临床慢性肾病贫血评估、铁剂应用、药物应用及特殊人群贫血管理

临床慢性肾病贫血评估、铁剂应用、药物应用及特殊人群贫血管理贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症之一。研究数据显示，高达53.8%接受肾脏替代治疗（KRT）的患者Hb＜100g/L，其中，肾移植受者、腹膜透析（PD）和血液透析（HD）患者的中位血红蛋白分别为107、106和94g/L。铁剂、红细胞生成刺激剂（ESAs）和低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）是改善CKD患者贫血的重要药物。CKD贫血评估为了确保CKD贫血的正确诊断和管理，指南建议对所有血红蛋白低于110g/L（2岁以下儿童低于105g/L），或出现贫血相关症状者，无论其肾脏疾病程度如何或是否需要肾脏替代治疗，均进行筛查，积极查找病因。出现以下情况时，应将CKD考虑为贫血的病因：肾小球滤过率（GFR）<60mL/min/1.73m²；GFR<30mL/min/1.73m²（糖尿病患者＜45mL/min/1.73m²），且排除失血、叶酸或维生素B12缺乏引起贫血的其他疾病。除Hb外，还需要检查全血细胞计数（FBC），包括：①

红细胞计数：平均红细胞血红蛋白含量（MCH），平均红细胞体积（MCV），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）；②

白细胞计数及分类计数；③

血小板计数；④

评估骨髓反应性的绝对网织红细胞计数（如有）。铁剂的应用铁剂的使用推荐：为保证铁充足，应在铁蛋白<500mcg/L和/或转铁蛋白饱和度（TSAT）<30%时考虑补铁。出现以下情况时，无论是否接受

ESA

或HIF-PHl治疗都建议补充铁剂，以维持Hb在目标范围：非透析依赖性CKD（NDD-CKD）或PD患者：①低色素性红细胞百分比（HRC%）<6%；②网织红细胞平均血红蛋白量（CHr）或网织红细胞血红蛋白当量（RET-He）>31pg（2017指南中该指标为CHr＞29pg）③铁蛋白>100mcg/L及TSAT>20%。HD患者：铁蛋白>200mcg/L。接受透析的CKD儿童以及未接受ESA或HIF-PHI治疗的CKD儿童：铁蛋白>100mcg/L。在绝对性缺铁（NDD-CKD患者铁蛋白<100mcg/L，DD-CKD的铁素<200mcg/L）或功能性缺铁（TSAT<20%）的情况下，应在开始ESA或HIF-PHl治疗前或治疗时补充铁剂。不同人群补充铁剂时的剂量和注意事项不同，指南也给出了相关建议：未进行HD的患者，补充铁剂时患者的血清铁蛋白不应超过600mcg/L，血清当铁蛋白>500mcg/L时应加强监测，血清蛋白>800mcg/L时应警惕铁毒性。进行HD的患者，建议主动静脉补充高剂量铁剂，首月予以600mg，之后每月予以400mg（或同等剂量），直到铁蛋白

>700mcg/L或TSAT>40%。预计HD时间超过12月的患者，采用个体化方案，积极静脉补充铁剂。无贫血和心力衰竭的缺铁CKD患者静脉补充铁剂，以改善健康状况、身体功能，减少心力衰竭的发生，亦可尝试口服或静脉补铁以改善不宁腿等症状。活动性感染患者应避免进行静脉补铁。丙型肝炎病毒感染、血色素沉着症患者应避免进行铁治疗。慢性肝病及任何血色素沉着症杂合基因（c282Y（c.845G>A）、H63D（c.187C>G）和S65C（c.193A>T）者，服用铁剂时应慎重。监测对铁剂的反应对于静脉注射铁剂的患者，建议每1～3个月监测一次，以防铁毒性（定义为血清铁蛋白>800mcg/L或TSAT>40%）。HIF-PHI药物应用HIP-PHI药物是一类治疗肾性贫血的新型小分子口服药物，可促进生理范围内促红细胞生成素（EPO）生成，同时下调铁调素水平，增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量。指对于患有症状性贫血（Hb<105g/L）的CKD患者（eGFR<60mL/min/1.73m²），如果在治疗开始时未接受透析，且可能在生活质量、身体机能方面受益并避免输血者，应在补铁后考虑使用HIF-PHl药物治疗，尤其是准备移植的患者。对于不能耐受ESA的患者，在补铁后应考虑使用HIF-PHI药物进行治疗。除非有明确的禁忌症，如急进性高血压或血栓形成，否则应在疾病急性期、外科手术或任何其他住院原因期间，对HlF-PHI依赖者应继续使用HlF-PHl治疗。HlF-PHI治疗贫血Hb目标范围：成人和年轻人：100～120g/L；2岁以下儿童：目前暂无可用数据当Hb<105或>115g/L时，应考虑调整HlF-PHI剂量。以下情况应谨慎或避免使用HlF-PHl：活动性恶性肿瘤患者常染色体显性多囊肾患者有癫痫发作史未控制的高血压患者视网膜病变有血栓事件病史（禁忌症）已知有心血管疾病或血栓事件的患者监测对HIF-PHI的反应建议每2周监测一次Hb水平，直到Hb稳定在目标范围（100～120g/L），此后每4周1次，或根据实际情况调整。特殊人群的贫血管理对于恶性肿瘤、血液病患者，以及妊娠期患者的贫血管理建议。当血红蛋白＜100g/L时，建议治疗CKD合并恶性肿瘤患者的症状性贫血。CKD合并骨髓增生异常综合征（MD）、骨髓瘤、其他血液病的患者，应考虑使用