医院感染管理工作手册图文

感染管理手册一

—蒲城协和医院

年度

科室________

蒲城协和医院印

《医院感染管理手册》运用说明

依据《医院感染管理方法》的有关规定，为了加强医院感

染管理，有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，确保医疗

平安，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新

郑市其次人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员

必需驾驭医院感染管理方法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理

小组名单、本年度科室院感工作支配和开展工作记录、科室感

染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、

物表、医务人员手、运用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、

医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内

容必需照实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥当保管，

不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行

考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要

在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊状况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更

换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录

临床科室医院感染管理小组职责...........................0

医院感染管理监控医师职责...............................1

医院感染管理监控护士职责...............................2

医务人员在医院感染管理中的职责.........................3

本科室医院感染管理小组成员.............................4

科医院感染管理小组年度工作支配.........................5

一季度医院感染管理活动记录.............................6

1月份科室感染培训记录..................................7

1月份科室感染管理质量考核记录.........................8

2月份科室感染培训记录.................................9

2月份科室感染管理质量考核记录........................10

3月份科室感染培训记录.................................11

3月份科室感染管理质量考核记录........................12

一季度医院感染病例登记表..............................13

一季度监测登记表......................................14

一季度抗生素运用登记表................................15

一季度其他消毒设备监测记录............................15

一季度职业暴露登记表..................................15

二季度医院感染管理活动记录............................16

4月份科室感染培训记录.................................17

4月份科室感染管理质量考核记录........................18

5月份科室感染培训记录.................................19

5月份科室感染管理质量考核记录........................20

6月份科室感染培训记录................................21

6月份科室感染管理质量考核记录........................22

二季度医院感染病例登记表..............................23

二季度监测登记表......................................24

二季度抗生素运用登记表................................25

二季度其他消毒设备监测记录............................25

二季度职业暴露登记表..................................25

上半年紫外灯管监测记录................................26

三季度医院感染管理活动记录............................27

7月份科室感染培训记录................................28

7月份科室感染管理质量考核记录........................29

8月份科室感染培训记录................................30

8月份科室感染管理质量考核记录........................31

9月份科室感染培训记录................................32

9月份科室感染管理质量考核记录........................33

三季度医院感染病例登记表..............................34

三季度监测登记表......................................35

三季度抗生素运用登记表................................36

三季度其他消毒设备监测记录............................36

三季度职业暴露登记表..................................36

四季度医院感染管理活动记录............................37

10月份科室感染培训记录................................38

10月份科室感染管理质量考核记录.......................39

11月份科室感染培训记录...............................40

11月份科室感染管理质量考核记录.......................41

12月份科室感染培训记录...............................42

12月份科室感染管理质量考核记录.......................43

四季度医院感染病例登记表..............................44

四季度监测登记表......................................45

四季度抗生素运用登记表................................46

四季度其他消毒设备监测记录............................46

四季度职业暴露登记表..................................46

下半年紫外灯管监测记录................................47

本年度医院感染病例汇总表..............................48

多重耐药菌感染病例登记表..............................49

医院感染管理小组年度工作总结..........................50

临床科室医院感染管理质量考核评分标准..................52

临床科室医院感染管理小组职责

临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护

士组成，组长由主任担当、副组长由护士长担当，组员由监控医生

和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,

负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特点,

制定本科感染管理制度，并组织实施。

2、监控医师发觉本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治

医生主动留取标本刚好送细菌室进行病原学检查，做药敏试验及必

要的检查，以明确诊断，刚好治疗。

3、发觉感染散发病例时刚好督促经治医生填写医院感染登记

表，24小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。

4、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低

本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医

院感染管理科，并主动帮助调查发病缘由，找寻感染源和传播途径,

限制扩散，实行有效限制措施，并做好记录。

5、督促本科人员严格执行无菌操作技术操作规程、手卫生规范、

消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

6、组织本科室人员参加预防与限制医院感染学问的培训，宣扬

医护人员自我防护学问，预防各种传染病及锐器刺伤。按时参加医

院组织召开的医院感染管理睬议。

7、遇有突发公共卫生事务时，科室感染监控小组按全院统一规

定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

8、协作院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液

等进行环境卫生学监测，做好登记。

9、监督本科室抗菌药物运用状况。

10、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

11、做好医疗废物的管理与处置工作。

医院感染管理监控医师职责

1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和限

制制度实行。

2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔

离制度，做好个人防护。

3、负责组织本科医护人员预防、限制医院感染学问的培训。

4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，

降低本科室医院感染发病率。

5、科室发觉医院感染病例.要刚好督促主管医生填报登记卡，

在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做

好科室登记工作。

6、发觉有医院感染流行趋势时，立刻向科主任及医院感染管理

科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效限制措施并主

动进行落实。

7、负责组织对本科医院感染病例进行探讨，记录完善。

8、监督和指导本科医师合理运用抗菌药物，依据病原学检验及

药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

1、负责参加本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染

预防和限制措施的实行。

2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消

毒隔离制度。

3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理学问的业

务学习。

4、督促检查本科工作人员细致做好消毒隔离个人防护及医

疗废物平安管理等项工作。

5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工

作，不合格者予以反馈。

6、对住院病人进行预防医院感染学问的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作、手卫生规范、

医疗废物管理等医院感染管理的各项规章制度。

2、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，做到正

确合理运用抗菌药物。

3、驾驭医院感染诊断标准，正确刚好上报感染病例。

4、参加预防限制医院感染学问培训。

5、驾驭职业平安自我防护学问正确进行各项技术操作，预

防锐器刺伤。自身感染时实行有效限制措施，接受合适的治疗,

防止将自身感染传播给他人。

6、发觉医院感染病例时，刚好送病原学检查及药敏试验，

查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人，并于24小

时内填报医院感染病例登记表，送医院感染管理科；发觉有医院

感染暴发流行趋势时，立刻报告医院感染管理科，并帮助调查;

发觉法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报

告。

7、宣扬、教化、指导病人、探视者和其他工作人员运用预

防感染传播的技术。

8、医疗废物严格分类收集，削减污染及损伤。

本科室医院感染管理小组成员

组长：_____________

副组长：_____________

监控医生：_____________

监控护士：_____________

科医院感染管理小组年度工作支配

组长：

一季度医院感染管理活动记录

时间：地点;

主持人：记录入

参会人（签名）：_____________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

1月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

1月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：___________________________________

科主任：护士长：日期：

2月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

2月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

3月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

3月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

一季度医院感染病例登记表

是

编入院感染入院感染病原否

住院号姓名

号日期日期诊断部位体报

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人数：感染率：%(<10)

本月无菌手术数:无菌手术感染率：%

一季度监测登记表

监测抽样复

监测结果不合格缘由报告人

内容标本检

空气消毒

效果监测

医护人员

手监测

物品环境表面

消毒效果监测

消毒液无菌物

品灭菌效果监

测

说明：1、非干净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护

病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm

平皿）；物体表面细菌菌落总数W5cfu/cn?；外科手消毒，监测的细

菌菌落总数应W5cfu/cm2。

2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药

室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、

各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

W4cfu/（5min•直径9cm平皿）;物体表面细菌菌落总数WlOcfu/

2

cmo卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WIOcfu/cni?。

3、运用中灭菌用消毒液：无菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他运用中消毒液染菌量WlOOcfu/nd。

一季度抗生素运用登记表

月份病人住院总数抗生素运用数抗生素运用率

1月

2月

3月

本季平均

一季度其他消毒设备监测记录

日期设备名称监测结果监测人

一季度职业」暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计:例

二季度医院感染管理活动记录

时间：地点;

主持人：记录入

参会人（签名）：______________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

4月份科室感染培训记录

培训日期：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

4月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：____________________________________

科主任：护士长：日期：

5月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

5月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

6月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

6月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

二季度医院感染病例登记表

是

编入院感染入院感染病原否

住院号姓名

号日期日期诊断部位体报

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人数：感染率：%(<10)

本月无菌手术数:无菌手术感染率：%

二季度监测登记表

监测抽样复

监测结果不合格缘由报告人

内容标本检

空气消毒

效果监测

医护人员

手监测

物品环境表面

消毒效果监测

消毒液无菌物

品灭菌效果监

测

说明：1、非干净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护

病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm

平皿）；物体表面细菌菌落总数W5cfu/cn?；外科手消毒，监测的细

菌菌落总数应W5cfu/cm2。

2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药

室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、

各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

W4cfu/（5min•直径9cm平皿）;物体表面细菌菌落总数WlOcfu/

2

cmo卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WIOcfu/cni?。

3、运用中灭菌用消毒液：无菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他运用中消毒液染菌量WlOOcfu/nd。

二季度抗生素运用登记表

月份病人住院总数抗生素运用数抗生素运用率

1月

2月

3月

本季平均

二季度其他消毒设备监测记录

日期设备名称监测结果监测人

二季度职业暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计：例

上半年紫外灯管监测记录

日期科室灯管编号监测结果监测人

紫外线灯管运用中照射强度＞70uW/cn?,新灯管照射强度〉

90uW/cm%每半年检测一次强度，低于者应随时更换。

三季度医院感染管理活动记录

时间：地点;

主持人：记录入

参会人（签名）：______________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

7月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

7月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

8月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

8月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

9月份科室感染培训记录

培训日期:

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

9月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

三季度医院感染病例登记表

是

编入院感染入院感染病原否

住院号姓名

号日期日期诊断部位体报

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人数：感染率：%(<10)

本月无菌手术数:无菌手术感染率：%

三季度监测登记表

监测抽样复

监测结果不合格缘由报告人

内容标本检

空气消毒

效果监测

医护人员

手监测

物品环境表面

消毒效果监测

消毒液无菌物

品灭菌效果监

测

说明：1、非干净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护

病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm

平皿）；物体表面细菌菌落总数W5cfu/cn?；外科手消毒，监测的细

菌菌落总数应W5cfu/cm2。

2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药

室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、

各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数

WIOcfu/cnL卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cml

3、运用中灭菌用消毒液：无菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他运用中消毒液染菌量WIOOcfu/ml。

三季度抗生素运用登记表

月份病人住院总数抗生素运用数抗生素运用率

1月

2月

3月

本季平均

三季度其他消毒设备监测记录

日期设备名称监测结果监测人

三季度职业暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计:例

季度医院感染管理活动记录

时间：地点;

主持人：记录入

参会人（签名）：______________________________________

会议主题：______________________________________________

会议内容：______________________________________________

10月份科室感染培训记录

培训日期：______________________________________________

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

10月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：___________________________________

科主任：护士长：日期：

11月份科室感染培训记录

培训日期：______________________________________________

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

11月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：____________________________________

科主任：护士长：日期：

12月份科室感染培训记录

培训日期：______________________________________________

地点：______________________________________________

内容：______________________________________________

主讲人：______________________________________________

参加者签名：____________________________________________

培训内容:

12月份科室感染管理质量考核记录

得分：扣分：

存在问题：________________________________________________________

科主任：护士长：日期：

整改措施及落实状况：________________________________________

科主任:护士长:日期:

季度医院感染病例登记表

是

编入院感染入院感染病原否

住院号姓名

号日期日期诊断部位体报

告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

本月出院人数：感染率：%(<10)

本月无菌手术数:无菌手术感染率：%

季度监测登记表

监测抽样复

监测结果不合格缘由报告人

内容标本检

空气消毒

效果监测

医护人员

手监测

物品环境表面

消毒效果监测

消毒液无菌物

品灭菌效果监

测

说明：1、非干净手术室、产房、导管室、新生儿室、重症监护

病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/（15min•直径9cm

平皿）；物体表面细菌菌落总数W5cfu/cn?；外科手消毒，监测的细

菌菌落总数应W5cfu/cm2。

2、儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药

室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、

各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

W4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面细菌菌落总数

WIOcfu/cnL卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cml

3、运用中灭菌用消毒液：无菌生长；运用中皮肤黏膜消毒液染

菌量：^10cfu/mL其他运用中消毒液染菌量WIOOcfu/ml。

四季度抗生素运用登记表

月份病人住院总数抗生素运用数抗生素运用率

1月

2月

3月

本季平均

四季度其他消毒设备监测记录

日期设备名称监测结果监测人

四季度职业暴露登记表

日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告

本季度合计：例

下半年紫外灯管监测记录

日期科室灯管编号监测结果监测人

紫外线灯管运用中照射强度＞70uW/cm2,新灯管照射强度〉

90uW/cm2,每半年检测一次强度，低于者应随时更换。

本年度医院感染病例汇总表

月感染无菌手术

出院人数感染率细菌培育率

份人数感染率

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合计

多重耐药菌感染病例登记表

抗生

编检出素主治

姓名住院号临床诊断病原体

号标本耐药医师

状况

备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、

ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆

菌科细菌

医院感染管理小组年度工作总结

组长:

监测报告单粘贴处:

临床科室医院感染管理质量考核评分标准

科室：时间：得分：

扣

分

分

项目检查标准值考核细则

1组.织与制度建设：5查看资料组

1.1科室医院感染管理小组分织、制度、职

1.2科室医院感染管理小组职责责不健全每项

1.3科室医院感染管理制度扣1分，少一

1.4参加院感学问培训人数＞2/3人次扣1分，

制度

1.5医院感染限制基本学问驾驭状况未回答扣1分，

建设

不完整0.5分

10分

2.建立完善的科室院感管理文档：5未建档不得

2.1消毒效果检测报告整齐、齐全分分，缺一项扣1

2.2定期进行院感管理质量分析，有持续分未完成扣3

质量改进措施，有记录分

2.3医院感染手册完成状况

严格执行无菌原则与操作规程：2实地查看

1治.疗室、换药室分区合理、清洁整齐；0一项不合要求

无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清分扣2分

楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，

分类放置，无过期

2无.菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24

小时内运用，在容器外注明开启时间，消

毒液现用现配

3.无菌持物钳及容器干燥运用，每4小时

无菌

更换一次，注明开启时间

原则

4药.物现用现配，注射器中的无菌药液不

20分

得超过2小时；无菌药液开启24小时内

运用，注明开启时间

5酒.精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明

开启时间，瓶盖严密

6.进入治疗室必需穿工作衣、戴帽子，在

治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作

时戴口罩

7进.彳亍无菌操作衣帽整齐、戴口罩、戴无

菌手套

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进

行清洗火菌

9.一次性物品不得重复运用，并由医疗器

械选