病历书写中普遍存在的问题课件

病历书写中普遍存在的问题

HotTip1．病历书写格式不一致，包括：①字号不统一。②纸张大小不一，还有用B5纸张。③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。CompanyLogoHotTip3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。CompanyLogoHotTip5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。CompanyLogoHotTip6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。CompanyLogoHotTip7．入院记录有的记录不全，①缺既往史的输血史和药物过敏史。②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经史。CompanyLogoHotTip8．首次病程记录有的记录太简单，特别是鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。CompanyLogoHotTip10．日常上级医师查房记录按规定书写，主治医师查房记录（病危至少每天一次；病重至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次扣3分。CompanyLogoHotTip11．日常病程记录：①有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行情况。②有输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。③未记录异常的检查结果；无分析，判断，处理的记录。④未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明。CompanyLogoHotTip⑤未记录输血指征、输血种类及量；有无输血反应应在当天病程中记录。⑥抢救记录有缺陷：记录内容不全，具体到分钟。⑦出院前一天或当天缺上级医师同意出院的病程记录。CompanyLogoHotTip12．围手术期记录：①术前小结格式不一，内容简单（请参考山东省病历书写基本规范P76）。②择期中等以上手术术前讨论记录太简单，格式不一，（请参考山东省病历书写基本规范P77）。③术前无手术者查看患者记录，扣3分。CompanyLogoHotTip④手术记录不完整，有的未记录术中出血及输血标本等情况，必须手术者签名，未签名者扣5分，助手不能代替。⑤术后首程记录有的不全，术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项，未在病程中描述。⑥术后必须连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录；有的科室没有手术者查看患者的记录。CompanyLogoHotTip14．知情同意书缺项不规范，病危（重）通知书应发未发，未发扣5分。CompanyLogoHotTip15．医嘱单及辅助检查：①有的科室患者住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果。②已输血病例中，无输血前9项检查报告单——扣5分。③有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电图、胸片等）。CompanyLogoHotTip④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常结果无标记。⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护士签名。⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。CompanyLogoHotTip16．违反病历书写基本原则：①有的有涂改、涂抹的痕迹。②修改不规范：必须注明修改日期及签名。③有的签名模仿或代替他人签名。CompanyLogoHotTip④有的病历排序乱（请参考山东省病历书写基本规范P260）。⑤有的病历记录内容相互矛盾。⑥有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝。⑦诊疗医嘱与病程记录不一致。CompanyLogoHotTip17．病程记录医师查房，必须体现三级查房制度（主任、副主任、主治、住院医师查房记录，必须有题头、明了，有的科室都是主任、副主任查房记录，未有主治、住院