今晨醒来发现床单被血浸染如厕发现阴道少许流血课件

27岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，今晨醒来发现床单被血浸染。如厕发现阴道少许流血，出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟该孕妇出血的原因最可能是什么？为进一步确诊，应作哪项检查？应采取哪些处理措施？急诊室内…..延时符妊娠期出血性疾病孕早期：流产、异位妊娠孕晚期：前置胎盘、胎盘早期剥离第三节前置胎盘孕晚期出血性疾病教学目标1．掌握前置胎盘的概念、分类、临床表现及辅助检查；掌握胎盘早剥的概念、临床表现及辅助检查。2．熟悉前置胎盘、胎盘早剥的病理、诊断及鉴别诊断；熟悉胎盘早剥的病理类型。3．了解妊娠晚期出血性疾病的病因、预防措施。4．能对妊娠晚期出血的病人做出及时的正确的诊治。5．关心体贴病人，能与患者及家属进行良好沟通，树立预防为主的观念。

教学重点与难点教学重点：前置胎盘的定义、临床特征、处理原则胎盘早剥的概念、临床特征及分类。教学难点：前置胎盘临床特点及处理原则胎盘早剥处理原则。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。多见于经产妇，尤其是多产妇定义胎盘妊娠28周前：胎盘几乎占据宫壁面积的一半。妊娠28周后：子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：1.子宫内膜病变或损伤(最常见)：剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。2.胎盘异常：形态和胎盘大小异常，如副胎盘、双胎等。3.受精卵滋养层发育迟缓4.辅助生殖技术5.其他：高龄(＞35岁)，不良生活习惯(吸烟或吸毒妇女)，子宫形态异常等。

正常胎盘副胎盘双胎胎盘多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等1.子宫内膜损伤(最常见)多产、多次刮宫或剖宫产等是前置胎盘的高危因素由于子宫内膜损伤后可引起子宫内膜炎或子宫内膜萎缩，使子宫蜕膜血管生长不良。再次妊娠时，血液供应不足，致使胎盘为摄取足够的营养而扩大面积，伸展到子宫下段。故发生前置胎盘的孕妇，85%以上为经产妇。2.胎盘面积过大4

正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口由于多胎妊娠形成过大面积的胎盘，伸展至子宫下段或遮盖子宫颈内口，形成前置胎盘；胎盘位置正常但有副胎盘而延伸至子宫下段。3.孕卵发育迟缓

受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。4.辅助生殖技术5.其他使用促排卵药改变了体内激素水平，由于受精卵的体外培养和人工植入，使子宫内膜与胚胎发育不同步，人工植入时可诱发宫缩，导致其着床于子宫下段高龄（＞35岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。受精卵正常着床受精卵着床子宫下段前置胎盘的类型按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：1.完全性(中央性)前置胎盘2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘4.低置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口胎盘组织部分覆盖宫颈内口胎盘组织边缘达到宫颈内口,但未覆盖宫颈内口。

胎盘边缘距宫颈内口＜2cm胎盘下缘与宫颈内口的关系可随子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的逐渐消失、宫颈口的逐渐扩张而改变。前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生改变：完全性前置胎盘——部分性前置胎盘部分性前置胎盘——边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘——低置胎盘临产前的完全性前置胎盘可因临产后宫颈口的扩张而变为部分性前置胎盘。注意根据疾病的凶险程度分为两类

前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。1凶险性前置胎盘2非凶险性前置胎盘2非凶险性前置胎盘胎盘植入：胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，胎盘绒毛已经不仅局限于蜕膜层，而是扎根进入了蜕膜深层的肌层内，甚至更远。根据侵入肌层的程度，胎盘植入分为3种类型（图1）。包括胎盘粘连（placentaaccreta，侵入子宫浅肌层）、胎盘植入（placentaincreta，侵入子宫深肌层）和穿透性胎盘植入（placentapercreta，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官）。正常胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入【胎盘植入】3胎位异常2贫血、休克1无痛性阴道流血典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展临产后1、无痛性阴道流血流血发生的时间、反复发作的次数、出血的量与前置胎盘的类型有关：阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早(28周，警戒性出血)介于两者之间晚(37周)频率频繁介于两者之间低量多少量多介于两者之间量少2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常

胎头高浮，约

1/3患者出现胎位异常，以臀先露多见。子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫软，无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：一旦怀疑前置胎盘，禁行肛查，慎行阴道检查阴道检查：虽可以明确诊断，但有引起致命性大出血的危险，应严格掌握指征，必须在做好输液、输血及手术准备的前提下方可进行。11122病史症状、体征辅助检查342%

331.病史:妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘。具有下述高危因素并有上述症状和体征者，可做出初步诊断。流产刮宫、产褥感染、剖宫产或子宫肌瘤剔除术；与上次妊娠间隔不足6月；高龄孕妇或双胎妊娠；本次妊娠中期产前检查，B超示胎盘前置状态。

（1）症状：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（2）腹部体征2.症状、体征子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。（1）B超检查胎盘定位准确率达95%以上，可作为首选。推荐阴道超声，可确诊，并明确类型

B超诊断前置胎盘须结合妊娠期考虑。孕中期，胎盘占据宫腔一半面积，临近宫颈内口机会较多；孕晚期随着子宫下段的形成及向上扩展，胎盘随之上移而离开宫颈内口，成为正常位置胎盘。孕中期发现胎盘前置者，称为胎盘前置状态。前壁不是前置前置胎盘超声检查影像cx完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘（1）B超检查边缘性前置胎盘声像（经阴道扫查）中央性前置胎盘（后壁型）（1）B超检查(2)磁共振(MRI):在胎盘疾病诊断中，全方位显示解剖结构，不需要充盈膀胱，尤其是对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇。（3）产后检查胎盘胎膜胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离不足7㎝，可诊断为边缘性前置胎盘。胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为边缘性或部分性前置胎盘注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.鉴别诊断01040302Ⅰ型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着、前置血管破裂

阴道壁病变、宫颈病变引起的出血

结合病史，辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。产后出血

产褥感染

围生儿死亡率高

胎儿娩出后，由于子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，血窦不易关闭。

附着于前壁的胎盘行剖宫产时，当子宫切口无法避开胎盘，则出血明显增多。前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇反复失血而致贫血、体质虚弱，容易发生产褥期感染

出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。为挽救孕妇或胎儿生命而提前终止妊娠，早产率增加，新生儿死亡率高。植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生产后出血。1.期待疗法

2.终止妊娠3.紧急转送★根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。治疗原则：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。目的延长孕周，提高围产儿的存活率；条件保证母、儿安全为前提。指征孕妇:一般状况良好，阴道流血量不多；

胎儿:孕周＜孕36周、胎儿良好；

（一）期待疗法1.一般治疗：左侧卧位，绝对卧床休息，禁止肛门检查和避免一切不必要刺激；密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血；常规备血，做好急诊手术的准备。2.止血、纠正贫血:使血红蛋白≥110g/L，血细胞比容＞0.30。3.抑制宫缩，预防早产：可酌情给予宫缩抑制剂。4.糖皮质激素：孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。5.抗生素预防感染：出血时间长时给予。（一）期待疗法期待治疗中的常规[长期医嘱]产科护理常规普食吸氧30分钟，tid听胎心，qid测胎动，tid琥珀酸亚铁1#，tidpo[临时医嘱]血常规尿常规出凝血系列产科B超(尤其注意胎盘位置)NST×2次备血400ml(定血型)（一）期待疗法优于主动结束妊娠等待自然临产（一）期待疗法（二）终止妊娠①反复多量出血、孕妇发生休克而危及孕妇生命安全——不论胎龄大小，均应立即剖宫产终止妊娠；

②出现胎儿窘迫征象，胎儿已可存活——急诊剖宫产；

③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间不能分娩者——剖宫产；

【1.指

征】④无症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机：

合并胎盘植入者——可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；

完全性前置胎盘——可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；

边缘性前置胎盘——可于妊娠38周及以上择期终止妊娠；

部分性前置胎盘——根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。（二）终止妊娠

【1.指

征】完全性前置胎盘,持续大量阴道流血部分性、边缘性前置胎盘,出血多，先露高浮;妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，有胎心、胎位异常胎儿窘迫

边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。

可在备血、输液条件下人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。【2.分娩方式】

剖宫产——是处理前置胎盘的主要手段。

剖宫产指征若破膜后先露下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利阴道分娩（二）终止妊娠手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。应积极纠正休克、备血、输液；做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。术前【3.手术管理】

术中切口的选择：子宫切口视胎盘位置而定,

尽量避开胎盘，不主张撕裂胎盘娩出胎儿；避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。中术【3.手术管理】

预防产后出血：宫缩剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等。胎盘处理：徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。压迫止血：热盐水纱垫或明胶海绵上放置凝血酶直接压迫或宫腔填塞纱条等。术中【3.手术管理】

术中【3.手术管理】

手术止血：

8字缝合血窦；B-Lynch缝合子宫；

双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。（三）紧急转送输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。治疗小结处理原则：抑制宫缩、制止出血、纠正贫血和预防感染期待疗法：目的是在保证孕妇安全的前提下保胎终止妊娠：适用于反复阴道出血或大量出血；胎龄＞36周；胎儿已成熟；胎儿窘迫。预防产后出血及感染紧急转送：无输血和手术条件，应转送上级医院。1234采取积极有效的避孕措施；减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；5加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，要及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；预防27岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，今晨醒来发现床单被血浸染。如厕发现阴道少许流血，出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟该孕妇出血的原因最可能是什么？为进一步确诊，应作哪项检查？应采取哪些处理措施？急诊室内…..病例分析参考答案

1.前置胎盘

2.B超检查

3.措施:

注意阴道出血的量、颜色，准确估计出血量；观察生命体征；嘱孕妇绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查时动作须轻柔，防止便秘，以减少出血机会；遵医嘱给予镇静剂、止血药和宫缩抑制剂等药物；随时做好输液、输血和终止妊娠的准备。定义：妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。妊娠晚期阴道流血最常见的原因。病因：可能与下述因素有关：1.子宫内膜病变或损伤（最常见）、2.胎盘异常、3.受精卵滋养层发育迟缓、辅助生殖技术按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：1.完全性前置胎盘2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘4.低置胎盘典型症状：妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。辅助检查：首选超声检查。治疗原则：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。期待疗法：适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。终止妊娠的指征：①反复多量出血、孕妇发生休克而危及孕妇生命安全——不论胎龄大小，均应立即剖宫产终止妊娠；

②出现胎儿窘迫征象，胎儿已可存活——急诊剖宫产；

③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间不能分娩者——剖宫产；

④无症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机：

合并胎盘植入者——可于妊娠