急性肾衰竭课件

急性肾功能衰竭

acuterenalfailure

讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗护理措施急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。

持续肾缺血严重创伤、手术、流产、感染、容量不足、循环衰竭、降压药或血管收缩药过量等急性肾小管坏死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)

肾中毒外源性肾中毒:肾毒性药物（氨基甙类、甘露醇、造影剂）、生物毒素（蛇毒、鱼胆）、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

1．肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2．肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞二、发病机制

(Pathogenesis)

3．反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4．弥散性血管内凝血

肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓

★病理：大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔内坏死细胞、管型、渗出物。毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相对完整。缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管，病变不均，基底膜可有断裂，间质水肿，充血，炎症细胞浸润。三、临床表现(Manifestations)

少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化

★临床表现：

起病急，全身症状明显典型临床过程分三期(少尿期、多尿期、恢复期）一、起始期原发病表现：（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）二、维持期（少尿期）一般7~14天，少数<7天或>4周尿量<400ml/d。血液生化、水电解质、酸碱平衡异常3、代谢性酸中毒：原因：(1)酸性代谢产物生成增多

(2)酸性代谢产物排出减少：小管损伤，泌H和保碱能力下降表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。

4、高钾血症：原因：(1)尿钾排出减少

(2)高分解代射

(3)酸中毒

(4)挤压伤、肌肉坏死

(5)摄入含钾高食物

(6)输血

(7)某些药物

高钾表现：早期：无特征性表现后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率减慢、室性早博、室颤、心跳骤停。高血钾是常见死亡原因

5、低钠和低氯血症

6、低钙与高磷血症

7、全身各系统症状：（1）消化系统：厌食、恶心、呕吐、出血。（2）呼吸系统：感染、肺水肿。（3）循环系统：心衰、血压改变、心律失常、心包炎（4）神经系统：性格改变，定向障碍，昏迷、抽搐。（5）血液系统：正细胞、正色素贫血，白细胞、中性粒细胞升高，血小板减少、凝血异常可出现DIC及多器官功能衰竭（6）感染：是严重并发症，常见死因。（7）多器官功能衰竭：死亡率高。

三、恢复期（多尿期）小管细胞再生/修复/恢复

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持续1---3周，以后尿量慢慢正常

(二)多尿早期可有高钾，Cr、BUN↑

多尿晚期低钾、低钠、失水

(三)各种并发症仍可存在

(四)小球滤过功能比小管功能恢复快

(五)少数肾功能损伤严重，可致永久性损害

多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾小管阻塞解除

浓缩功能尚未恢复

渗透性利尿

肾脏代偿性排出体内多余水分

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点

每日尿量常超过800ml，但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。尿蛋白+～++尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多＜1.015尿渗透浓度＜350mmol/L尿钠增高，２０～６０mmol/L滤过钠分数：>1肾衰指数：>1（二）尿液检查

尿路超声平片IVP（静脉肾盂造影）CT

放射性核素检查肾血管造影（三）影像学检查急性肾衰竭：

血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%．诊断标准

二、鉴别诊断：肾前性、肾性、肾后性

(一)ATN与肾前性少尿鉴别补液试验：有脱水情况下试用。30~60分钟内补250~500ml液体，尿量增加至40ml/h以上为肾前性，若血容量已纠正，尿量仍不增为ATN，应停止补液。

诊断指标

肾前性

缺血性肾性尿比重＞1.018＜1.015尿渗透压(mmol/L)＞500＜350尿钠含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量阴性至微量＋尿沉渣镜检基本正常管型、细胞补液原则充分扩容量出而入，宁少勿多

肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标(二)肾实质疾病肌肉挤压、抽搐史注意横纹肌溶解致急性肾小管坏死皮疹、发热、关节痛提示药物过敏致急性间质性肾炎。全身系统症状：SLE、系统性血管炎等。突发浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出：急进性肾炎、恶性高血压等。

(三)肾后性ARF突然无尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、无尿与多尿交替。前列腺、盆腔、妇科肿瘤史。影像学等相关检查。肾图：肾后性分泌段持续升高，15分钟持续不降，补液后不改变。(一)

治疗原发病

(二)

对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法治疗

积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物

（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治疗

（二）维持体液平衡

补液量＝显性失液量＋非显性失液量－内生水量估算：进液量＝尿量＋５００ml治疗

（三）饮食和营养

碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为０.８g／（kg·d）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量治疗

（四）高钾血症

高钾血症＞6.5mmol／L，心电图表现异常时

l0％葡萄糖酸钙10～20ml稀释后iv（＞5分钟）

5％碳酸氢钠100mlivdrop50％葡萄50ml+胰岛素10Uivdrop缓慢口服离子交换树脂透析

治疗

（五）代谢性酸中毒

当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴严重酸中毒，应立即透析治疗

（六）感染

尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量治疗（七）心力衰竭ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析治疗（八）透析疗法

透析方式：间歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）治疗紧急透析指征

药物不能控制的高血钾(>6.5mmol/L)

药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿药物不能控制的高血压药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH<7.2)

并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)治疗

多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。治疗（九）多尿期的治疗

无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。治疗（十）恢复期的治疗1、营养失调：低于机体需要量

与病人食欲减退、限制蛋白质摄入护理诊断、依据（1）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d

必需氨基酸高碳水化合物、高脂饮食每天所需热量147kJ/kg（35kcal/kg）减少钠、钾、氯的摄入护理措施

高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香蕉、橘子避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力限制钠盐低钙血症：手足麻木、抽搐--多喝牛奶、补钙剂饮食原则

（2）对症护理：恶心、呕吐—

止吐、口腔护理不能进食—

鼻饲、静脉营养（3）监测营养状态：血浆清蛋白护理措施

2、有感染的危险：与机体抵抗力降低及侵入性操作护理诊断、依据

预防感染：①单间

②严格无菌操作

③加强生活护理

④避免公共场所

⑤血透病人，注射乙肝疫苗护理措施

3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡（1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢（2）维持与水平衡：坚持“量出为入”原则记录24h出入量告知患者出入量的记录方法、内容护理措施1、有无水肿，控制补液滴速2、体重增加情况＞0.5kg/d3、血钠4、中心静脉压6～10cmH2O＞12cmH2O（体液过多）5、胸部X片、肺充血6、有无感染征象

严密观察体液过多的表现1、监测电解质变化2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、3、心电图改变4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血5、限制钠盐6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐

监测并及时处理电解质、酸碱失衡1、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭心律失常、心包炎、

DIC、多脏器功能衰竭2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重3、有皮肤完整性受损的危险其他护理诊断、依据1、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类避免大剂量造影剂加强劳动防护2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼