除外情形，故应适用当时的法律、司法解释的规定。 本案中，张金权主张吉林市中心医院对张颖的诊疗行为存在过错，并就医疗过错、因果关系、参与度申请鉴定。一审法院启动司法鉴定程序，依法委托吉林千迈司法鉴定中心、吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定。但在鉴定过程中，张金权认为桦甸市人民医院住院病历记载张颖死因不明确，吉林市中心医院住院病历材料内容有修改，对桦甸市人民医院住院病历、吉林市中心医院住院病历的材料有效性不认可，鉴定机构无法进行鉴定，退回鉴定委托，一审法院终结本次委托鉴定，故现有证据无法证明吉林市中心医院及其医务人员具有过错、吉林市中心医院的诊疗行为与张颖的死亡之间具有因果关系。 关于张金权主张吉林市中心医院对张颖的住院病历进行伪造、篡改，伪造患者签字的问题。首先，第73页改为71页、77页改为72页、73页改为73页，这几页都是体温表、血压、呼吸灯生命体征的客观记录，是吉林市中心医院护理的监测记录，并非医生治疗记载；其次，110页改为109页，此页内容为肿瘤科一般护理记录，也是护士记录病人的饮食、体征、静脉注射等护理方面的问题，与医生治疗无明确关系，不是医生治疗的记载；第三，112页改为111页、113页改为112页、114页改为113页，这几页的内容为住院患者身份确认书、入院通知书和入院须知，是正常的住院流程，与治疗无关。关于化验单的签名系计算机打印的问题，张艳秀系张颖的被授权人，其接受张颖委托，在张颖住院期间代为行使张颖住院期间的知情同意权和选择权，全权代表张颖签署有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，张艳秀的签字视同张颖的签字，没有证据证明张艳秀的签字系伪造。综观张金权所提交的证据，与张颖的诊疗无明确关系，未涉及诊治的实质问题，且不能证实吉林市中心医院对张颖的住院病历进行了伪造、篡改，故张金权申请对吉林市中心医院一审中提供的300504157号病例的合理性、真实性进行鉴定缺乏事实依据和法律依据，本院不予准许。 二审中，经本院询问，张金权虽表示同意以300504157号病例为依据进行过错、因果关系、参与度鉴定，但同时提出首先应对300504157号病例的合理性、真实性进行鉴定，实质是对吉林市中心医院住院病历的材料有效性仍不认可，即使启动司法鉴定程序，仍将产生鉴定机构无法进行鉴定，退回鉴定委托的结果，浪费司法资源，增加当事人诉累，故在本次审理中不再启动鉴定程序。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。张金权所提供的证据不足以证明其诉讼主张，应承担不利后果。一审法院判决驳回其诉讼请求正确，应予维持。 综上所述，张金权的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：【裁判结果】驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由张金权负担。 本判决为终审判决。【更新时间】2022-09-2411:12:03【一审法院查明】一审法院认定事实：张金权系张颖之子。张颖因病于2020年8月5日入住吉林市中心医院住院治疗，诊断为肝恶性肿瘤，肝硬化失代偿期等，于2020年8月21日出院。2020年9月28日张颖死亡，死亡原因：呼吸衰竭。另查明，张颖曾多次在桦甸市人民医院住院治疗。审理中，张金权申请对吉林市中心医院对张颖在医疗中是否存在医疗过错及因果关系，如存在因果关系，责任程度(参与度)是多少进行鉴定。一审法院依法委托吉林千迈司法鉴定中心、吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定。鉴定过程中，因张金权认为桦甸市人民医院住院病历记载张颖死因不明确，吉林市中心医院住院病历材料内容有修改，对桦甸市人民医院住院病历、吉林市中心医院住院病历的材料有效性不认可，鉴定机构无法进行鉴定，予以退回鉴定委托，一审法院终结鉴定。【一审法院认为】一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，张金权主张吉林市中心医院对张颖的治疗行为存在过错，经张金权申请一审法院委托吉林千迈司法鉴定中心、吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定，因张金权认为桦甸市人民医院住院病历记载张颖死因不明确，吉林市中心医院住院病历材料内容有修改，对桦甸市人民医院住院病历、吉林市中心医院住院病历的材料有效性不认可，鉴定机构无法进行鉴定，予以退回鉴定委托，一审法院终结鉴定，故张金权应承担本案鉴定不能的法律后果。综上所述，张金权所提供的证据不足以证明其诉讼主张，张金权的诉请没有事实依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回张金权的诉讼请求。案件受理费25元，由张金权负担。【二审上诉人诉称】张金权上诉请求：一、退还住院期间医疗费用；二、判定张颖死亡是吉林市中心医院医疗过错所致，吉林市中心医院负全责，赔偿张金权各项损失费用(具体数额以鉴定结论为准)；三、本案一审、二审诉讼费用、鉴定费用由吉林市中心医院负担。事实和理由：张颖在吉林市中心医院进行诊疗过程中，由于吉林市中心医院违规注射外购血液制品发生人身损害，违反了《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《血液制品临床应用指导原则》等法规，篡改病历又严重违反了《病历书写规范》，现有假病例已不符合鉴定检材要求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当判定吉林市中心医院有过错，张颖的死亡是吉林市中心医院医疗过错所致。因吉林市中心医院在一审前拒绝向张金权提供病历资料，一审中向法庭提供篡改后的病例，导致鉴定不能，吉林市中心医院应该承担全部责任。事情经过：2020年8月5日，张颖因腹部不适在张金权的陪同下到吉林市中心医院就诊，门诊以肝硬化收治入院治疗。治疗期问，吉林市中心医院称病人急需人血白蛋白，但医院内没有，便指定张金权到院外私人处购买。为了治病，张金权便按要求去购买人血白蛋白，拿回来给医生，由医生注射。后张金权多方打听得知白蛋白系医保基本目录内药品，报销比例为80％。于是要求吉林市中心医院把注射的人血白蛋白记录到使用药品明细中，并按医保比例报销，但吉林市中心医院谎称人血白蛋白不是医保药，只能到院外特定地方购买，再拿回来注射。2020年8月10日，张金权对此问题向吉林市政府投诉，投诉内容是“要求院方把违规注射的人血白蛋白记录到使用药品明细中，并按规定比例进行报销”。后吉林市中心医院将违规注射的15瓶指定外购药私下按80％价格对张金权进行了补偿，但不予记录到治疗使用药物中，原因是药品来路不明，且非正规药品，所以不能记录。与此同时，吉林市中心医院又伪造了外购知情同意书附在病例中给吉林市政府检查。违规注射药品后对张颖身体造成了严重损伤，而吉林市中心医院为了防止张颖在医院死亡，在张金权投诉后对张颖过度诊疗，24小时不间断输液，强行提升生命指标，趁张金权外出期间为张颖强行办理出院。吉林市中心医院当时对患有肝性脑病意识不清的张颖哄骗称“身体已经没有大碍，各项指标都正常，并且一个疗程已经结束，回家养着就行了”。从“出院建议：1．在家修养。2．随病需要时就近治疗。3．可到上级医院就诊”可证实这一点。病情严重的病人一般出院建议都是几日内复诊，而对张颖的建议恰恰相反，首先让在家修养，其次到本地医院，也可到上级医院就诊，唯独别来吉林市中心医院。出院后，张颖按照医嘱在家休养，但不到一个月肝衰竭发展到末期，到桦甸市人民医院就诊时已无法医治，于9月28日因呼吸循环衰竭死亡。张颖死亡后，张金权立即找吉林市中心医院要求解决此问题，吉林市中心医院称愿意进行赔偿，但一直拖延推诿。后张金权通过信访途径试图解决该问题，但吉林市中心医院不予解决，还篡改病历，伪造张颖的签字，并把之前伪造的外购药告知书、病危通知书销毁。该案诉讼前张金权曾到吉林市中心医院调取张颖的病例，但吉林市中心医院拒绝提供。一审中吉林市中心医院向法庭提供了篡改后的虚假病例。张金权家中只有父子二人，张颖在住院期间各项手续、确认签字都是由张金权办理签署，从现有吉林市中心医院假病历患者联系方式可证实这一点，所有联系方式都是张金权1320667某某某某的号码，住院所有手续签字都是张金权签署的，但在吉林市中心医院篡改后的病例中却一个张金权的签字也没有。依据《病历书写基本规范》第十条“应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字”的规定，张颖有民事行为能力，法定代理人张金权也有能力签字。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员并没有向张颖和张金权说明情况及取得书面同意。为了掩盖事实真相，院方将原始病例进行篡改。篡改后的病例医师签字均是计算机打印版，无一手写。违规注射外购药情况全部删除。伪造的外购药告知书、病危通知书均没有医师签字，也没有填写日期。明明打了15瓶外购药，伪造的告知书上却只写5瓶。没有做病理检查，在假病历中却又记录了病理诊断结果为恶性肿瘤。内容记录与实际严重不符，伪造患方签字。吉林市中心医院医疗过错分析：一、违规注射外购血液制品。《处方管理办法》第二条规定：“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”第四条规定：“医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。”《医疗机构药事管理规定》卫医政发(2011)11号第二十三条：“医疗机构应当根据《国家基本药物目录》《处方管理办法》《国家处方集》《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。”第二十四条规定：“医疗机构应当制订本机构药品采购工作流程；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品购入检查、验收制度；不得购入和使用不符合规定的药品。”第二十五条规定：“医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会(组)审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。”《血液制品管理条例》第四十五条规定：“本条例下列用语的含义：血液制品，是特指各种人血浆蛋白制品。”《医疗机构临床用血管理办法》第十三条规定：“医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。”第二十一条规定：“在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。”第二十五条规定：“医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。”第二十八条规定：“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”第三十八条规定：“医疗机构及其医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。”《临床输血技术规范》第五条规定：“申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。”第六条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。”《血液制品临床应用指导原则》(一)血液制品使用原则规定：1．严格掌握适应证和应用指征血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。2．血液制品的选择根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。3．避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。(二)血液制品的管理制度规定：1．全血及血液成分的临床应用管理要求。医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：(1)来源管理医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给(医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外)。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法(试行)》相关规定。(2)程序管理制定包括全血及血液成分库存管理(包括用血计划、入库、复核、保存等)，患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请(包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等)，输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理(包括核对、输注、监测等)，输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。(3)人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。(4)临床用血分级管理：①根据本医疗机构特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。②主治医师以上职称(含)的临床医师负责签发输血申请单。③一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科(血库)医师会诊，由用血科室主任和输血科(血库)会诊医师签名后报医务处(科)批准。④紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。2．血浆源医药产品的管理要求。(1)来源管理根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。(2)应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。对使用血浆源医药产品进行有效的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。人血白蛋白是处方药，也是血液制品。该药采购、审批、使用国家都有非常严格的规定。吉林市中心医院随意联系院外商贩，欺骗患方购买外购药品，并拿回来进行注射，已经违反国家法规。并且注射后对患者又造成损害，此行为为医疗过错。吉林市中心医院在信访文件、庭审过程中多次强调患方知情病危且签署告知书，实际外购药告知书当时并未签订，是吉林市中心医院在张金权向吉林市政府投诉以后，单方伪造放到病例中的。吉林市中心医院提供的假病历又将伪造的告知书进行隐匿(销毁)，使得现在无法对告知书真伪进行鉴定。二、过度诊疗、隐瞒病情。对患者造成损害后，为避免患者在医院发生生命危险，24小时不间断过度注射药物，违规为张颖注射的外购血液制品已经产生损害，造成张颖慢性肝衰竭，病情加重。为了避免张颖在医院意外死亡，所以哄骗患者及家属无大碍，办理出院。吉林市中心医院在信访文件、庭审过程中多次强调患方知情病危且签署病危通知书。按照《病历书写规范》第二十七条“病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”规定，现吉林市中心医院提供的病例中根本没有病危通知书。从出院建议也可证实严重侵害了患者及家属的知情权。吉林市中心医院在初步过错后不及时补救，反而为逃避责任做出的上述行为是导致患者死亡的直接原因。三、伪造(更改)病例。吉林市中心医院上述两项医疗过错导致患者死亡后，为逃避责任，在庭审前拒绝为张金权提供病例。在庭审中又向法庭提供篡改后的假病例。张金权家中只有父子二人，并没有叫张某某1的亲属，张颖在住院期间各项手续、确认签字都是由张金权办理签署的，留存患者联系方式都是张金权1320667某某某某的号码(现有吉林市中心医院假病例患者基本信息可证明)，住院期间所有手续签字都是张金权签署的，现吉林市中心医院假病例中却一个张金权的签字也没有，违规注射外购药的情况全部删除。伪造了外购药告知书、病危通知书，明明打了15瓶外购药，伪造的告知书上却只写5瓶，日期也没有记录。张颖根本没有对病理检查，在现有假病历中却又记录了病理诊断结果为恶性肿瘤。一审法庭中吉林市中心医院提供的病例共有：装订孔8个，最后几页均是通孔，可以否定是装订失误所致，至少修改、装订了4次，其中73页页码改为了71，77页改为了72页，73页改为了73页，110页改为了109页，112页改为了111页，113页改为了112页，114页改为113页，32页改为114页，除了部分检验报告单签名是医生手签外，其余医师签字都是计算机打印版，已无法确定真实性。2010年颁布的《病历书写基本规范》规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；”第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”第三章第十六条规定：“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。”第二十七条规定：“病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。”医疗机构病历管理规定(2013年版)第二章第七条规定：“门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。”第九条规定：“住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。”病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。吉林市中心医院提供的病例既不真实，也不完整，又不规范，还进行过修改，且现有病例与实际情况严重不符，连在庭审中所说的相关告知书在现有假病历中也没有看到。吉林市中心医院诊疗过程中违反了《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《血液制品临床应用指导原则》等规定，篡改病历又严重违反了《病历书写规范》，现有假病例已不符合鉴定检材要求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当判定吉林市中心医院有过错。以上陈述有“吉林市中心医院病例、桦甸市人民医院病例、吉市中心医院发【2021】22号、桦卫信【2021】1号、中国联通公司机主信息证明、亲属关系证明”可予以证实。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。张金权提交以下证据材料： 综上所述，张金权的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：张某某、吉林市中心医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书吉林省吉林市中级人民法院民事判决书(2022)吉02民终124号当事人上诉人(原审原告)：张金权。被上诉人(原审被告)：吉林市中心医院，住所地吉林省吉林市船营区。法定代表人：邵明宇，该院院长。委托诉讼代理人：付剑。委托诉讼代理人：吕薇，吉林权维律师事务所律师。审理经过上诉人张金权因与被上诉人吉林市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省吉林市船营区人民法院(2021)吉0204民初2936号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年1月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张金权，被上诉人吉林市中心医院的委托诉讼代理人付剑、吕薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二审上诉人诉称张金权上诉请求：一、退还住院期间医疗费用；二、判定张颖死亡是吉林市中心医院医疗过错所致，吉林市中心医院负全责，赔偿张金权各项损失费用(具体数额以鉴定结论为准)；三、本案一审、二审诉讼费用、鉴定费用由吉林市中心医院负担。事实和理由：张颖在吉林市中心医院进行诊疗过程中，由于吉林市中心医院违规注射外购血液制品发生人身损害，违反了《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《血液制品临床应用指导原则》等法规，篡改病历又严重违反了《病历书写规范》，现有假病例已不符合鉴定检材要求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当判定吉林市中心医院有过错，张颖的死亡是吉林市中心医院医疗过错所致。因吉林市中心医院在一审前拒绝向张金权提供病历资料，一审中向法庭提供篡改后的病例，导致鉴定不能，吉林市中心医院应该承担全部责任。事情经过：2020年8月5日，张颖因腹部不适在张金权的陪同下到吉林市中心医院就诊，门诊以肝硬化收治入院治疗。治疗期问，吉林市中心医院称病人急需人血白蛋白，但医院内没有，便指定张金权到院外私人处购买。为了治病，张金权便按要求去购买人血白蛋白，拿回来给医生，由医生注射。后张金权多方打听得知白蛋白系医保基本目录内药品，报销比例为80％。于是要求吉林市中心医院把注射的人血白蛋白记录到使用药品明细中，并按医保比例报销，但吉林市中心医院谎称人血白蛋白不是医保药，只能到院外特定地方购买，再拿回来注射。2020年8月10日，张金权对此问题向吉林市政府投诉，投诉内容是“要求院方把违规注射的人血白蛋白记录到使用药品明细中，并按规定比例进行报销”。后吉林市中心医院将违规注射的15瓶指定外购药私下按80％价格对张金权进行了补偿，但不予记录到治疗使用药物中，原因是药品来路不明，且非正规药品，所以不能记录。与此同时，吉林市中心医院又伪造了外购知情同意书附在病例中给吉林市政府检查。违规注射药品后对张颖身体造成了严重损伤，而吉林市中心医院为了防止张颖在医院死亡，在张金权投诉后对张颖过度诊疗，24小时不间断输液，强行提升生命指标，趁张金权外出期间为张颖强行办理出院。吉林市中心医院当时对患有肝性脑病意识不清的张颖哄骗称“身体已经没有大碍，各项指标都正常，并且一个疗程已经结束，回家养着就行了”。从“出院建议：1．在家修养。2．随病需要时就近治疗。3．可到上级医院就诊”可证实这一点。病情严重的病人一般出院建议都是几日内复诊，而对张颖的建议恰恰相反，首先让在家修养，其次到本地医院，也可到上级医院就诊，唯独别来吉林市中心医院。出院后，张颖按照医嘱在家休养，但不到一个月肝衰竭发展到末期，到桦甸市人民医院就诊时已无法医治，于9月28日因呼吸循环衰竭死亡。张颖死亡后，张金权立即找吉林市中心医院要求解决此问题，吉林市中心医院称愿意进行赔偿，但一直拖延推诿。后张金权通过信访途径试图解决该问题，但吉林市中心医院不予解决，还篡改病历，伪造张颖的签字，并把之前伪造的外购药告知书、病危通知书销毁。该案诉讼前张金权曾到吉林市中心医院调取张颖的病例，但吉林市中心医院拒绝提供。一审中吉林市中心医院向法庭提供了篡改后的虚假病例。张金权家中只有父子二人，张颖在住院期间各项手续、确认签字都是由张金权办理签署，从现有吉林市中心医院假病历患者联系方式可证实这一点，所有联系方式都是张金权1320667某某某某的号码，住院所有手续签字都是张金权签署的，但在吉林市中心医院篡改后的病例中却一个张金权的签字也没有。依据《病历书写基本规范》第十条“应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字”的规定，张颖有民事行为能力，法定代理人张金权也有能力签字。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，医务人员并没有向张颖和张金权说明情况及取得书面同意。为了掩盖事实真相，院方将原始病例进行篡改。篡改后的病例医师签字均是计算机打印版，无一手写。违规注射外购药情况全部删除。伪造的外购药告知书、病危通知书均没有医师签字，也没有填写日期。明明打了15瓶外购药，伪造的告知书上却只写5瓶。没有做病理检查，在假病历中却又记录了病理诊断结果为恶性肿瘤。内容记录与实际严重不符，伪造患方签字。吉林市中心医院医疗过错分析：一、违规注射外购血液制品。《处方管理办法》第二条规定：“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”第四条规定：“医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。”《医疗机构药事管理规定》卫医政发(2011)11号第二十三条：“医疗机构应当根据《国家基本药物目录》《处方管理办法》《国家处方集》《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，编制药品采购计划，按规定购入药品。”第二十四条规定：“医疗机构应当制订本机构药品采购工作流程；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品购入检查、验收制度；不得购入和使用不符合规定的药品。”第二十五条规定：“医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会(组)审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。”《血液制品管理条例》第四十五条规定：“本条例下列用语的含义：血液制品，是特指各种人血浆蛋白制品。”《医疗机构临床用血管理办法》第十三条规定：“医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。”第二十一条规定：“在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。”第二十五条规定：“医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。”第二十八条规定：“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”第三十八条规定：“医疗机构及其医务人员违反本法规定，将不符合国家规定标准的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依据国家有关法律法规进行处理，并对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。”《临床输血技术规范》第五条规定：“申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。”第六条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。”《血液制品临床应用指导原则》(一)血液制品使用原则规定：1．严格掌握适应证和应用指征血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。2．血液制品的选择根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。选择血液制品时，要保障来源合法性。安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。商业来源的血液制品传播疾病的风险最高。3．避免输注血液制品的不良反应在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，避免可能发生的任何不良反应，并做好不良反应处理应急预案。(二)血液制品的管理制度规定：1．全血及血液成分的临床应用管理要求。医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，做好以下管理工作：(1)来源管理医疗机构临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给(医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外)。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。医疗机构因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法(试行)》相关规定。(2)程序管理制定包括全血及血液成分库存管理(包括用血计划、入库、复核、保存等)，患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请(包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等)，输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理(包括核对、输注、监测等)，输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。(3)人员管理输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。(4)临床用血分级管理：①根据本医疗机构特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。②主治医师以上职称(含)的临床医师负责签发输血申请单。③一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科(血库)医师会诊，由用血科室主任和输血科(血库)会诊医师签名后报医务处(科)批准。④紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。2．血浆源医药产品的管理要求。(1)来源管理根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。(2)应用管理医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。对使用血浆源医药产品进行有效的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。人血白蛋白是处方药，也是血液制品。该药采购、审批、使用国家都有非常严格的规定。吉林市中心医院随意联系院外商贩，欺骗患方购买外购药品，并拿回来进行注射，已经违反国家法规。并且注射后对患者又造成损害，此行为为医疗过错。吉林市中心医院在信访文件、庭审过程中多次强调患方知情病危且签署告知书，实际外购药告知书当时并未签订，是吉林市中心医院在张金权向吉林市政府投诉以后，单方伪造放到病例中的。吉林市中心医院提供的假病历又将伪造的告知书进行隐匿(销毁)，使得现在无法对告知书真伪进行鉴定。二、过度诊疗、隐瞒病情。对患者造成损害后，为避免患者在医院发生生命危险，24小时不间断过度注射药物，违规为张颖注射的外购血液制品已经产生损害，造成张颖慢性肝衰竭，病情加重。为了避免张颖在医院意外死亡，所以哄骗患者及家属无大碍，办理出院。吉林市中心医院在信访文件、庭审过程中多次强调患方知情病危且签署病危通知书。按照《病历书写规范》第二十七条“病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”规定，现吉林市中心医院提供的病例中根本没有病危通知书。从出院建议也可证实严重侵害了患者及家属的知情权。吉林市中心医院在初步过错后不及时补救，反而为逃避责任做出的上述行为是导致患者死亡的直接原因。三、伪造(更改)病例。吉林市中心医院上述两项医疗过错导致患者死亡后，为逃避责任，在庭审前拒绝为张金权提供病例。在庭审中又向法庭提供篡改后的假病例。张金权家中只有父子二人，并没有叫张某某1的亲属，张颖在住院期间各项手续、确认签字都是由张金权办理签署的，留存患者联系方式都是张金权1320667某某某某的号码(现有吉林市中心医院假病例患者基本信息可证明)，住院期间所有手续签字都是张金权签署的，现吉林市中心医院假病例中却一个张金权的签字也没有，违规注射外购药的情况全部删除。伪造了外购药告知书、病危通知书，明明打了15瓶外购药，伪造的告知书上却只写5瓶，日期也没有记录。张颖根本没有对病理检查，在现有假病历中却又记录了病理诊断结果为恶性肿瘤。一审法庭中吉林市中心医院提供的病例共有：装订孔8个，最后几页均是通孔，可以否定是装订失误所致，至少修改、装订了4次，其中73页页码改为了71，77页改为了72页，73页改为了73页，110页改为了109页，112页改为了111页，113页改为了112页，114页改为113页，32页改为114页，除了部分检验报告单签名是医生手签外，其余医师签字都是计算机打印版，已无法确定真实性。2010年颁布的《病历书写基本规范》规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；”第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”第三章第十六条规定：“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。”第二十七条规定：“病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。”医疗机构病历管理规定(2013年版)第二章第七条规定：“门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。”第九条规定：“住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。”病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。吉林市中心医院提供的病例既不真实，也不完整，又不规范，还进行过修改，且现有病例与实际情况严重不符，连在庭审中所说的相关告知书在现有假病历中也没有看到。吉林市中心医院诊疗过程中违反了《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《血液制品临床应用指导原则》等规定，篡改病历又严重违反了《病历书写规范》，现有假病例已不符合鉴定检材要求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应当判定吉林市中心医院有过错。以上陈述有“吉林市中心医院病例、桦甸市人民医院病例、吉市中心医院发【2021】22号、桦卫信【2021】1号、中国联通公司机主信息证明、亲属关系证明”可予以证实。二审被上诉人辩称吉林市中心医院辩称，一、一审判决认定事实清楚、适用法律正确。二、张金权上诉状中所列事实与理由均为单方陈述，并无证据加以证明。1．患者患有低蛋白血症，补充人血白蛋白是对症治疗，不是过度治疗，张金权陈述吉林市中心医院注射外购假药是造成患者死亡的主要原因，此观点无事实及医学、法律依据。血清白蛋白的正常参考值：40～51g／L，而张颖入院后白蛋白值远低于正常值，因此，给予补充人血白蛋白是对症治疗，符合医疗诊疗规范。因本院没有人血白蛋白，因此无法给患者补充人血白蛋白，故将情况告知患者家属，家属自愿购买并使用，并签署使用自购药申请，并非院方与院外商贩勾结，是张颖家属自己购买的。人血白蛋白俗称“生命制品”，临床上主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗，以及低蛋白血症患者。张颖患有肝硬化、腹水、低蛋白血症，给予其补充人血白蛋白符合诊疗规范，且临床上至今为止未出现过因注射人血白蛋白而造成肝衰竭的病历，张金权认为注射人血白蛋白造成张颖肝衰竭是其主观臆断，无任何依据，而且张颖既往患有乙型肝炎病史，且已恶变，其肝硬化是其自身疾病发展所致，与注射人血白蛋白无关。2．吉林市中心医院不存在伪造、篡改病历、隐瞒病情的情形。首先，持有患者的身份证就可以到吉林市中心医院病案室打印病历，吉林市中心医院每天都有大量患者打印病历，不存在拒绝提供病历的情况。其次，张颖在入院时授权其亲属张艳秀作为其住院期间的监护人，张颖住院期间也是张艳秀全程陪护，张金权根本没有出现过，张金权只是在上访途径要求医院报销白蛋白费用时才出现，因此，张金权陈述吉林市中心医院没有告知患者家属病情、伪造患方签字根本就不是事实，吉林市中心医院已经将病情告知张颖本人及其授权的住院期间的监护人张艳秀。一审中庭审中，包括鉴定听证会时都已告知张金权如对病历真伪存在异议可提起鉴定，张金权没有提起，故吉林市中心医院伪造病历是张金权单方面陈述，没有证据加以证实。3．张颖于本次入院前10个月曾因头晕、乏力就诊于吉大中日联医院，行肝脏核磁增强检查提示：肝硬化、脾大、腹水、食管、胃底静脉曲张。肝右前叶上段占位(大小约4.0×4.8×4.1cm)，考虑原发性肝癌伴瘤内出血可能性大，本次入院后复查腹部CT增强结果肝硬化、脾大、腹水、门脉高压，肝脏右叶后上段见5.1厘米混杂信号团块，不均匀强化，考虑肝癌。张颖有明确的乙型肝炎病史、肝硬化病史，故吉林市中心医院对张颖诊断为肝脏恶性肿瘤正确。三、张颖肝部病变发展到末期是其自身疾病进展所致，不是吉林市中心医院的医疗行为所致。张颖10个月前因头晕、乏力曾就诊于吉大中日联医院，行肝脏核磁增强检查提示：肝硬化、脾大、腹水、食管、胃底静脉曲张。肝右前叶上段占位(大小约4.0×4.8×4.1cm)，考虑原发性肝癌伴瘤内出血可能性大，给予对症治疗后患者症状好转出院。出院后口服保肝药物，未行其他治疗。2020年8月5日，张颖因肝占位10个月、周身皮肤黄染20天、腹胀、下肢水肿10天入住吉林市中心医院。就诊后，门诊以肝占位XXX变收入肿瘤六组，行相关检查后诊断为肝恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、特发性门脉高压、消化道出血、肝性脑病、黄疸、腹腔积液、肝损害、低蛋白血症、低钾血症、贫血、血小板减少等。因张颖入院时病情较重，已发展为肝硬化一肝功能失代偿期，丧失根治性治疗的机会，故给予其一级护理，并进行保肝降黄、降血氨、止血、改善胆汁淤积、补蛋白、利尿等对症治疗。张颖病情平稳后于2020年8月21日办理出院手续。张金权起诉状陈述在患者及家属毫不知情的情况下导致肝病到末期已无法医治，不是事实。张颖在到吉林市中心医院就诊时已处于肝硬化、肝功能失代偿期，吉林市中心医院已尽全力给予对症治疗，但由于张颖在吉大中日联医院诊断为肝占位性病变后仅服用保肝药物，未行其他治疗，因此病情发展很快，到吉林市中心医院就诊期间已失去了根治性治疗机会，仅能保守维持治疗。因此，张颖肝部疾病发展到末期是患者自身疾病进展所致，而不是吉林市中心医院的医疗行为所致。张金权起诉状陈述张颖及家属在毫不知情的情况下肝病发展到末期已无法医治，系隐瞒事实，弄虚作假，无事实依据。请求依法驳回张金权全部上诉请求。原告诉称张金权向一审法院起诉请求：一、吉林市中心医院退还张金权张颖住院期间医疗费用6000元；二、判定张颖死亡为一级医疗事故，吉林市中心医院负全责，赔偿张金权各项损失费用(具数额以鉴定结论为准)；三、案件受理费由吉林市中心医院负担。一审法院查明一审法院认定事实：张金权系张颖之子。张颖因病于2020年8月5日入住吉林市中心医院住院治疗，诊断为肝恶性肿瘤，肝硬化失代偿期等，于2020年8月21日出院。2020年9月28日张颖死亡，死亡原因：呼吸衰竭。另查明，张颖曾多次在桦甸市人民医院住院治疗。审理中，张金权申请对吉林市中心医院对张颖在医疗中是否存在医疗过错及因果关系，如存在因果关系，责任程度(参与度)是多少进行鉴定。一审法院依法委托吉林千迈司法鉴定中心、吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定。鉴定过程中，因张金权认为桦甸市人民医院住院病历记载张颖死因不明确，吉林市中心医院住院病历材料内容有修改，对桦甸市人民医院住院病历、吉林市中心医院住院病历的材料有效性不认可，鉴定机构无法进行鉴定，予以退回鉴定委托，一审法院终结鉴定。一审法院认为一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，张金权主张吉林市中心医院对张颖的治疗行为存在过错，经张金权申请一审法院委托吉林千迈司法鉴定中心、吉林佳昌司法鉴定中心进行鉴定，因张金权认为桦甸市人民医院住院病历记载张颖死因不明确，吉林市中心医院住院病历材料内容有修改，对桦甸市人民医院住院病历、吉林市中心医院住院病历的材料有效性不认可，鉴定机构无法进行鉴定，予以退回鉴定委托，一审法院终结鉴定，故张金权应承担本案鉴定不能的法律后果。综上所述，张金权所提供的证据不足以证明其诉讼主张，张金权的诉请没有事实依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回张金权的诉讼请求。案件受理费25元，由张金权负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。张金权提交以下证据材料：证据1．中国联通通话详单、张金权与吉林市中心医院医保科主任侯丽影2020年8月19日通话录音，拟证明吉林市中心医院2020年8月19日给张金权打电话处理市长热线投诉外购药一事。张金权在张颖住院期间因吉林市中心医院打外购药不按医保政策报销人血白蛋白的问题向市长热线投诉，张金权当时要求将外购药录入治疗明细中并进行报销，但吉林市中心医院始终不愿意将外购药记录到治疗药品明细中，只愿私下赔偿。张金权于2020年8月19日已经发现吉林市中心医院伪造外购药知情书，发现申请单内容与实际内容严重不符。2020年8月19日通话过程中吉林市中心医院还谈到张颖的后续治疗问题。吉林市中心医院质证认为，对证据1的真实性、关联性、合法性均有异议，张金权称外购药没有记录到治疗药品明细中，因侯丽影仅是负责医保报销人员，不是经治医师，也不是医务科人员，其无法左右病历记载的内容，而在一审中吉林市中心医院提交的病历、医嘱单已经明确注射白蛋白，并不存在虚假记录的情况。证据2．张金权与吉林市中心医院医保科主任侯丽影微信聊天记录、张颖工行卡流水，拟证明张金权向吉林市中心医院提供银行卡号，吉林市中心医院按证据1录音所述对15瓶外购药按医保比例进行私下报销。证据1、证据2共同证明张颖在中心医院的一切事宜均由张金权办理。吉林市中心医院质证认为，对证据2的真实性、关联性、合法性均有异议，该份证据无法证明张金权所要证明的问题。张金权仅在办理医保报销时出现在医院，整个治疗期间均由张艳秀陪护，该份证据无法证明吉林市中心医院侵犯了张金权的知情权、同意权，不能证明吉林市中心医院存在过错。证据3.2020年8月15日拍摄的自购药申请单伪造前的照片3张，拟证明吉林市中心医院伪造了患方签字。2020年8月15日以前自购药申请单上是没有外购药情况的，吉林市中心医院称白蛋白是处方药，需要一个诊断才能拿药，找张颖及张金权签署均被拒绝，后来吉林市中心医院找到来医院探望张颖的表亲张艳秀，以急需购药为由，哄骗张艳秀签署诊断书。张艳秀不是张颖的近亲属，是张颖姑姑家的孩子，不识字也没有得到授权，张艳秀签完字后怀疑有问题，便告诉了张金权，于是张颖、张金权拍摄了该照片。该照片的申请单与吉林市中心医院提供的病例中的申请单内容不一致，证明吉林市中心医院伪造了申请书，违反了《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条的规定。吉林市中心医院质证认为，对证据3的真实性、关联性、合法性均有异议，该组照片来源不明，所拍内容不是中心医院报告单类文件。一审中中心医院提交了病历，能够证明任何告知类的文件或者申请类的文件名头一定带有申请书或告知单等字样，张金权提交的不是自购药品申请单，不能够证明吉林市中心医院伪造了知情书。证据4.2020年8月16日拍摄的自购药申请单伪造后照片1张，拟证明吉林市中心医院在2020年8月16日后添加了外购药、风险告知、费用告知、患者知情等文字。该份申请单是张金权向市长热线投诉后医师伪造的，里面记录的“患者知情，且不再主张报销”与实际情况严重不符，数量与实际也严重不符。因是后期伪造，该申请单上没有填写日期，上诉人拍摄时医学部、药物部还没有盖章，签字中张艳秀不是张颖的近亲属，也没有得到授权，并且张艳秀也不识字，张颖及张金权当时均有能力签字。张金权当时要求吉林市中心医院立即销毁，吉林市中心医院称马上销毁，后却加盖公章放到病例中。从该照片上明显可以看出纸张纹理及折痕，该照片中的申请单与吉林市中心医院病例中提供的申请单内容不一致，少了公章。吉林市中心医院质证认为，对证据4的真实性、关联性、合法性均有异议，照片来源不清楚，也没有加盖公章。病例中有张颖入院时的授权，明确授权张艳秀为其住院期间的监护人，故不能证明所要证明的问题。证据5．张颖2018年4月在吉林市中心医院住院记录，拟证明2018年张颖就患有呼吸衰竭、肺炎、肺结核病，张颖生前主要患肺病，并非肝病，吉林市中心医院误诊、隐瞒病情、修改病历。吉林市中心医院质证认为，对证据5的真实性、关联性、合法性均有异议，首先，无法证明患者的真实姓名是否就是本案的患者；其次，假设该就诊报告是真实的，该次就诊在2018年，本次就诊在2020年8月，相隔2年半之久，与本次诊疗没有联系，不应采信。证据6．票据15张复印件：(1)在校证明，拟证明被扶养人生活费43，246元；(2)张颖的工资证明，误工费6，963.77元；(3)交通费票据340元；(4)住宿费80元；(5)出院后购买白蛋白的营养费398元；(6)出院后药费913.2元；(7)死亡前住院抢救费4300元；(8)违规注射外购药未结余款630元；(9)住院挂号费117.6元；(10)住院强行收取的核酸检测费140元；(11)住院费22，850.18元；(12)调档费44.8元；(13)一审材料打印费32.5元、二审40元；(14)护理费9，116.67元。拟证明上述费用符合要求，应予支持。吉林市中心医院质证认为，对真实性、合法性、关联性均有异议，所有费用均不应由吉林市中心医院承担。本院经审核后认证如下：吉林市中心医院张颖的住院病历记载：2020年8月5日《授权委托书》上患者“张颖”、被授权人“张艳秀”签字，注明是兄妹关系，需要授权委托的其他情况注明：“本人在住院期间郑重授权由张艳秀作为我的授权委托人，代为行使住院期间的知情同意权和选择权，全权代表本人签署有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，被授权人的签字视同本人的签字，被授权人之行为视同本人知悉并同意，被授权人签署同意书后所实施的诊疗行为若产生不良后果由患者本人承担。”同时载明：“我接受患者张颖的授权委托，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动相关的知情同意书。”张艳秀签字，并注明与患者为兄妹关系。2020年8月5日《入院时患者沟通记录单》“患者(或其代理人)签字及按手印”处“张艳秀”签字。2020年8月5日张艳秀在《吉林市中心医院住院患者身份确认书》“患者或授权委托人签字及按手印”处签名。2020年8月5日张颖办理入院时，在《肿瘤疾病诊治中心入院记录》尾部“经认真核实，确认上述情况准确无误，核实人签字”处“张艳秀”签名、捺印；在“与患者关系”后注明“兄妹”，同时手写“我已认真阅读，医生记录的内容情况属实”。2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院告知书》《吉林市中心医院医患双方不收和不送“红包”协议书》上“向贵院出具授权委托书指定代理人”一栏上签字，在“患者签名及按手印”一栏“张颖”签字并注明日期。2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院危重病人报告单》“家属意见及签字画押”一栏签字“已知病情张艳秀”。2020年8月5日，张艳秀在《吉林市中心医院临床患者拟使用自带自购药品申请单》“患者或家属签字及按手印”处签名。2020年8月21日《出院记录》“患者签字”后“张颖”签字，并注明日期为“2020年8月21日”。对证据1与本案的关联性不予确认，该证据材料与《授权委托书》及自购药申请单等记载内容不符，不能证明吉林市中心医院伪造外购药知情书、申请单内容与实际内容严重不符，对其待证事实本院不予确认。对证据2与本案关联性不予确认，张金权主张张颖在吉林市中心医院的一切事宜都是张金权办理，明显与事实不符，更与张颖授权张艳秀作为被授权人“代为行使住院期间的知情同意权和选择权，全权代表本人签署有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，被授权人的签字视同本人的签字，被授权人之行为视同本人知悉并同意，被授权人签署同意书后所实施的诊疗行为若产生不良后果由患者本人承担”的授权内容不符，亦与张艳秀履行被授权人义务，在告知书、申请单、报告单上签字事宜不符，故对其待证事实本院不予采信。对证据3的合法性与关联性不予确认。张金权主张吉林市中心医院哄骗张艳秀签署诊断书，并未提交相应的证据佐证；张金权主张张艳秀没有得到授权、不识字与前述吉林市中心医院出具的授权委托书以及张艳秀签名确认的事实不符，无法证明待证事实，本院不予采信。证据4来源不清楚，无法证明其真实性、合法性，且与张颖授权张艳秀的内容相矛盾，不能证明吉林市中心医院伪造了自购药申请单，本院对该份证据材料不予采信。证据5与本案不具有关联性，张金权主张张颖生前主要患有肺病，并非肝病，明显与吉大中日联医院对张颖的核磁增强检查结果“肝硬化……肝右前叶上段占位(大小约4.0×4.8×4.1cm)，考虑原发性肝癌伴瘤内出血可能性大……出院后口服保肝药物”不符，亦与张颖就诊于吉林市中心医院后，吉林市中心医院门诊以肝占位性病变收入肿瘤六组，诊断为肝恶性肿