阻滞剂治疗高血压

β阻滞剂

在心血管疾病治疗中的应用β阻滞剂

高血压治疗中的应用冠心病心力衰竭猝死糖尿病治疗中的应用β阻滞剂

在高血压治疗中的应用0246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、中风、心肌梗塞的联合终点氯沙坦阿替洛尔LIFE:主要联合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降 14.6%,p=0.009DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.危险病人数依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降 25%,p<0.001未校正危险性下降 25%,p<0.001B.DahlöfattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2002.到达终点比率ASCOT：收缩压和舒张压mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔

苄氟噻嗪

氨氯地平

培哚普利137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5所有原因死亡NumberatriskAmlodipine

perindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 Atenolol

thiazide

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81­0.99)

p=0.0247%Amlodipine

perindopril(No.ofevents738)Atenolol

thiazide(No.ofevents820)ASCOT新发糖尿病Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9383 9165 8966 8726 7618 阿替洛尔

苄氟噻嗪

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛尔

苄氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%30%ASCOTLindholm荟萃分析中的临床试验

Dutch-TIACoope(HEP)

MRC-oldSTOP-HTEST

IPPPSHMRC-1Vs安慰剂或不治疗比较ASCOT-BPLAMRC-oldBerglundNORDILCONVINCESTOP-2ELSAUKPDSHAPPHYYurenevINVEST?MRC-1

LIFEvs.其他降压治疗Berglund

n=106Yurenev

n=304MRC-1

n=8700非阿替洛尔试验未包括MAPHY试验(美托洛尔)N=360093%的患者使用阿替洛尔

CarlbergBLancet2004;364:1684阿替洛尔和安慰剂在高血压治疗中的比较StrokeMortalityAMICVMortality阿替洛尔是非亲脂性的AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－AtenololLindholm,Lancet2005AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－non-atenololLindholm,Lancet2005β阻滞剂仍然能作为

降压治疗的一线用药吗？一级预防-

MAPHY利尿剂美托洛尔p=0.028随访时间，年5100累计死亡数90500累计死亡数504002070302010总死亡率心血管猝死利尿剂美托洛尔p=0.017随访时间，年5100OlssonGetalAmJHypertens1991WikstrandJetalJAMA1988危险性降低22%危险性降低30%一级预防–

MAPHY

致死性＋非致死性事件(至首次事件发生时间)冠脉事件累计事件数1604002060100801201405100卒中事件危险性降低24%利尿剂美托洛尔p=0.0010利尿剂美托洛尔随访时间，年Wikstrandetal,Hypertension1991;17;579-88

BPLTTC第二轮分析发表于Lancet2003;362:1527-3529项试验，162,341例受试者17,000起主要心血管事件

0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1主要心血管事件

比较不同的积极和对照治疗危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)

ACEI相比

D/BB

CA相比

D/BB

ACEI相比

CA心血管死亡

比较不同的积极治疗

0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA总死亡率

比较不同的积极治疗

0.51.02.01.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)

ACEI相比

D/BB

CA相比

D/BB

ACEI相比

CA权威对β阻滞剂的态度2006英国高血压指南 由于缺乏除阿替洛尔以外的其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的β受体阻滞剂仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。阿替洛尔在高血压治疗中仍是一个明智的选择吗？BoCarlberg,OlaSamuelsson,LarsHjalmarLindholmLancet2004因此，基于荟萃分析的结果和阿替洛尔对其他心血管病症的作用，我们认为阿替洛尔不再合适作为抗高血压一线药物和高血压终点试验的参照药物。2006年3月国际高血压防治讨论会共识心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须使用β阻滞剂对新发高血压患者，避免使用阿替洛尔，但可以改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔无合并症的高血压患者，β阻滞剂可以不作为首选药物从高血压的发病机制分析血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血压的形成机制SchlaishMPHypertension2004;43:169去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHFramingham：心率与死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154

CumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinically significantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets, diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.n=24,913FU14.7yearsArielDiazetal.EHJ2005由静息心率校正后冠心病患者总死亡的生存曲线-受体阻滞剂治疗高血压的合理性安全、有效、经济可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者临床试验和临床使用证实其有效性和安全性1997年美国JNC-VI(ArchInternMed1997,157:2413-2446)1999年WHO/ISH(JHypertens1999,17:151-183)1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊2000，2：3-25）β阻滞剂的受益人群♦冠心病

▪心绞痛▪ACS▪心肌梗死

▪CAD二级预防♦

慢性稳定性收缩性心力衰竭

♦室上性和室性心律失常（快速性）

-阻滞剂降压的最佳人群（1）

强适应症（ClassI）▪高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪妊娠妇女（BP170/110mmHg）▪主动脉夹层▪肥厚性心肌病▪二尖瓣脱垂▪

高循环动力状态（甲亢、高原）▪

原发性震颤▪

偏头痛：缓解率高达60-80%

-阻滞剂降压的最佳人群（2）60岁以下的高血压患者NadiaKhan,etal.CMAJ2006;174(12):1737-42β阻滞剂用于60岁以下高血压患者与安慰剂比较NadiaKhan,etal.CMAJ2006;174(12):1737-42β阻滞剂用于60岁以下高血压患者与其它降压药比较NadiaKhan,etal.CMAJ2006;174(12):1737-42β阻滞剂用于60岁以上的高血压患者与安慰剂比较NadiaKhan,etal.CMAJ2006;174(12):1737-42β阻滞剂用于60岁以上的高血压患者与其它降压药比较β阻滞剂

在冠心病治疗中的应用心肌梗死b-阻滞剂降低MI后的危险性24个RCT’s的荟萃分析

(n=23,000)

安慰剂

b阻滞剂

RR死亡

10.0% 7.9% 0.77

(0.10-0.85)猝死

5.2% 3.6% 0.70

(0.60-0.80)再次MI 7.5% 5.7% 0.74

(0.68-0.83)Yusuf1995

受体阻滞剂在二级预防中的地位

在发生过心肌梗死的患者中长期使用

受体阻滞剂治疗可以显著降低总死亡率，心血管病死亡率和心血管事件发病率。因此，目前ESC和AHA/ACC指南中建议：急性心肌梗死后的所有患者应该长期使用

受体阻滞剂（在没有禁忌症的情况下），一般情况下，治疗应在患者出院前开始并无限期持续。

ESC2006稳定型心绞痛治疗指南EuropeanHeartJournal(2006)27,1341--1381治疗目的改善预后：减少急性血栓事件和心室功能异常，预防MI和死亡。（1）减少斑块的进展（2）抑制炎症保护内皮功能，稳定斑块（3）预防血栓减少或解除症状治疗性生活方式改变药物血运重建药物治疗改善预后合并疾病抗栓阿司匹林氯吡格雷降脂药物ACE抑制剂β-阻断剂钙拮抗剂缓解症状短效硝酸酯长效硝酸酯β-阻断剂钙拮抗剂钾通道开放剂代谢类药物改善预后的药物治疗建议I类所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75mg每天一次。（ⅠA）所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA）同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。（ⅠA）既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β-阻断剂。（ⅠA）缓解症状治疗I类短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B）试验β-阻断剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护β-阻断剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB（A），长效硝酸酯（C），nicorandil（C）如β-阻断剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙拮抗剂（B）缓解症状治疗Ⅱa类β-阻断剂不能耐受，可用窦房结抑制剂ivbradine如CCB单药或联合治疗（CCB加β-阻断剂）失败，用长效硝酸酯或nicorandil替代CCB，注意避免硝酸酯耐药（C）β-阻断剂选择性β-1阻断剂与非选择性阻断剂疗效相似，但副作用方面有优势

美托洛尔CR 200mgqd

比索洛尔 10mgqd阿替洛尔 100mgqd/50mgbid常用药物目标剂量PortegiesMCMetal.CurrentTherRes1995;56,12:1225–1236康忻与不同药物治疗对48小时缺血总负荷影响的比较研究缺血总负荷BisoDIAS51Endgültig心力衰竭β受体阻滞剂治疗心衰的研究Packeretal.NEJM1996;CIBISIIInvest.Lancet1999;MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999BESTInvestigators.Lancet1999;Packeretal.NEJM2001CIBISIIMERIT-HFCOPERNICUSBESTCAPRICORNTrialnHazardRatio(95%Cl)2.6473.9912.2892.7081.2590.66(0.54-0.81)0.66(0.53-0.81)0.65(0.52-0.81)0.90(0.78-1.02)0.77(0.60-0.98)Mild-moderate-SevereCHFSevereCHFPost-MlCHF00.20.40.60.81β受体阻滞剂

比索洛尔

美托洛尔

卡维地洛证实可以降低死亡率的药物在ACE抑制剂基础上猝死CAST研究：Beta阻滞剂显著降低病死率CAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial.Beta受体阻滞剂莫雷西嗪钙拮抗剂英卡胺/氟卡胺所有原因死亡心律失常死亡或心脏骤停相对危险性相对危险性MortalityMortalityMortalityMortality0.25 0.5 1 2 40.25 0.5 1 2 4KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680

猝死ESC2004-阻滞剂专家共识疾病指征类别证据水平AMI一级预防 I AAMI后 一级预防 IA心衰一级、二级预防IA扩张性心肌病一级、二级预防

IA长QT综合征一级预防IBCICISIII:suddendeathintheelderlyHFpts

糖尿病-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14