2024人民医院医疗核心制度手册

2024人民医院医疗核心制度手册

（最新版）

目录

2024人民医院医疗核心制度（最新版）................................................1

一、首诊负责制度..................................................................3

二、三级医师查房制度..............................................................3

（六）查房内容：..............................................................4

三、会珍制度......................................................................5

四、分级护理制度..................................................................7

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。...............................8

（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：......................................9

（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：......................................9

5.提供护理相关的健康指导。...................................................10

（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：.....................................10

（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：.....................................10

五、值班与交接班制度.............................................................10

六、疑难危重病例讨论制度.........................................................12

七、危重病人抢救制度.............................................................12

八、术前讨论制度.................................................................13

九、死亡病例讨论制度.............................................................14

（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。.......................14

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。.......................14

十、查对制度......................................................................15

（一）临床科室................................................................15

（-）手术室..................................................................15

（三）药房....................................................................16

（四）血库....................................................................16

（五）检验科..................................................................16

（六）病理科..................................................................17

（七）放射线科................................................................17

（A）理疗科及针灸室.........................................................17

（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）.................................18

十一、手术安全核查制度...........................................................18

（六）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。....................20

十二、手术分级及分类管理与亩批制度...............................................21

（一）手术分类...............................................................21

（-）手术医师分级...........................................................22

（三）各级医师手术范围.......................................................22

（四）手术审批权限...........................................................23

十三、医疗新技术和新项目准入制度.................................................23

第1页共52页

（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。........................24

十四、危急值报告管理制度.........................................................24

（二）“危急值”报告制度的目的...............................................25

（三）“危急值”报告程序.....................................................25

（五）登记内容：.............................................................26

一、临床检验危急值报告范围（1）:................................................................................................26

L临床生化..................................................................27

2、临床检验：................................................................27

3、临床微生物：..............................................................28

4、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目...............................28

二、影像科危急值报告范围.........................................................28

2、脊柱、脊筋疾病：..........................................................28

4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤............................................29

三、超声科危急值报告范围.........................................................29

1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；...............................29

四、心电图室危急值报告范围.......................................................29

十五、病历书写与管理制度.........................................................30

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。............................31

十六、抗菌药物分级管理制度.......................................................32

<->分级原则...............................................................33

（二）分级管理办法...........................................................33

十七、临床用血管理制度...........................................................34

<-）输血管理...............................................................34

（二）输血申请...............................................................35

（三）受血者血样采集与送检...................................................36

（四）血型检查与交叉配血.....................................................37

（五）血液入库、核对、贴存...................................................37

（六）发血...................................................................38

（七）输血...................................................................38

十八、信息安全管理制度...........................................................39

总则.........................................................................39

第一章网络管理...............................................................40

第二章设备管理...............................................................41

第三章数据管理...............................................................42

第四章操作管理...............................................................42

第五章网站管理...............................................................43

第六章计算机使用管理.........................................................43

第七章处罚措施...............................................................45

第八章附则...................................................................46

十九、医患沟通制度...............................................................47

（一）医患沟通的时间.........................................................47

（二）医患沟通的内容.........................................................48

（三）沟通方式及地点.........................................................48

（四）医患沟通的方法.........................................................50

第2页共52页

（五）沟通记录格式及要求.........................................................51

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医

师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助

检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出

处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上

级医师或有关科室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情

及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢

救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医

院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医

师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者,

首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织

相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、

任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

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（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副

主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有

管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）

查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行

24小时负责制，实行早晚查房。

（三）对急危重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主

治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任

医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指

导意见。

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有

关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘

要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根

据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（六）查房内容：

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑准、待诊断、新入院、

手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，

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提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临

时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求

患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、

急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取

住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情

变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗

效果。

3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查

对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治

疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理

的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、会诊制度

（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会

诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在

接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时

应注明时间（具体到分钟）。

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（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对

本科磐难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症痛期病例

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主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人

员。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，

须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有

关规定执行。

四、分级护理制度

（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和

生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,

为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级

护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质

量。

（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为

依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

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2.重症监护患者;

3.各种复杂或者大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征

的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.生活部分自理的患者。

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具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:

1.生活完全自理且病情稳定的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.保持患者的舒适和功能体位；

6.实施床旁交接班。

（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

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4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

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________/

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（一）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，

接受交班医师交办的医疗工作。

（二）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师

应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，

双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的

处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班

人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班

值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,

主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报

告医院办公室或医务部。

（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作

岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊

等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师

住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术

等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时

处理。

（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报

告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

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六、疑难危重病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、

病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关

人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病

历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例

讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技

术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性

或结论性意见记录于病程记录中。

七、危重病人抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患

者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的

三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、

门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医

务部或院领导参加组织。

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（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）

进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢

救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要

求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中

要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须

实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定

期检查维修。

八、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必

须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、

护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、

要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

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麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况

与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，

应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准

备。

九、死亡病例讨论制度

（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡

病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。

2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容

应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经

验教训。

（六）死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行

死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.

死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室

外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合

整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

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十、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、

住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意泡'可有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经

过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂健；给多

种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制

度）确保输血安全。

（二）手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、

诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用

药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

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3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有

敷料和器械数。

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\…”……

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2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

（七）放射线科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

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1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无

断针。

（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参

与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患

者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核直结果由麻醉医师、手

术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指

术者。

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（二）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

（三）实施手术安全核查的内容及流程。

1.麻醉实施前由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手

术安全核查表》中内容依次核对：患者身份（姓名、性别、年龄、病

案号）、手术方式确认、手术部位与标识确认、手术知情同意、麻醉

知情同意、麻醉方式确认、麻醉设备安全检查完成、皮肤是否完整、

术野皮肤准备、静脉通道建立、患者是否有过敏史、抗菌药物皮试结

果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由核查

三方共同核查确认。

2.手术开始前由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上

述方式，共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式确认、

手术部位与标识确认，手术麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况

的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3.患者离开手术室前由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三

方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手

术方式确认、手术用药、输血的核查、手术用物清点，手术标本确认，

皮肤是否完整、各种管路（动静脉通路、引流管等），患者去向等内

容。

4.三方核查人确认后分别签名。

第19页共52页

5.核查过程要求主持人唱读。

/飞人

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y

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（十）医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认

真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的

措施并加以落实。

（十一）手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三

方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，按医院的有关

规章制度进行处罚。

（十二）《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无《手

术安全核查表》视为不合格病历（单项否决），并对主管医师按不合

格病历的相关规定进行处理。

（十三）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按

照查对制度的要求进行逐项交接。

十二、手术分级及分类管理与审批制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

第21页共52页

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手

术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可

担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可

担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

第22页共52页

（四）手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授

权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科

主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导

审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立

断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延

误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术。

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和

国执业医师法》有关规定办理相关手续。

十三、医疗新技术和新项目准入制度

第23页共52页

（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

（二）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，

提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅

并签字同意后报医务部。

（三）医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管

院长批准后方可开展实施。

（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履

行相应告知义务。

（五）新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶

段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较

大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并

向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业

务、新技术的是否在临床全面开展。

（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室

新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出

现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、危急值报告管理制度

第24页共52页

（一）定义："危急值”（CriticalValues）是指当这种检验结

果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需

要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能

挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。简

而言之：凡有可能危及患者生命的检验数值称为危急值。

（二）“危急值”报告制度的目的

1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患

者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（2）

“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动

性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与

临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（3）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治

疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

（三）“危急值”报告程序

1.医技人员发现“危急值”时，检验者首先要确认检查仪器、设

备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传

输是否有误，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以

将检验结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做

好“危急值”详细登记。

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2.临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结

果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本

送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单

上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告复查值，临床科室

应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医

生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床

情况采取相应措施。

3.管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结

果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（四）登记制度：“危急值”报告与接收均遵循“谁报告/接收,

谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检验“危急值”报

告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，

（五）登记内容：

1.患者姓名、性别、年龄、住院病历/门诊病历号、科别。

2.检验目的、危急值项目及结果。

3.通知人姓名及时间；被通知人姓名及时间（注明到日、时、分）。

医技科室危急值报告范围

一、临床检验危急值报告范围（1）：

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1、临床生化

血钾V3.Ommol/L或>6.5mmol/L；血钠V125mmol/L或>

155mmol/L；

血氯<90mmol/L或>120mniol/L；血钙V1.5mmol/L或>

3.5mmol/L；

血糖V2.5mmol/L或>15.Ommol/L；血尿素氮(血BUN)>15,0

mmol/L；

血肌酎(血CRE)>450umol/L；丙氨酸转氨酶(ALT)>3u/L；

抗HAV-IgM阳性。

2、临床检验：

血小板(PLT)<50X107L^>600X107L；

白细胞(WBC)<3.OX107L^>40X107L；

血红蛋白(Hb)V50g/L或>180g/L；PT>20s；

活化部分凝血酶时间(APTT)>40s；

血浆纤维蛋白原定量测定(FIB)WL0g/L或N10g/L；

第27页共52页

血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以

后除也。

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2、脊柱、脊髓疾病:

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CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。

3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气

胸;压缩280%③肺栓塞、肺梗塞。

4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、梗阻；③急性胆道梗

阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。

三、超声科危急值报告范围

1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；

2、大量心包积液，右室前壁暗区深度230mm,并出现心包填塞症

状者；

3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者;

4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；

5、临床认定的其他危重患者。

四、心电图室危急值报告范围

1、心脏停搏；

2、急性心肌损伤;

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3、急性心肌梗死;

4、致命性心律失常：

（1）心室颤动；

（2）室性心动过速；

（3）多源性、R-on-T型室性早搏；

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长；

（5）预激伴快速心房颤动；

（6）心室率大于180次/分的心动过速；

（7）二度H型及高度、三度房室传导阻滞；

（8）心室率小于45次/分的心动过缓；

（9）大于2秒的心室停搏。

十五、病历书写与管理制度

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历

质量控制体系并定期开展工作。

科院二级病历质量监控体系：

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1.一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、

科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2.二级质控部门由务院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊

病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质

量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（2010版）》（卫医

政发（2010）11号）及我省《医疗机构病历书写规范（2008）》的

各项要求，注重对的有关病历书写知识及技能熔训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术

后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、

出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写。

2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、

书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患

者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者

未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,

并加以注明。

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3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，

一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以

注明。

4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记

录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记

录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性

病患者，至少5天记录一次病程记录。

5.各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文

件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治

疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断

或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存

于本院住院病历中。

（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历等）

归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历

时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，

建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十六、抗菌药物分级管理制度

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根据卫计委《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，为

贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强我院抗菌药物的规范使用，

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经

济状况、药品价格等因素，将我院抗菌药物分为非限制级使用、限制

级使用与特殊使用级三类进行分级管理。

（一）分级原则

1.非限制级使用药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌

耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制级使用药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在

疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，

不宜作为非限制药物使用。

3.特殊使用级药物：不良反应明显，不宜隧意使用或临床需要倍

加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的

抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优

于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理办法

1.临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严

重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价

格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病

第33页共52页

原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌

药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限

制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用

级抗菌药物的选用应从严控制。

2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处

方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以

上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

3.患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药

指征或确凿依据，经院抗感染或有关专家三人以上会诊同意方可使用,

处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅

限于1天用量；如紧急使用特殊级抗菌药物，必须是具有高级专业技

术职务任职资格医师签名，次日需补办审批表，特殊使用级抗菌药物

不得在门诊使用。

十七、临床用血管理制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管

理办法《成行》《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院

实际情况制定本管理办法（制度）

（一）输血管理

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认其贯彻执行卫生输血工作"三统一''即统一管理血源，统一采

血、统一供血德管理原则，我院医疗用血只接受临床中心血站供血，

各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液，转院携带的血液

经过医务科办理申报审批有关手续，再凭输血科输血报告单才能输血。

临床用血，须经输血科向中心血站预约，向血站申报预约用血计

划，接血站通知方可到血站采血。

（二）输血申请

1.申请输血的病人首先做输血前检查，即ABO、RH（D）血型，Hb、

HCT、PLT、HBsAg、ALT、HCV、HIV、TP、检查。

2.输血治疗钱经治丢师应当向患者或其家属说明输血目的，可能

发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或家属同

意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书入病历存档。

本人不能签字又家属陪护的患者德紧急输血应报备案记入病历。

由经治医师认其完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据

病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医师审核后审批者处签字。

3.临床输血一次用血量超过2000ML时要履行报批手续，需经输血

科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准。〔急诊用血除外），但

事后要补办手续。

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4.临床确需输注全血的由主治医师申请医务科审核同意，将《临

床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天送输血科，输

血科联系中心血站备血。所有可能输血的手术病人都必须做手术前备

血。

5.互助献血：患者亲友、家属献血由主治医师填写《患者家属献

血登记表》到血站无偿献血。由血站负责调配合格的血液。

6.对于RH（D）阴性和其它稀有血型者，应提前与血液中心联系，

采取预定的方式提前各血。血液的价格主治医师应向患者家属解释清

楚，并记入病历。

7.申请输注AB型血、血小板及稀有血型等，临床科室申请后若从

中心血站取得后，必须使用，不能以任何原因将血液制品退回。

8.若抗体筛查阳性的患者，若必须输注浓缩红细胞或含有血细胞

德血液制品时，应由患者家属亲自带5ML血液到中心血站筛选配合型

的血液制品输注。

（三）受血者血样采集与送检

1.住院病人有可能输血或血型检查，由医生填写输血申请单，并

及时将输血前检直结果贴入病历存档。

2.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标筌的专用试管（标

签应包括姓名、住院号、床号、科室，且标签不得有涂改），采血血

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样2-4ML,由医护人员或专用人员将受血者血样与输血申请单送检验

科，双方逐项核对。

（四）血型检查与交叉配血

1.血型检查包括：ABO血型、RH（D）血型和不规则抗体筛查，两人

操作核对正确相符才能准备到中心血站采血。

2.受血者交叉配血试验德血样标本，必须而是输血前3天之内的

血样。

3.检验科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样的血型，

正确无误时再进行交叉配血。

4.凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞等患者，应进行交叉配

血试验。

5.检验科严格按实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写

输血报告单。

（五）血液入库、核对、贴存

1.血液入库前应严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合

要求才能入库。

2.输血科认真做好血液入库、核对、领发登记。

第37页共52页

3.贮存血液冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次，每月进行

空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

（六）发血

1.配血合格后，由医护人员到检验科血库取血

2.取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、科

室库号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等、准确无误

时，双方共同签字后方可发血。

3.血液发出后不得退回

（七）输血

L输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内

容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常、准确无误方可输血

2.输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次

核对血液后用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字

3.取回的血液尽快输注，不得擅自储血。更不能存入普通冰箱。

输血前将袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药

物。如需稀释只能用注射用生理盐水

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4.输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗疏通管道，连续输用多袋

血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血

液继续输注

5.输血过程中应先快慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度，

并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输

血，立即通知值班医生和检验科值班人员，及时检查治疗和抢救，并

找原因做记录

6.输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡并返还检验科。检

验科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴病

历中

十八、信息安全管理制度

总则

（一）为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维

护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，现根据《中华人民共

和国计算机信息系统安全保护条例》等有关规定，结合本医院实际,

特制订本制度。

（二）计算机信息系统是指由计算机及其相关的和配套的设备、

设施（含网络）构成的，按照一定的应用目标和规则对信息进行采集、

加工、存储、传输、检索等处理的人机系统。

第