人民医院护理部综合指标考核标准合集

文件编号：xx-34

妇科门诊质量标准制定日期：20定.1

护理质量考核标

修订日期：2022.1第2次修订

准

检查部门：检查日期：检查人:

受检科室：检查结果：

项质量标分考核方考核结备

目准值法果注

1.有妇科门诊手术室护理工作制度、流程2是口否

□

2.有妇f糖病护理常规、门诊护理技术操作标准2是口否

□

查阅资

3.有妇科门诊突发事件的应急预案2是口百

料实地

结构□

查看并

（154.有妇科门诊护理人员工作职责、岗位说明书2是口有

询问

分）□

5.妇科门诊护士数量、人员梯队与所承担的任务相适应，满址临床

2是口否

工作需要

□

6.护理人员经过妇产科专业相关知识的培训，取得助产技术证书

2是口有

□

7.严触行护士条例，未注册护士不能单独上岗2是口否

□

8.各诊疗区域相局合理、分区明确，标识清楚，洁污区域分开，并于实地查

1是口百

实际工作内容一致看并

□

询问

9.对护理人员进行妇产和P理专业知识技自缩训一年四次

2是口否

,考核一年4次

□

10.对工作人员进行医院感染管理及相关知识培训一月

2是口否

一次，考核一年4次

□

11.护士掌握应急预案的处理流程及上报制度4是口百

□

12.患者掌握检查、治疗目的、注意事项及相关健康教

3是口否

育（包括术前、术后、防跌倒、坠床等）

□

13.为患者采取适当的防跌倒、坠床的措施，如：语言

3是口百

提醒、搀扶、床档等

□

14.正确执行手卫生，掌握手卫生指征3是口有

□

15.患者身份识别符合规范（姓名、年龄等两项以上）3是口否

过程

□

（70业实地查

16.各项操作符合规范3是口否

分）务看并□

管17.治疗及检查过程中有效落实患者隐私保护措施3考核是口否

理□

18.正确执行医嘱2是口百

□

19.便民服务及缩短患者等惭t间的措施落实到位2是口否

□

20.含氯消翩陶日更换并有记录2是口否

□

21.消毒液使用符合规范2是口否

□

22.手术室室温21-25C,湿度30-605每H至少空气

1是口有

消毒2次，每次2小时

□

23.无菌纱方、棉签的灭菌包装经打开，使用时间不

1是口百

超过24小时，并记录开始时间

□

24.干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4小时，并记

1是口百

录开始时间

□

25.干缸一经启用，使用时间不超过24小时，井记录

开始时间。消毒液随用随加，缸内不得存放未使用完棉1是口存

球及消毒液□

26.无菌物品、一次性P.生材料的使用存放符合要求，

3是口百

数量充足，存放取用有序，标识清楚，无过期物品

□

27.医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求3是口百

□

28.患者和医务人员应分别按规定路线进入手术室，着

装符合要求，不戴饰品，不在诊疗区域会客、就餐、2是口否

接打电话□

28.抢救药品、物品管理符合规范4是口否

□

29.专人负责设备维修保养，有记录，符合仪器设备管

3是口否

理规范

□

30.治疗、手术半终末处理符合要求2足口否

□

31.建立以护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组

3是口否

□

质32.质控小细戊员分工及职责明确3查阅资是口否

量料实地□

管33.进行患者满意度调查与分析改进3查看是口有

理□

34.运用管理工X开展质量管理与持续改进3是口否

□

35.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录3是口否

□

36.无不良事件5是口否

结果检查结□

（1537.无院内感染5果是口否

分）□

38.无投诉5是口否

□

监

妇科门诊质量管理合格率与95%是口否

测

□

指

标

应得总分:

总分实得总分：

（100分得分百分比:

注：

a）检查符合桢请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否口”打“J”：不涉及该项目称为无效项目，在备注

栏内用“NA”表示。

b）每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。

文件编号：xx-21

制定R期：2021.1

护理质量考核标准

管路护理质量考核标准修订日期：2022.1第1次修

订

检查部门：检查日期：

受检科室：检查结果：

床号：责护：

项目质量标分考核方考核结备

准值法果注

1.科室有相应的各种导管护理常规5是口否

□

结构实地察

2.有管路风险评估与报告制度（制度汇^bP112）4是口否

（17分看

□

）资料

3.科室有相应的管路滑脱应急预案及护理流程（应急预案

4是口否

P59/60）

□

4.有非计戈"发管危险因素评估工具（制度汇编下P75）4是口否

□

现场查

5.责任护士掌握留置导管名称、数量、部位、目的6看病人是口否

现场考□

核护士

6.责任护士在患者入院（手术后）或转入2小时内完成导管风

6是口否

险评估表实地察

□

看

7.导管风险评估正确6是口否

资料

□

8.床头显示“防脱管”警示标识6是口否

过程□

现

（70分9.导管标识管路信息完整6是口否

场查

）□

看病

10.导笥妥善固定，合理放置，无打折扭曲，引流通畅6是口否

人

口

11.导管及局部皮肤清洁、无血渍、污渍6是口否

□

12.责的、士知晓秤J导管引球的颜色、性量并^确i腺现场考

6是口否

核

□

护士

13.更换引流装置严格无菌操作，掌握各种引流装置的更换期限，现

6是口否

并在引流装置上标明更换日期场考

□

核护

土

现

14.患者和/或家属知晓管路护a的注意事项8是口否

场查

□

看病

人

实地察

15.对非计划1发管有统计、分析与改进8是口否

看

□

资料

结16.护士知晓不同管路滑脱的应急预案及护理、上报流程5是口否

达标情

果□

况

（1317.无非计划拔管发生8是口否

分）□

监

管路护理合格率295%

测

指

标

应得总分：

总分

实得总分：

（100

得分百分比：

分）

1、能正确执行者在检查结果栏内用“J”表示：不符合要求在检查结果栏内用“X”表示：不涉及该项目，在

检查结果栏内用“。”表示。

2、应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和得分百分率

=实得总分/应得总分X100%o

文件编号：xx-22

制定日期：2021.1

护理质量考核标准

患者约束质量标准修订日期：2022.1第1次修

订

检查部门：检查口期：检查人员:

受检科室：受检人员签字：

床号：贡护:

项目质量标分考核方考核结备

准值法果注

结构

1.有保护约期6展（«制画编»下P55）3查看资是口否

（3分

料□

）

2.遭医嘱对患者实施保护性约束，患者或家属签署知情同意书5是口否

□

3.约束工具合适、约束方法有效、松紧度适宜5是口否

□

4.约束部位使用衬垫包裹5是口否

□

5.每小时观察、评估患者皮帙完整性并i喙8是口否

□

现场查

6.每小时观察、评估患者约束部位的血液循环情况并记录8是口否

看患者

□

及护理

7.约束患者卧位舒适并处于功能位8是口否

（92分记录

□

）

8.每2d时放松约束肢体15分钟5是口否

□

9.每班i喙患者约束部位、约束时间、松解时间5是口否

□

10.翻身或需要搬动时松解约束带5是口否

□

11.联束肢体每4小时进行被动活^一次8是口否

□

12.每班责护与医生共同评｛古约束的必要性8是口否

□

13.记录解除约束的时间6是口否

□

14.患者/家属矢B先实施保护性约束的目的8是口否

访谈家n

属

15.患者/家属矢联蝴主意事项8是口否

□

结果

16.和束不当发生的不良事件5查看记是口否

（5分

录□

）

监

患者约束合格率290%

测

指

标

应得总分：

总分实得总分：

（100分

得分百分比：

）

注:

1、能正确执行者在检查结果栏内用“J”表示：不符合要求在检查结果栏内用“X”表示：不涉及该项

目，在检查结果栏内用“NA”表示。

2、应得总分=总分-右步及项目分实得总分=涉史贞目得分总和：黝百分率

=实得总分/应得总分X100%。

3.每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。

文件编号：xx-26

急诊医学科质量标准制定日期：2021.1

护理质量考核标准修订日期：2022.i第2次修订

检查部门：检查日期：检查人员:

受检科室：受检人员签字：

项质量标分考核方考核结备

目准值法果注

1.有检诊、分诊制度（«制度汇编下»P284）2是口否

□

2.有急诊科护理工作制度（«制度汇编下“1咯8）2是口否

结制现

□

构度场

3.有急以格类、各层级护理人员工作职贲是口否

（10分职2查看

□

）责资料

4.有急i邸快发事件的应急处理预案2是口否

□

b.有急诊科苗观患者的管埋制度与流程（«制凿用上

2是口否

»P290）

□

6.护理人员配备符合《急诊科建设与管理指南（试行）》

2是口否

的基本要求，梯队合理

□

7.急诊护士有三年以上临床护理工作经验1是口否

□

8.急诊在岗护士护师以上职称不少于7佻1是口否

人现

□

力场

9.急诊护理人员经过急诊专业培训，有考核记录

2查看是口否

□

源资料

10.急诊EICJ护士均经ICLI专业培训，技能考核合格2是口否

□

11.护士长具备主佛喇及以1专1啦柳州壬职资格，

2是口否

5年以上急诊1临床护理工作经验

□

12.有紧急状态卜护士调配方案，实施弹性排班2是口否

□

13.专人负责急诊检诊、分诊工作，资质符合要求，24

1是口否

小时在岗

□

14.急诊检诊、分诊用物齐备，符合要求1是口否

过□

程15.有效分流，实施急诊分区救治，急危重症患者得到

2是口否

（81及时抢救

□

分）

分16.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及现场询

2是口否

诊急救全过程进行追溯问考核

检护士□

诊

17.传染病、疑似传染病及特殊感染患者及时隔离，有