急性胰腺炎研究进展课件

急性胰腺炎研究进展专门期刊PancreasePancreatology胰腺病学胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南（03-12-13)04‘AGA,EUGW,APDW病因常见病因：胆石症、酗酒、暴饮暴食、高脂血症非结石性胆囊炎？次要病因：胆道运动功能紊乱、ERCP术后、药物、壶腹周围癌、感染、代谢异常病因不明：特发性、5%—15%甲硝唑→AP丹麦3083对病例对照研究甲硝唑增加AP危险性尤以抗HP治疗；联用羟氨苄青霉素发病机制消化酶过早被活化

细胞内Ca2+分布异常→腺泡损伤→炎性因子

释放NF-kappB活化发病机制溶血卵磷脂坏死、溶血磷脂酶A2肺泡表面磷脂ARDS

降解花生四烯酸炎性物质坏死与凋亡坏死致炎性物释放炎症细胞损伤凋亡不加重炎症反应分型暴发型：发病后72h出现下列之一者肾功衰(血肌酐＞176.8μmol/L)呼衰（PaO2≤60mmHg）休克（收缩压≤80mmHg持续＞15分）PT(＜70%或＞45S）败血症全身炎症反应综合征轻型具备AP临床表现和生化改变无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分＜3APACHEⅡ评分＜8CT分级为A、B、C重型具备AP临床表现和生化改变且具备下列之一者局部并发症器官衰竭Ranson评分≥3APACHEⅡ评分>8CT分级为D、EelastaseⅠ的诊断价值

方法：ELISA诊断值：>3.5ng/ml敏感性特异性准确性入院时80969448h1009694诊断病因＋典型表现＋淀粉酶、脂肪酶↑或＋典型CT表现B超不敏感、受腹胀影响B超对局部并发症价值大发病72h后CRP＞150mg/L提高胰腺组织坏死血IL-6进行性↑，预后不良血Ca2+仍是有价值指标

Ranson

入院时

>55岁

WBC>16000mm3

LDH>350IU/L

48h内

Hematocrit↓＞10mg/dlBUN↑＞5mg/dl

血Ca2+<8mg/dlPaO2＜60mmHg

碱缺乏＞4mEg/L

液体sequestration＞6L

APACH-Ⅱ积分系统三大类十六项急性生理指标：体温、WBC等十三项年龄既往史及健康情况

Balthazar胰腺炎CT分级分级CT表现A正常B胰腺增大（局灶或弥漫性）C腺体异常、胰周轻度炎症改变D单个胰周积液，通常在胰前间隙E胰腺有2个或以上积液、胰内或胰周有气体或有腹膜炎抑制胰酶分泌抗胆碱能药不再使用5FU无明显临床价值H2受体阻滞剂PPI有一定作用生长抑素疗效较好抗胰酶治疗无重大进展疗效＜抑酶治疗对胰性脑病可能有效抑酶+抗酶提高疗效?早期肠内营养SAP早期肠内营养的理论基础二次打击学说AP→肠动力紊乱、菌群失调、肠缺血上皮凋亡→肠衰竭内毒素肠菌群移位二次打击胰腺细胞因子胰腺感染炎性介质肠内营养的实施适应症及禁忌症：无统一标准，严重肠麻痹、消化道出血，既往肠道疾病放置小肠营养管肠内营养的方法剂量由小（20ml/h）至大（100ml/h）

总热量8000-10000kJ/d其中50-60%为糖20-30%脂类15-20%蛋白质维生素、矿物质、微量原素安素、Ensure等副作用少、腹痛、腹泻开放经口摄食无统一、明显指征发病48-72h以上症状体征基本消失有饥饿感淀粉酶正常或明显下降SAP与ACS

发生率18.9%机制：毛细血管通透性增高腹腔内、腹膜后大量渗出肠麻痹胰坏死感染大出血、大量输液诊断：腹内压＞25cmH2O，出现少尿和（或）气道峰压增高，诊断可成立。间接测压：膀胱内、胃内、下腔静脉治疗：减压治疗：胃肠减压、穿刺减压、手术减压、血液超滤、促进肠蠕动感染及抗菌药物的应用预防性应用：SAP、胆源性轻型胰腺炎不必预防性应用AP感染的细菌谱革兰氏阴性菌真菌理想的药物透过血胰屏障脂溶性常用方案喹诺酮＋甲硝唑头孢类

胰腺坏死感染诊断：多发生在疾病第二期即2-3周有T↑，WBC↑，腹痛等感染征象CT示坏死区扩大，渗出增加，出现气泡征治疗：2-3联抗菌药物手术：①立即手术②抗菌治疗2-3无效手术

急性胰腺炎的内镜治疗适应症：胆源性化脓性胆管炎乳头肌功能紊乱特发性目的：保证胆汁、胰液引流通畅治疗时机：24-72h内治疗方法：ERCPEST、EPT

胆、胰支架鼻胆管引流优点：缩短住院时间（21vs33）

减少并发症（17vs36)

降低死亡率（2%vs13%）

减少复发减少抗菌药物的应用难点：技术要求高图1AP诊断流程图中上腹痛、压痛↓

血淀粉酶测定↙↘

增高正常

↓动态测定增高↓AP初步建立↙↘血液生化、B超评分系统评估、增强CT↓↓病因论断严重度评估↙↘MAPSAP图2AP临床处理流程图ERCP+EST（如老年或不宜手术）AP胆源性胆囊切除术

评估疾病严重度、病因诊断MAP支持治疗

SAP胆源性早期ERCP+EST动态增强CT