术前营养筛查工具及其临床意义

术前营养筛查工具及其临床意义

术前营养筛查常使用含多个复合指标的筛查工具，如主观全面评定法、微型营养评定、营养不良通用筛查工具、营养风险指数及营养风险筛查2002等。

营养筛查工具的临床意义不仅在于评估病人的术前营养状况，更主要在于预测病人的临床结局，判断病人是否能从营养支持中获益。营养风险筛查2002是目前术前营养筛查的首选工具。

20世纪70年代，北美首先发现普通外科住院病人营养不足发生率高达70%，近年来国内外研究显示普通外科住院病人营养不良发生率10%左右，营养风险发生率为18%～30%。营养风险与病人术后不良的临床结局密切相关。

营养筛查是术前评估外科病人营养状况,判断其是否需要营养干预的重要手段。目前临床上有单一指标和复合指标两类筛查方法。

单一指标如身高体重指数（BMI）、上臂肌围、三头肌皮皱厚度、体重及淋巴细胞总数的测定、血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白测定及免疫力的测定等。

但实践中发现上述方法有的较繁琐，有的为有创检查,且单项检查常不能全面反应真实的营养状况。因此，近年来主要使用含多个复合指标的筛查工具进行术前营养筛查，以期提高筛查的敏感性和特异性。1术前营养筛查意义

围手术期营养支持的主要目的在于改善病人的营养状况以耐受手术，并减少由于营养不良导致的术后并发症增加、住院时间延长及住院费用增加。

2001年美国胃肠病学会对围手术期肠外营养（PN）应用作了系统评价，结果发现对于大多数无营养不良的病人，围手术期接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够，若使用PN将会导致感染和代谢并发症的增加，并且增加不必要的医疗费用。

2006年一项荟萃分析显示对于没有营养风险的病人行肠内营养并不能降低病死率。近年的研究表明对有营养风险的病人行营养支持可改善临床结局。由此看来术前营养筛查非常重要，其意义不仅在于评估外科病人营养状况，更重要在于其可以判断病人是否需要营养支持，预测病人能否从营养干预中获益。2术前营养筛查现状

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）均建议应常规进行营养筛查。但目前实施情况不令人满意。北美一项研究显示90.2%的医院或机构有营养筛查指南，但不同医院或机构实施的状况不同，其中45.9%使用标准的评估表格，仅10.6%的医院对所有病人进行评估。

丹麦一项调查发现，77%的医务人员认为病人入院时应行营养筛查，但真正实施的仅有24%。国内营养筛查状况尚未见数据统计，但有调查显示大部分外科病人围手术期营养支持的依据来自临床医生的个人经验及某些实验室指标的异常，而非营养筛查。3术前营养筛查的常用工具3.1主观全面评定法（subjectiveglobalassessment，SGA）

SGA是ASPEN推荐的筛查工具,内容包括详细的病史与身体评估参数。综合评价分为A、B、C三级，Ａ级提示营养良好，Ｂ级提示轻度或中度的营养不良，Ｃ级提示严重营养不良。SGA是最早应用于手术病人术前的营养评估和对发生术后感染可能性的预测营养筛查工具之一，具有无创性、省略了生化检查等优点。

德国13家医院采用SGA对1886例新入院病人的筛查结果显示外科病人严重营养不良发生率为14%。研究显示SGA评估发现营养不良者并发症发生率是营养良好病人的3～4倍；对于腹部大手术病人，SGA可用于评估病人营养状况及预测术后并发症发生率，在肝移植病人，SGA可以很好预测病人术后并发症发生率和病死率。

SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性。其更多反映的是疾病状况，而非营养状况。SGA不能很好体现急性营养状况的变化且缺乏筛查结果与临床结局的证据支持。另外，SGA是一个主观评估工具，更适合接受过专门训练的专业人员使用，作为大医院的术前常规营养筛查工具则不适用。3.2微型营养评定（mininutritionassessment，MNA）

MNA是1990年代初Guigoz等人为完善老年人营养评价方法，提出MNA用于老年病人营养风险评估，由人体测量指标、整体评估、饮食评估和主观评估4个部分组成。研究发现MNA比SGA更适合于发现65岁以上严重营养不足的病人。

1999年国内首次报告使用MNA来评价外科住院老年病人的营养状况，其结论为外科住院老年病人营养不良发病率高达41.6%，潜在营养不良占20.8%。并再次证实MNA简便易行。但目前关于MNA是否能够监测病人对于治疗的反应，并进一步证实MNA评分与病人临床结局的关系方面尚缺乏研究报告。3.3营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreen-ingtool，MUST）

MUST是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，包括BMI、体重减轻和疾病所致进食量减少3个方面评估内容。总得分0分表示无或低度营养风险，1分表示中度营养风险，2分表示高度营养风险，需进行营养指导或支持。MUST是容易应用的快速营养筛查方法,一般可在3～5min内完成,适用于所有住院病人。

Gerasimidis等采用MUST对242例新入院病人营养筛查结果显示营养风险发生率为26%。

郭卫平等应用MUST对胃癌术前营养风险进行评分，结果显示术前营养评估为高度营养风险者预示围手术期更易发生并发症和延长住院时间。MUST作为新近发展的营养风险筛查工具，还有待于更多的临床干预研究证明其在术前营养筛查中的预测性和有效性。3.4营养风险指数（nutritionalriskIndex，NRI）

NRI是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发的，可用于临床腹部大手术和胸外科手术术前病人全肠外营养支持效果的评价。该工具根据血清白蛋白浓度，体重减少百分比进行营养风险评估。

研究发现在梗阻性黄疸病人，NRI与病死率和住院时间延长相关，但与感染率无关。对于腹部大手术病人，NRI与SGA在评估术前病人营养状况及预测术后并发症发生率方面作用相似。NRI主要不足是其需要根据病人目前和既往体重，如果病人由于疾病原因出现水肿，则会影响测量结果。此外，应激对血清白蛋白浓度的影响，也是NRI筛查方法使用受限的原因。3.5营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）

NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会开发，并为ESPEN推荐,它是第一个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具，所选取的反映营养风险的核心指标来源于128项随机对照研究（RCT），适用于住院病人营养风险筛查且简便易行。

其核心问题包括：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度；（2）近期（1～3个月）体重变化；（3）近1周饮食摄入量变化；（4）体重指数；（5）年龄在≥70岁者营养风险评分加1分。采用评分法度量风险，以评分≥3分作为是否存在营养不良风险的标准。

2005年陈伟等进行了NRS2002对中国住院病人营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值,应用NRS2002对中国住院病人营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。

近年来不少国内外研究报告了NRS2002在外科术前营养筛查中的应用情况。如欧洲多中心跨国调查结果显示，西欧国家外科住院病人营养风险发生率为19%，东欧为18%，国内13大城市三甲医院调查显示外科病人术前营养风险发生率为33.9%；北京一所教学医院普通外科住院病人营养风险发生率为30%；而我院外科病人术前营养风险发生率为18.5%，不同的人种、不同的地区及不同的疾病构成与营养风险发生率的差异有关。

NRS2002在筛查出营养风险的同时，还对病人术后并发症等临床结局指标作出预测，并提示病人能否从营养支持中获益。如Schiesser等研究发现608例胃肠手术病人有14%存在着营养风险，这些病人术后并发症发生率为40%，明显高于无营养风险病人的15%，同时住院时间也较无营养风险病人明显延长，Schwegle等研究发现结直肠肿瘤手术病人中有31.7%存在营养风险，并与术后并发症密切相关。

作者认为营养风险可以作为一项独立因素预测结直肠手术后并发症发生率和病死率。揭彬等进行的一项中美多中心研究显示术前筛查存在营养风险的病人中，得到营养支持者总并发症发生率和感染性并发症发生率显著低于无营养支持者。肠内营养对有营养风险病人的结局影响优于肠外营养。我们对普外科3000例住院病人的调查显示，有营养风险的病人并发症发生率、住院时间和总住院费用均高于无营养风险的病人；对有营养风险的胃肿瘤、结直肠肿瘤和肝胆胰肿瘤病人给予营养支持可改善其临床结局，此外对胃肠肿瘤病人进行术前营养筛查还可预测其肿瘤分期。

NRS2002应用过程中也发现其诸多不足。如对于无法准确测量体重的病人及无法回答问题的病人，该工具的使用将受到限制。NRS2002更多关注了营养相关疾病的并发症，仍未解决缺乏评价病人营养状况统一标准的问题。我们在应用过程中也发现NRS2002包含的疾病种类有限，概念较模糊，根据筛查表有时无法给出疾病评分；以NRS≥3分作为营养支持的指征不一定适用于所有的普外疾病。4营养筛查工具的比较

Kyle等分别采用SGA、NRI、MUST和NRS2002对995例新入院病人营养状况进行评估，结果显示NRS2002与MUST、NRI相比具有更高的灵敏度和特异度。

傅晓瑾等采用简易营养评价精法（MNA-SF）、MUST和NRS2002对259例外科病人进行术前营养状况筛查，结果显示MNA筛出率最高，NRS2002准确性最高。NRS2002和MUST的筛查结果与住院时间有关，而MNA-SF的结果与住院时间无关，推荐病人术前采用NRS2002进行营养筛查。Raslan等［8］比较了MNA-SF、MUST和NRS2002这3种营养筛查工具对外科住院病人临床结局的预测作用，结果显示MN