第9章 酸碱平衡紊乱课件

第9章酸碱平衡紊乱酸碱平衡障碍第9章酸碱平衡紊乱概述正常酸碱的来源及调节酸碱平衡紊乱的分类

反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第9章酸碱平衡紊乱概述(1)酸碱的来源及调节1.来源酸挥发酸固定酸代谢食物第9章酸碱平衡紊乱碱有机酸盐氨食物代谢概述(1)酸碱的来源及调节1.来源第9章酸碱平衡紊乱概述(1)2.调节

血液缓冲HPrPr－H2PO

4HPO42-－H2CO3HCO3－pH∝特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。酸碱的来源及调节1.来源第9章酸碱平衡紊乱血液pH的确定[H2CO3][HCO3]

－pH=pKa+log=6.1+log24

1.2

(mmol/L)=6.1+log20

1=6.1+1.3=7.4H2CO3HCO3－pH∝第9章酸碱平衡紊乱

血液缓冲

细胞缓冲RBC肌细胞2H+K+Na+概述(1)2.调节第9章酸碱平衡紊乱

肺缓冲H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。概述(1)

血液缓冲

细胞缓冲2.调节第9章酸碱平衡紊乱

肺调节概述(1)

血液缓冲

细胞缓冲2.调节

肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径有三第9章酸碱平衡紊乱途径一：重吸收尿中NaHCO3HCO3－Na+HCO3－H2OH+OH－H+H2CO3H2OCO2CACO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+近端肾单位第9章酸碱平衡紊乱途径二：酸化尿液，重吸收NaHCO3HPO4－2Na+2HPO4－2H2OH+OH－H+H2PO4－CO2HCO3－CAHCO3－K+K+Na+Na+第9章酸碱平衡紊乱途径三：排NH4+,重吸收尿中NaHCO3NH4+glutamineNH4+Na+

HCO3－HCO3－K+K+Na+Na+H2OH+OH－Na+H+NH3CO2第9章酸碱平衡紊乱H+-ATP酶H2OOH-+CO2HCO3-CACl-H+H+HCO3-H2CO3H2O+CO2集合管上皮细胞管腔膜基侧膜肾小管腔

管周毛细血管远端肾单位第9章酸碱平衡紊乱概述(2)酸碱平衡紊乱的类型1.单纯型H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代谢性(碱或酸)呼吸性(酸或碱)第9章酸碱平衡紊乱1.单纯型H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第9章酸碱平衡紊乱概述(2)酸碱平衡紊乱的类型1.单纯型代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代偿性失代偿性2.混合型第9章酸碱平衡紊乱反映酸碱平衡常用指标1.pH2.PaCO23.CO2-CP4.SB与AB5.bufferbases(BB)6.baseexcess(BE)7.aniongap(AG)第9章酸碱平衡紊乱常用指标1.pH动脉血正常值7.35～7.45意义:<7.35

酸中毒>7.45

碱中毒正常?代偿性某些混合型无紊乱第9章酸碱平衡紊乱常用指标2.PaCO2物理溶解的CO2正常值33～46mmHg(4.39～6.25kpa)意义反映呼吸性因素>46mmHg:

CO2潴留

原发性呼酸继发性代偿后代碱<33mmHg:

CO2不足

原发性呼碱继发性代偿后代酸第9章酸碱平衡紊乱常用指标3.CO2-CP(combiningpower)化学结合的CO2—

HCO3－正常值24mmol/L意义反映代谢性因素增高:

原发性代碱继发性代偿后呼酸降低：原发性代酸继发性代偿后呼碱第9章酸碱平衡紊乱常用指标4.SB(standardbicarbonate)

AB(actualbicarbonate)SB:标准条件动脉血浆

[HCO3]

AB:实际动脉血浆

[HCO3]

－SB:排除呼吸性因素影响，反映代谢性因素AB:未排除PCO2因素，受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素影响正常人AB=SB第9章酸碱平衡紊乱4.SBandAB

正常值24mmol/L（21～27）意义AB=SBPaCO2正常AB>SBPaCO2增高AB<SBPaCO2减少第9章酸碱平衡紊乱常用指标5.BB(bufferbase)反映代谢性因素6.BE(baseexcess)反映代谢性因素第9章酸碱平衡紊乱常用指标7.AG(aniongap)UCUANa+HCO3－Cl－可测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阳离子未测定的阴离子第9章酸碱平衡紊乱常用指标7.AG(aniongap)UCNa+HCO3－Cl－可测定的阳离子未测定的阳离子可测定的阴离子未测定的阴离子AGUA第9章酸碱平衡紊乱7.AG(aniongap)Na+HCO3－Cl－AG正常值12mmol/L意义AG↑—固定酸↑代酸第9章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱概述反映酸碱平衡常用指标单纯型酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱第9章酸碱平衡紊乱Ⅰ.代谢性酸中毒单纯型Ⅰ特征血浆[HCO3]原发性减少－1.原因与机制?酸多AGNa+Cl－HCO3－AG↑AG正常第9章酸碱平衡紊乱1.原因与机制单纯型ⅠAG↑型代酸血固定酸↑→消耗HCO3－1)固定酸产生↑

乳酸↑酮体↑酸性药物摄入过多2)固定酸排除↓急、慢性肾功能衰竭第9章酸碱平衡紊乱1.原因与机制单纯型ⅠAG正常型代酸HCO3丢失→血－HCO3↓→血Cl－↑－1)消化道丢失碱2)轻度或中度肾功能不全3)碳酸酐酶抑制剂

抑制小管细胞CA活性,重吸收HCO3↓

－第9章酸碱平衡紊乱机体主要变化缓冲：H++HCO3-↓

→

H2CO3→CO2+H2O2.呼吸代偿：呼吸中枢兴奋、呼吸↑，CO2排出↑继发性PCO2↓3.肾代偿：泌H+、NH3作用加强，肾小管重吸收

HCO3-↑

第9章酸碱平衡紊乱2.代偿调节H+单纯型Ⅰ

血液HCO3－CO2H2O+①

肺②

细胞K+③

肾H+④第9章酸碱平衡紊乱指标变化⑴PH: 代偿时PH保持不变，失代偿PH↓⑵原发性HCO3-↓:AB↓、SB↓BB↓、BE＜Ｏ⑶继发性PCO2↓（血Ｋ＋↑）第9章酸碱平衡紊乱Ⅱ.呼吸性酸中毒单纯型Ⅱ特征血浆[H2CO3]原发性增多1.原因与机制肺通气↓CO2滞留

呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹胸廓与肺病变呼吸道阻塞第9章酸碱平衡紊乱单纯型Ⅱ2.代偿调节

细胞内缓冲——急性呼酸CO2H2CO3HCO3

－H+H+K+K+CO2H2OH2CO3HHbHPrHCO3－Cl－Cl－第9章酸碱平衡紊乱单纯型Ⅱ2.代偿调节

细胞内缓冲——急性呼酸代偿有限,常为失代偿性PaCO24080mmHgHCO3

－2428mmol/L治疗可快速改善通气

肾——慢性呼酸PaCO24080mmHgHCO3

－2440mmol/L代偿强,常为代偿性第9章酸碱平衡紊乱指标变化：⑴PH：急性期↓，慢性：失代偿↓(代偿时正常)⑵原发性PCO2↑⑶继发性HCO3-↑急性：轻度↑、慢性：↑↑AB↑↑、SB↑（AB＞SB）BB升高、ＢＥ＞Ｏ第9章酸碱平衡紊乱3.酸中毒对机体的影响单纯型Ⅰ(1)心血管系统

心律失常代酸高钾血症心律失常

心收缩力↓pH<7.2H+阻断Ad的作用心缩力↓抑制兴奋收缩偶联第9章酸碱平衡紊乱3.酸中毒对机体的影响单纯型Ⅰ(1)心血管系统

血压轻度↓代酸毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性↓血管扩张第9章酸碱平衡紊乱3.对机体的影响单纯型Ⅰ(1)心血管系统(2)CNS系统抑制

生物氧化酶活性↓→ATP↓

谷氨酸脱羧酶活性↑→g-GABA↑谷氨酸g-GABA脱羧酶转氨酶pH6.5pH8.2第9章酸碱平衡紊乱3.对机体的影响呼酸与代酸相同

CNS系统改变更明显CO2麻醉CO2

直接扩张脑血管

脑细胞酸中毒更严重CO2CO2HCO3－pH↓第9章酸碱平衡紊乱Ⅲ.代谢性碱中毒单纯型Ⅲ特征血浆[HCO3]原发性增多－1.原因与机制HCO3－启动因素肾排除血维持因素代碱病因第9章酸碱平衡紊乱(1)

H+丢失1)胃呕吐CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+单纯型Ⅲ第9章酸碱平衡紊乱(1)

H+丢失

胃呕吐CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+单纯型Ⅲ肠腔H+胰腺分泌HCO3－代碱第9章酸碱平衡紊乱(1)

H+丢失

胃呕吐单纯型ⅢECF↓醛固酮↑保钠排钾保碱排酸血钾↓血氯↓代碱维持远端H+-ATP酶泵在代碱维持中起着重要作用。

a.能被醛固酮激活，泌H+

和吸收HCO3-增强；

b.伴随Cl-分泌，低氯时泌H+

增强；

c.具有吸收K+

的功能，低K+

时功能增强。第9章酸碱平衡紊乱(1)

H+丢失2)肾：利尿导致低氯性碱中毒单纯型Ⅲ利尿剂

ECF↓醛固酮↑保钠排钾保碱排酸髓袢Cl－

,Na+

重吸↓远端管Na+↑血钾↓血氯↓代碱维持第9章酸碱平衡紊乱(1)

H+丢失

肾单纯型Ⅲ利尿剂

皮质激素

醛固酮↑：原发性

继发性：有效血容量↓低氯血症

保碱排酸髓袢Cl－

,Na+

重吸↓远端管Na+↑第9章酸碱平衡紊乱单纯型Ⅲ(2)

H+转入细胞内

低钾血症(3)

HCO3摄入过多

－

碳酸氢盐摄入过多

大量输注库存血(1)H+丢失第9章酸碱平衡紊乱

机体代偿调节：

1.血浆对碱中毒缓冲作用较弱

2.主要依赖肺、肾代偿调节第9章酸碱平衡紊乱指标变化：

1.原发性HCO3-↑

（AB、SB都↑），BB↑BE＞02．继发性PCO2↑（血K+↓）

3．pH失代偿时↑，代偿时不变第9章酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒

指血浆中H2CO3原发性减少而引起的碱中毒㈠原因：任何原因引起通气过度，使CO2排出过多，主要见于：①精神性通气过度，如癔病；②低氧血症，如高山缺氧；③机体代谢旺盛，如高热、甲亢病人；④颅脑损伤、脑炎等刺激呼吸中枢兴奋第9章酸碱平衡紊乱机体代偿调节：

1．急性：主要依赖细胞内外离子交换

2．慢性：肾代偿，肾小管上皮细胞泌H+、NH3减少，重吸收↓第9章酸碱平衡紊乱指标变化：1．pH

急性期：上升慢性期：失代偿时上升（代偿时正常）2．原发性PCO2↓3．继发性↓（AB↓SB↓SB＞AB）

BB↓、BE＜Ｏ第9章酸碱平衡紊乱单纯型Ⅲ碱中毒对机体的影响(1)