气道管理及效果评2

气道管理及效果评价

目前科室气道管理存在的问题安全方面（非计划拔管、撕脱伤、固定带压伤）分泌物清除（时机把握、压力控制、吸痰不彻底、上呼吸道分泌物滞留、声门下吸引护理）湿化方面（湿化不足、湿化过度）气囊压管理（测量不及时、重要操作点未关注）VAP预防（措施不到位）并发症预防提纲1、人工气道的建立—气道开放口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩导气管、食管—气管联合导管、气管插管、气管切开、困难气管插管2、人工气道的维护—安全性、有效性3、人工气道的固定4、人工气道的净化及效果评价5、人工气道的湿化及效果评价6、气囊的管理7、预防VAP的护理开放气道（Opening）双手推举下颌法仰头举颏法气道管理—简易呼吸球囊易操作CPR一线用物每个病区都备有有效通气及供氧

人工气道的建立方式口咽通气道(OPA)鼻咽通气道(NPA)气管插管(ET)气管切开(Trachtube)其它：喉罩气道(LMA)食管-气管联合管气管套管气管导管困难插管有经验的医生经喉镜进行气管插管失败3次即为困难插管。当患者无自主呼吸或无法进行辅助通气时，应迅速采取措施保证氧合和通气。不能插管也不能通气（球囊—面罩加压给氧）不要惊慌，请求帮助重新摆放患者体位环状软骨加压考虑采用其它气道检查气管插管位置的方法听诊：听诊胸廓和上腹部，来确定气管在气道内还是在食道内观察：若两侧胸廓起伏一致，证明插管在气道，若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气管内。ETCO2监测：当无ETCO2波形或呼出CO2<5mmHg,表明插管位于食道SpO2监测：Spo2升高者表明插管在气道内胸片：插管尖端应位于隆突之上3-5cm气管插管ETT的护理插管深度每班检查有记录导管妥善固定防止移位（OET:22+-2cmNETT:27+-2cm)有防护措施观察胸廓起伏听诊呼吸音监测spo2和ETCO2

气管插管的固定需要固定导管时应使用胶带或导管固定器固定气管插管时应注意避免过度压迫口唇经鼻插管的患者应定期对鼻窦炎、中耳炎或鼻坏死进行评估人工气道的病人缺乏喉保护性放射湿化不充分排痰功能下降增加了医源性肺炎的风险机械通气的病人排痰不畅不均的通气导致通气/血流比失调(v/Q)增加了呼吸机相关性肺炎的风险机械通气时需气道内吸痰的指征评估气道内是否有分泌物积聚听诊呼吸音粗糙容量控制通气时气道压力增高病人不能进行有效的自主咳嗽气道内可见分泌物监测到流速压力波形的变化可疑胃内容物或呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加PaO2、Spo2降低影像学改变和分泌物潴留一致有创机械通气成人或儿童患者气管内吸引行动指南（AARC）禁忌症大多数与患者发生不良反应的危险或操作引起的临床情况恶化相关，当有吸引指征时，没有绝对的禁忌症，因为为了避免可能发生的不良反应而禁止吸引，事实上可能是致命的。有创机械通气成人或儿童患者气管内吸引行动指南（AARC）危险和并发症缺氧/低氧血症—呼吸机断离和丧失PEEP

气管和（或）支气管黏膜损伤—吸引的压力心跳或呼吸骤停—对吸引和断离呼吸机的极其严重反应心律失常—低氧血症、迷走神经刺激、应激等引起肺不张—肺容量的减少支气管收缩/支气管痉挛—对气管受刺激的反应感染（患者和/或护理人员）肺出血—吸引导致气道创伤颅内压增高机械通气的中断高血压、低血压对吸痰恐惧等

有创机械通气成人或儿童患者气管内吸引行动指南（AARC）吸引需要性评估医护人员应该对是否需要吸引进行评估，作为患者/呼吸机系统检查的日常工作吸痰目的：保持气道通畅清除气道内分泌物留取检验标本途径：气管插管气管切开管经鼻腔、口腔吸痰的管理选择合适型号的吸痰管

7mm—10FR7.5mm—12FR8mm—14FR8.5mm—14FR9mm—16FR

人工气道的净化-分泌物的清除气管内吸痰如何正确的实施？吸痰的管理时机：常规VS按需？吸痰的管理技术深层吸痰VS浅层吸痰吸痰前评估、解释很重要吸痰压力成人：–150mmHg～–200mmHg儿童：–80mmHg～–100mmHg婴儿：–60mmHg～–80mmHg！必须在良好的温湿化基础上才能采用上述负压吸痰注意事项选择合适的吸痰管掌握吸引时机与患者进行沟通注意无菌操作：吸引气管内和口鼻腔内的用物应分开掌握吸引技巧：插入深度适当；插入时遇有阻力，应分析原因吸引前后提高吸氧浓度根据痰液粘稠度进行湿化吸引时间应<10~15s（小儿8~10s）吸引负压适当，防止损失气道黏膜注意观察痰液性状和病情变化评价吸痰效果

密闭式吸痰管应用密闭式吸痰管，可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护病人或工作人员，减少交叉感染。应用密闭式吸引管的适应症正在应用呼吸机，病情不稳定的患者，例如急性肺损伤/ARDS，应用呼吸机条件较高者高PEEP大于等于10cmH2O

高平均气道压大于等于20cmH2O

长吸气时间大于等于1.5S

高FiO2大于等于0.6应用开发系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定的患者应用开发系统吸痰效果评价血气改善、SPo2增高呼吸音改善吸气峰压降低，峰压-平台压之差缩小，气道阻力降低或动态顺应性增加，定压通气时潮气量增加气道分泌物吸出人工气道的湿化成人和体重10kg的婴儿每天呼吸道失水量分别为300-500ml和80-130ml气管插管和气管切开患者，上呼吸道加温和湿化的功能丧失，呼吸道的水分丢失增加，使排痰困难美国的ANSI规定对气管插管和气管切开患者，所有湿化装置的输出功率至少需达到30mg/L的湿度，根据此标准除了加热式湿化器和人工鼻，起泡式湿化器是不能用于机械通气时湿化的。湿化的实现湿化器（加热、非加热）热湿交换器雾化（射流雾化器、超声雾化器）气管内滴注（不推荐使用）机械通气时应常规应用气道湿化装置机械通气时的气道湿化包括主动湿化:主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线、含吸气管路加热导线、含吸气呼气双管路加热导线被动湿化:指应用人工鼻（热湿交换器）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。被动湿化人工鼻（热湿交换器）可较好地进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼吸衰竭患者尤其是撤机困难因素的患者应用。今年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在VAP的发生率上无明显差异人工气道湿化效果评价湿化满意：分泌物稀薄能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或痰液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重，湿化不足的患者应加强湿化，如适当的增加湿化液的量或增加滴入次数湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安紫绀加重，对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能，每日湿化液总量需根据病情和痰液的粘稠度调整，一般250-400ml，以分泌物稀薄易吸出为目标湿化液选择蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液a-糜蛋白酶稀释液不推荐在气管内吸引前常规注入生理盐水多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，可能增加病菌从ET管中脱落，导致病菌进入患者气道，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。人工气道气囊的管理每班应常规进行气囊压力监测并记录气道封闭压力升高常提示需要更换大号导管或选用套囊更大的同型号导管要注意气道压对套囊最小封闭压的影响高容低压套囊不需要进行常规放气气囊放气时为防止上气道分泌物的误吸，应使用正压技术气囊管理气管导管气囊的管理是控制VAP的关键因素气囊放气前先吸引气囊上部的分泌物气囊充气时应采用最小闭合压技术喂饲后1-2小时不要放松气囊维持气囊压25cmH2O如果需要高的气囊压力考虑大直径的导管或气囊气囊管理气囊充气方法最小漏气技术—气囊充气后，吸气时有少量气体漏出。优点：可预防气囊对气管壁的损伤最小闭合容量技术—气囊充气后吸气时恰好无气体漏出。优点：不容易发生误吸，不影响潮气量气囊测压表检测压力气囊管理效果评价气囊测压表维持目标气囊压力在22-32cmH2O范围不发生高气囊压相关并发症：压迫性溃疡、气管食管漏不发生气囊压力过低并发症：误吸气囊管理与VAP口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道的引起VAP与HAP的重要途径VAP预防有效的洗手及手消毒抬高床头哪里情况下床头不能抬高？条件允许时应进行持续声门下吸引呼吸机管路的更换频率呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染时及时更换Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率，并可降低费用，另有两项临床研究也得出类似结论防止返流和误吸目前有许多研究结果发现，胃内容物的吸入与VAP之间的关联性，故认为应避免胃内容物过量，能减少误吸减少VAP发生率管饲和鼻胃管：鼻饲时胃管放置的位置远端必须通过幽门瓣，少量多次喂饲优于一次大量喂饲，考虑TPN，应监测可控制胃液的PH预防VAP的护理措施-口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态，而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变，最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加，与疾病严重程度和住院时间成正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源机械通气患者每天至少进行口腔护理两次及时清除管道中的冷凝水管路中冷凝水应及时清除虽然管路中的冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中积聚过多的冷凝水更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现及时清除气管插管气管切开相关并发症处理导管移位气道损伤人工气道梗阻气道出血其它为患者提供适当的交流方法机械通气患者交流能力的评估为气管插管且神志清楚的患者提供