反复自然流产的免疫学

反复自然流产的免疫学李大金复旦大学妇产科研究所妊娠是一种同种移植？InterfaceTolerancePeripheralToleranceCKAnergicTB-Ab1母－胎免疫调节机理研究进展Abortion-proneBlockingcostimulatoryBB-Ab1/Ab2TcM¢NK母－胎免疫界面的滋养细胞

＊滋养细胞来自胚胎，是唯一与蜕膜免疫活性细胞直接接触的胚胎细胞。＊

滋养细胞通过表达细胞表面抗原及分泌可溶性分子发挥生物学作用

蜕膜NK细胞

●

在围着床期，蜕膜开始出现大量蜕膜NK细胞，即CD16-CD56+bright●

蜕膜NK表面KIR/KAR与CD94对HLA-G/HLA-C相互识别调节滋养细胞的增殖、移行、分化●妊娠中、晚期这些细胞的出现频率下降，至足月时消失T细胞

大部分是γδTCRT细胞；CD56+bright细胞可能是γδ+T细胞的前体细胞,在分化过程中逐渐丢失CD56抗原而成熟为γδT细胞。γδT细胞产生TGF-β，参与控制胎盘形成过程中滋养细胞侵蚀，调整母-胎免疫识别。母－胎界面细胞因子

●Th1型免疫被系统抑制；Th2型细胞因子在母胎界面优势表达，有利于妊娠维持●IFN-γ仅在妊娠早期短暂表达，着床前达高峰，可能是HLA-G表达的诱发因素Th1细胞介导的胚胎毁损

激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞（IL-2和TNFa

使NK细胞转化为LAK细胞）导致流产Th1TNFaIFN

IL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发胚胎保护性免疫调节Th1Th2蜕膜NK活性不对称ABs保护性免疫调节<流产妊娠IL-4IL-10TGF-ß2IL-2g-IFN

TNF-a反复自然流产的概念

反复自然流产（RSA），又称习惯性流产：为连续发生2－3次以上的自然流产。

原发性RSA：与同一配偶连续2－3次以上自然流产，任何一次妊娠均未超过20孕周。

继发性RSA：与同一配偶连续2－3次以上自然流产，其中有一胎以上超过20孕周。反复自然流产的流行病学反复自然流产的免疫流行病学反复自然流产的免疫病因学母－胎免疫识别低下型：

封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏

母－胎免疫识别过度型：

自身免疫异常；同种免疫异常母－胎免疫识别复杂型：

母－胎同种免疫识别低下；及自身免疫及同种免疫损伤异常

反复自然流产的免疫发病机理母－胎免疫识别低下型：

封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏

母胎免疫识别低下型RSA

的免疫发病机理母胎界面局部缺乏封闭抗体对胚胎抗原的保护孕妇外周封闭抗体－抗独特型抗体调节网络异常母－胎免疫识别过度型RSA

的免疫发病机理

自身免疫异常：

磷脂抗体、透明带抗体同种免疫异常：

血型抗体反复自然流产的免疫学诊断母－胎免疫识别过度型：磷脂抗体：ELISAABO血型抗体：间接血凝法透明带抗体：BA－ELISA反复自然流产的免疫学诊断母－胎免疫识别低下型：封闭抗体：单向混合淋巴细胞封闭试验封闭抗体抗独特型抗体：单向混合淋巴细胞封闭抑制试验流式细胞术分析封闭抗体：FCM反复自然流产的免疫病因分类母－胎免疫识别低下型母－胎免疫识别过度型母－胎免疫识别复杂型反复自然流产的免疫治疗母胎免疫识别低下型:

淋巴细胞免疫疗法：三次为一疗程，每次间隔3－4周母胎免疫识别过度型:

磷脂抗体：小剂量阿司匹林透明带抗体：免疫抑制疗法或滋阴降火血型抗体：清热利湿、活血祛瘀母胎免疫识别复杂型:

淋巴细胞免疫，配以免疫调节剂反复自然流产等妊娠并发症

治疗展望Treg调节性T细胞功能及临床价值胚胎抗原耐受性T细胞的临床应用CsA应用前景CD4+CD25+Treg

在早孕中的作用

CD3/CD4/CD25Treg在早孕期升高外周Treg诱导母体对胚胎抗原耐受动态观察外周Treg水平，有助于产科多种疾患的监控及疗效评价胚胎抗原耐受性T细胞临床应用父系抗原耐受性T细胞体外诱导父系抗原耐受性T细胞体外扩增孕早期胚胎抗原耐受性T细胞回输孕早期外周Treg水平及功能活性监测；胎盘滋养细胞功能评价CsA在RSA等妊娠并发症中的应用价值CsA可改善滋养细胞功能CsA可诱导母-胎免疫耐受孕早期应用CsA可改善妊娠预后地屈孕酮–达芙通

DydrogesteroneDuphaston

在维持成功妊娠的作用黄体酮和达芙通®的化学结构式比较CH3COCH3CH3OH黄体酮CH3COCH3CH3OH地屈孕酮逆转甾体

达芙通®（地屈孕酮）的来源口服黄体酮仅在微粒化后才能被生物利用从山药或大豆中提取薯蓣皂甙元黄体酮紫外线照射:达芙通®口服低剂量生效达芙通®排斥……还是保护?

滋养层发育中的胚胎母体血供孕酮参与胚胎保护性免疫调节

地屈孕酮诱导的封闭因子(PIBF)

胚胎存活的关键

PIBF，ProgesteroneInducedBlockingFactor

34KDa蛋白质由蜕膜V1/CD56+细胞和PBMC合成

P-受体激活后产生妊娠期淋巴细胞表面P-受体Szekeres-BarthóJ.Int

Immunopharm2001;1:1037.V1CD56+激活V1CD56+PR+PPPPPIBF+(34kDa蛋白质)滋养层蜕膜细胞

PIBF的生物学作用

诱导生成封闭抗体

支持Th2应答为主(妊娠-保护性)

降低NK细胞活性

PIBF是胚胎存活的关键PIBF增加提示妊娠成功32Polgáretal2004分娩妊娠周数正常妊娠先兆早产妊娠终止尿液中PIBF浓度（ng/ml)孕酮PIBFTh2正常妊娠孕酮诱导的封闭因子（PIBF）是联系

内分泌系统和免疫系统的桥梁孕酮PIBFTh1流产Ru486孕酮PIBF+PIBF抗体Th1流产J:Szekeres-Bartho

JInt

Immunopharm2001;1:1037.PIBF-胚胎存活的关键Th1Th2蜕膜NK细胞活性不对称ABs封闭无效应器功能无补体无细胞毒无吞噬作用Th2应答为主PIBF封闭性ABs母-胎界面淋巴细胞P-受体激活

在复发性流产和IVF-ET植入失败的患者Th1反应性增加35Kwak-Kimetal2003正常生育对照组n=21复发性自然流产（3次或以上）n=26试管受精失败但没有反复自然流产的病史n=14Th1/Th2细胞因子比率地屈孕酮对PIBF的诱导作用PIBF阳性细胞(%)地屈孕酮浓度µg/ml01020304050601.5361225501000J:Szekeres-Bartho

J.Gyn

Endo2001;15(S5):43.地屈孕酮阻断小鼠应激诱发的流产ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.吸收(%)12.544.125.418.75.801020304050对照组应激组应激组15mg/kg达芙通®应激组50mg/kg达芙通®应激组200mg/kg达芙通®**

p<0,05*血浆PIBF(ng/ml)对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮上调应激诱导流产模型的PIBF水平%封闭抗体对照组应激组应激/地屈孕酮组204060**地屈孕酮上调应激诱导流产模型封闭抗体水平0369对照组应激组应激/地屈孕酮组%TNF-α

细胞*******7.59.510.5妊娠天数**0246%IL-4

细胞*****

****地屈孕酮降调应激诱导的Th1

升调Th2细胞因子水平

7.59.510.5妊娠天数达芙通®

对Th1细胞因子水平的影响Datapresentedatthe9thWorldCongressofGyn.Endocrinol.,HongKong,2001.PHAPHA+黄体酮PHA+达芙通®达芙通®

浓度.:1=1.5µg/ml2=15µg/ml3=150µg/ml12312350000400003000020000100000IFN(pg/ml)达芙通®

对Th2细胞因子水平的影响

IL-6(pg/ml)Datapresentedatthe9thWorldCongressofGyn.Endocrinol.,HongKong,2001.达芙通®

浓度.:1=1.5µg/ml2=15µg/ml3=150µg/ml020000400006000080000100000123123分裂素分裂素+黄体酮分裂素+达芙通®一氧化氮(NO)在妊娠中的作用NO是一种“内皮细胞衍生舒张因子”(EDRF)作用舒张母亲-胎盘循环血管

子宫&胎儿-胎盘血流使子宫在分娩前处于静止状态MamamtavrishviliIetal.InternationalJGyn&Obs2000;70(2):105-105(1)NO维持胎儿-胎盘低血管阻力状态达芙通血流吗?Simoncini

等的研究.评价地屈孕酮及双脱氢地屈孕酮(DHD)对人内皮细胞NO合成的影响20α双脱氢地屈孕酮是地屈孕酮的活性代谢产物.DHD,促进人内皮细胞NO合成.SimonciniTetal.Fertil&Steril2006;86(3):1235-42DHD:促进NO合成DHD亦促进人脐静脉内皮细胞NO合成SimonciniTetal.Fertil&Steril2006;86(3):1235-42DHD(ng/ml)ConcDependentNitrites(nMoles/mollioncells)eNOSactivity(ConvertedCitrullinepmol/mg)28242016128403025201510500 5 10 50 100DHD(10nmol/L)0h 4h 8h 12h 24h 48hTimeDependent1816141210864201512.510